心血管系统疾病病例讨论课件

一、实训目的 n学会心血管系统常见疾病“诊病”技能 ： q高血压病、心衰、心绞痛、心肌梗死等 n打基础： q今后学习“荐药” q在工作岗位，在上级药师指导下制定合理的用 药方案 * 二、实训原理 n心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管和 静脉。 n心血管系统不断地把营养物质和氧气输送 到身体各器官组织和细胞，同时又将组织 代谢产物运到肺、肾和皮肤等器官排出体 外。 n心血管疾病种类很多，理论课教学中主要 介绍了高血压病、高脂血症、心力衰竭、 冠状动脉粥样硬化性心脏病和心律失常等 。 * 三、实训步骤及操作 （一）心血管系统常见疾病复习： （二）病历摘要及待讨论的问题（见 后） （三）学生分组讨论、发言 （四）老师对学生发言进行点评、总 结 * 病例讨论1 病历摘要： l患者男性，60岁，高血压病已10年。因昨夜12 点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍 白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫 样痰，急诊入院。 n体检：BP 210/120mmHg，心界向左下明显扩 大，心率120次/分，律齐，两肺满布湿啰音及 哮鸣音。 问题： 1.最可能的医疗诊断；2.诊断依据；3. 治疗方案 。 * * * * 分析 1.最可能的医疗诊断： （1）高血压3级；（2）急性左心衰。 2.诊断依据： （1）高血压3级： l入院体检BP 210/120mmHg；排除继发性高血 压。 （2）急性左心衰： l高血压病已10年。 l临床表现： n昨夜12点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白 ，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。 n体检：心界向左下明显扩大，心率120次/分，两肺满布 湿啰音及哮鸣音。 * 复习：不同地区血压的定义和分类 （单位：mmHg。“和/或”前为收缩压、后为舒张压 ） 类别（mmHg）美国欧洲中国（成人） 正常血压： 55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁 ，男性55岁） n靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻 度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜 动脉局灶或广泛狭窄 n并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性 视网膜病变 其他危险因素 和病史 血压 (mmHg) 1级 （收缩压 140-159 或舒张压 90-99） 2级 （收缩压 160-179 或舒张压 100-109 ） 3级 （收缩压 180或 舒张压 110） 无其他危险因素低危中危高危 1-2个危险因素中危中危极高危 3个以上危险因素 ，或糖尿病， 或靶器官损害 高危高危极高危 有并发症极高危极高危极高危 * 分析（续） 3.进一步检查：（说出“心电图”即给全分） l心绞痛时描记心电图或作24小时动态监护和分析（Holter ）。 l病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。 l化验血脂、血糖、肾功能（肾功能损害是高血压并发症）、心 肌酶谱。 l眼底（眼底视网膜动脉出血是高血压并发症）检查，超声心动图 ，必要时冠状动脉造影。 4.治疗原则： l休息，心电监护。 l药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。 l疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时介入或手术治疗。 l缓解期：一般治疗、药物治疗、介入或手术治疗。 * 简介：Holter nHolter：即“动态心电图”，俗称“背盒子”、“背包” 。 q一次心电图往往难以捕捉到有效的诊断依据，但患者又有明显自 觉症状，所以多数情况下医生建议他们进行心电的动态监测。 q动态心电图（Dynamic Electrocardiography DCG）于1949年 由美国Holter首创，故又称Holter心电图，记录仪背在身上，故 很多人形象地称其为“背盒子”、“背包”。 qDCG可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进 餐、工作、学习和睡眠时等，能够发现常规 心电图（ECG）不 易发现的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判 断疗效的重要的客观依据。 n24小时动态监护和分析（Holter）系统： qHolter是以人名命名的监护分析系统，最初是用在动态记录和分 析心电信号，现除心电Holter外，还出现了血压监护Holter、脑 电监护Holter、多道Holter和基于阻抗法的心输出量Holter等。 qHolter系统分成两部分：携带式记录盒和快速回放分析部分，后 者主体是高性能的计算机。 * n缓解期治疗： q一般治疗 q药物治疗 q冠脉介入治疗 q外科治疗 复习：心绞痛 避免各种诱因 积极治疗及预防危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱 禁绝烟酒 劳逸适度 * n缓解期治疗： q一般治疗 q药物治疗 q冠脉介入治疗 q外科治疗 复习：心绞痛 作用持久、联合用药 硝酸酯类：鲁南欣康 -受体阻滞剂：普萘洛尔Ca 离子阻滞剂：合心爽 抑制血小板聚集药物 中医中药 * n缓解期治疗： q一般治疗 q药物治疗 q冠脉介入治疗 l经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）+支架 q外科治疗 l主动脉-冠状动脉旁路移植术 （搭桥） 复习：心绞痛 * 复习：搭桥、支架、球囊 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 支架 * 复习：不同地区血压的定义和分类 （单位：mmHg。“和/或”前为收缩压、后为舒张压 ） 类别（mmHg）美国欧洲中国（成人） 理想血压： 120和80 正常血压120和80120-129或80-85120和80 正常高值（高血压前期 ） 120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89 高血压： 1级 140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-99 2级 160或100 160-179或100- 109 160-179或100- 109 3级 180或110 180或110 单纯收缩期高血 压 140和90 140和90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标 准 * * 病例讨论3 n患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部 阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后 突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。 n体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷 。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查 无特殊。 n实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70， LESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明 显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无 异常Q波。 * 复习：心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 n先兆 n症状 n体征 疼痛疼痛（与心绞痛相似） 全身症状（坏死物质吸收入血引起） 胃肠道症状（坏死物质兴奋迷走神经 引起） 心律失常、休克、心衰 24h内最多见室性心律失常多见 * 分析 n完整诊断：？ n治疗原则： 1.一般治疗 2.止痛：硝酸甘油微泵静注 3.溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐 4.补充血容量，必要时使用血管活性药物 5.极化液治疗 一、需要进一步完善的检查：？（根据诊断要点 ） 二、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措 施。 * 提示 1.疼痛 与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关 2.心输出量减少 与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关 3.组织灌注量改变 与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引 起周围血管扩张等有关 4.活动无耐力 与氧的供需失调、医疗性限制有关 （恐惧 与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关） * 一般护理 心电监护，绝对卧床休息，避免搬动。 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不 良刺激，必要时镇静。 吸氧：以4-6L/min为宜。 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食， 少量多餐，不宜过饱。 记录24小时尿量，测BP、P、R。 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻 剂。 * 给药护理 准确及时按医嘱给止痛药硝酸甘油微泵静 注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通 知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达到心肌再灌注 目的，要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量（如右旋糖苷），根据 中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物 ，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生 * 病情观察 心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律 、呼吸、血压1次，72小时后酌情而定，如有不 适要随时监测，认真做好交接班。 本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切 注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT， 室速等室颤先兆，一旦发生及时通知医师，并 做好抢救配合。 本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压 、脉搏、尿量等情况。 注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、 咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强 护理。 * 预防并发症 做好口腔护理以防肺部感染 病情缓解后做好保健指导 * * 病例讨论4 病历摘要： l患者女性，78岁，风心病二尖瓣狭窄，30多年 前曾做扩张手术，一度好转后逐渐加重。先有 气短，紫绀，泡沫痰，不能平卧。近几年上述 情况减轻，但出现浮肿，腹胀。 n查体：无紫绀，坐位即见颈静脉怒张，卧位更 加重。心向两侧扩大，心音远，心率110次/分 ，杂音不明显，肺底少量湿啰音，肝肋下5指， 剑突下8指，压痛，腹水征（+）。 问题： 1.急性？慢性？ 2.程度？ 3.部位？ 4.如何处理？ * 治疗方法 （一）收缩性心衰的治疗 1.病因治疗：去除或限制基本病因（风心病二尖瓣 狭窄）、消除诱因（P149.） 2.一般治疗：休息、限盐、限水（P149.） 3.药物治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、 正性肌力药、受体阻滞剂剂、其他（如：螺内酯酯 ） 4.非药物治疗：心脏起搏器再同步化治疗、心脏移 植 （二）舒张性心衰的治疗 * 复习：临床表现慢性左心衰（肺循环淤血） 1症状 （1）呼吸困难： q劳力性呼吸困难：左心衰最早症状 q端坐呼吸（减少右心房回心血量，减轻肺淤血、水肿、呼吸困难） q夜间阵发性呼吸困难及“心源性哮喘” q急性肺水肿：呼吸困难最严重形式 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）心输出量: 疲劳、乏力、头晕、心慌 （4）少尿、肾功能损害 2体征 （1）肺部湿性啰音。 （2）心脏体征：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外） 、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 * 复习：临床表现慢性右心衰（体循环淤血） 1症状 （1）消化道症状：胃肠道及肝脏静脉淤