张清_上海2011骨肉瘤化疗课件

骨 肉 瘤 化 疗方案的实施 (2011. 上海) 北京积水潭医院 骨肿瘤科 张 清 骨肉瘤(osteosarcoma) 恶性肿瘤 好发于青少年 好发于膝关节周围 骨肉瘤(osteosarcoma) 恶性肿瘤 好发于青少年 好发于膝关节周围 治疗的发展 单纯外科治疗：5年生存率1200 microMolarPeak (4 hr.) MTX Serum Levels 1200 microMolar MTX如何用于临床呢？ 大剂量：是多少？ 能达到目的吗？ 安全吗？ MTX化疗 患者体表面积 身体的一般状况：骨髓、肝功、肾功 方案实施： 水化：入量、尿量 碱化：ph值 给药后： 血药浓度、尿量 皮疹 发热 骨髓抑制 甲氨喋呤化疗方案 第一天：（水化碱化） 4. 5%GS 500ml 静点 5%GNS 1000ml 5%GS 500ml MTX 8g/m2 避光4-6h 15%KCL 10ml 5%GNS 500ml 5. 5%GS 1000ml 3. 5%NaHCO3 200ml 15%KCL 10ml 凯西莱 0.3 测MTX血药浓度 0,24,48,72h 5%NaHCO3 200ml 6. 5%GNS 1000ml 第一天起：（共四天） 第二天： 15%KCL 10ml 1. 小苏打 1.0 tid po. 1. 5%GS 500ml 7. 5%NaHCO3 200ml 别嘌呤醇 200mg tid po. 5%GNS 500ml 8. NS100ml欣贝5mg 2. 记24小时尿量 15%KCL 10ml 测尿PH值，尿比重 2.5%NaHCO3 100ml 第三天：（水化碱化） 3.甲酰四氢叶酸钙 （CF） 12mg imQ6H(从MTX滴完 6-8h起 共12次 3.长春新碱 2mg 1. NS100ml欣贝5mg 0.9%NS 10ml 小壶 2. 5%GS 1000ml 凯西莱0.3 化疗的发展 ADR 化学结构与柔红霉素相似，可嵌入DNA的相邻 碱基对之间，使DNA裂解，阻碍DNA和RNA合 成，对S期敏感，各期都有作用 剂量依赖性，70mg/m2 疗效更好 终生限量 450mg/m2 毒副作用：心毒性 未见多数文献报告阿霉素的替代药物 Smith MA et al. Influence of doxorubicin dose intensity on response and outcome for patients with osteogenic sarcoma and Ewings sarcoma. J Natl Cancer Inst. 1991;83:146070. 阿霉素化疗方案 5%GNS 500ml 5%GNS 1000ml 阿霉素 30mg/m2 静脉小壶 Vit C 2.0 5%GS 500ml 15%KCL 10ml 凯西莱 0.3 NS100ml 欣贝5mg Qd 瑞安吉10g ivgtt Qd（果糖二磷酸钠） 连续三天 (大于18岁可用凯西莱，否则改用 甘利欣30ml) （医保患者须肝功高方可用 凯西莱，且用量为0.2克） 化疗的发展 DDP 金属铂的络合物，与DNA链上的碱基作用，使模板不 能正常复制，抑制癌细胞分裂，是细胞周期特异性药 物 草酸铂是第三代铂类药物，无肾毒性，神经毒性为剂 量限制性毒性 可动脉灌注给药 毒副作用：肾毒性，需水化利尿，神经毒性，禁冷物 Carboplatinum肾毒性和耳毒性减小，但能否替代顺 铂尚存争论 Ferguson W, et al. Carboplatin in the treatment of newly diagnosed metastatic or unresectable osteosarcoma: a Pediatric Oncology Group study. Proc Am Soc Clin Oncol. 1996;15:A1678. 顺铂化疗方案 第一天 8. 10%GS 1000ml 5. 5%GNS 1000ml 1. 5%GS 1000ml 15%KCL 10ml 15%KCL 10ml 15%KCL 10ml 9. 5%GNS 1000ml 6 乐凡命 250ml 2. 0.9%NS 100ml 15%KCL 10ml 第三天 甲强龙 80mg 10. NS100ml欣贝5mg 1. 5%GS 500ml 3. 20%甘露醇125 ml 快滴 凯西莱 0.3 4. 5%GS 500ml 或 0.9%NS 500ml 第二天 2. 速尿 20mg 小壶 艾恒130mg/m2 顺铂 100mg/m2 1. 5%GS 1000ml 3. 5%GNS 1000ml 5. 20% 甘露醇125ml 快滴 凯西莱 0.3 15%KCL 10ml 6. 5%GS 500ml 2. 速尿 20mg 小壶 4. 乐凡命 250ml 凯西莱 0.3 3. 10%GS 1000ml 5 NS100m5mg Qd 7. 速尿 20mg 小壶 15%KCL 10ml (记24小时尿量三天， 4 NS100ml欣贝5mg 大于2800ml/天) BCD（bleomycin,cyclophosphamid,dactinomycin) 早期文献报告对转移性骨肉瘤治疗中有效 随后文献不能进一步证实单一用BCD时，有很 好疗效，在以后的方案中很少再采用BCD Pratt CB, Epelman S, Jaffe N. Bleomycin, cyclophosphamide,and dactinomycin in metastatic osteosarcoma: lack of tumor regression in previously treated patients. Cancer Treat Rep. 1987;7:4213 化疗的发展 化疗的发展 IFO 是CTX的同分异构体，作用机制同CTX，但抑 瘤活性强 氮芥类，先在肝脏线粒体酶类作用下，转化为 4-羟环磷酰胺和醛磷酰胺，再进入肿瘤细胞成 为具活性的磷酰胺氮芥，发挥细胞毒作用 特殊副作用：出血性膀胱炎（美斯纳） 异环磷酰胺化疗方案 1. 林格1000ml 4. 5%NaHCO3 250ml IFO 3 g/m2 5. NS100ml 欣贝5mg QD 2. 10%GS 1000ml 6. 美斯纳 600m 静脉小壶 凯西莱 0.3 ( 每天第0，3，6，9小时） 3. 5%GNS 1000ml 连续五天 Vit C 2.0 15%KCL 1 化疗的发展 IFO 对原发骨肉瘤和转移骨肉瘤均有良好疗效 有明确的剂量依赖性 剂量要求：12-18g/m2 疗效差 10g/m2 Harris MB, et al. Treatment of osteosarcoma with ifosfamide: comparison of response in pediatric patients with recurrent disease versus patients previously untreated. A Pediatric Oncology Group Study. Med Ped Oncol. 1995;24:8792. 化疗的发展 辅助化疗的意义 消灭远隔微小转移灶 抑制局部复发的有效性尚未证实 未达到满意的外科边界时，术后化疗的作 用有限 化疗的发展 新辅助化疗的意义 消灭全身微小转移灶 使肿瘤缩小，利于保肢 评估化疗的疗效 指导化疗方案的调整 改变肿瘤分期 影响化疗疗效的因素 正确诊断 化疗前应有完善的检查、正确的分期、 检查标准化（局部、全身） 医源性的治疗不规范 患者的个体化因素 影响化疗疗效的因素 正确诊断 错误的诊断导致肿瘤切除的外科边界不足，需 及时修正，即使给与高强度的化疗，不能改善 预后。 影响化疗疗效的因素 正确诊断 化疗前应有完善的检查、正确的分期、 检查标准化（局部、全身） 术前检查：X片、增强CT、或 ；病灶活检、正确分期 影响化疗疗效的因素 正确诊断 化疗前应有完善的检查、正确的分期、 检查标准化（局部、全身） 医源性的治疗不规范 患者的个体化因素 药物转运障碍 药物代谢过度 靶酶的改变 DNA修复 多药耐药基因过度表达 化疗对外科治疗的影响 伤口愈合延迟，异体骨愈合延迟，伤口引 流多、术后感染 北京积水潭医院骨肉瘤的治疗 北京积水潭医院骨肉瘤的治疗 北京积水潭医院骨肉瘤的治疗 骨肉瘤保肢的适应症 不因保肢治疗减低生存率 化疗有效的恶性肿瘤IIB、IIA 肿瘤不侵及重要血管神经 有足够的软组织覆盖或可重建软组织覆盖 保肢的功能优于义肢 有方法避免肢体不等长的儿童保肢 III期