乳牙牙病课件

第六章 牙髓病与根尖周病 乳牙硬组织特点 v乳牙的牙髓腔形态和牙齿外形一致，与恒牙相比有 如下特点 1、乳牙硬组织薄，钙化度低，尤其在牙颈部，牙本质 小管粗大，渗透性强。故牙髓易受外界细菌侵犯， 临床上闭锁性牙髓炎chronic closed pulpitis多见 2、乳牙硬组织薄，髓腔与牙体表面距离近，龋损易达 牙髓。 硬组织特点 3、相对牙体来说，髓腔大，髓角高，以近中颊角尤为 明显。 4、髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通过髓底副根 管和副孔侵犯根分歧furcation area ，且此时牙髓 可为活髓。即：乳牙根尖炎时可为活髓。 5、根和根管的数目。 乳牙根和根管 v乳 前 牙：单根单根管 v上乳磨牙：三根三根管 v下第一乳磨牙：二根 2根管型 3根管型* 4根管型 v下第二乳磨牙：二根 3根管型 4根管型* 牙髓组织特点 1.乳牙的牙髓细胞丰富，胶原纤维较少且细，根 尖部胶原纤维较其他部位多，亦有增龄性变化。 2.乳牙牙髓中部的血管粗细相混，边缘部血管细； 恒牙牙髓中部血管粗，边缘部血管细。 牙髓组织特点 3.乳牙牙髓的神经纤维呈未成熟状，分布比恒牙稀疏 ，边缘神经丛少，Raschkow（腊施柯）神经丛的 神经纤维也少，从神经丛进入造牙本质细胞层的神 经细胞甚少，进入前期牙本质的神经纤维更少，达 到钙化牙本质层的神经纤维尤不明显，这是乳牙感 觉不敏感的原因之一。乳牙冠中部组成神经纤维束 的神经纤维多为无髓鞘纤维，即使有髓鞘纤维，髓 鞘也不如恒牙发达。 牙髓组织特点 4.为完成乳、恒牙的顺利替换，乳牙牙根存在生理 性根吸收过程，在该过程中牙髓组织会发生改变 。 乳牙牙根吸收时牙髓的改变 1.根吸收的初期，牙髓尚维持正常结构； 2.根吸收掉1/4时：冠髓无变化，根髓尚属正常， 但吸收处纤维组织增加，造牙本质细胞排列混乱 ，细胞扁平化； 3.根吸收掉1/2时：冠髓尚属正常，根髓吸收处牙 髓细胞减少，纤维增加，造牙本质细胞变性、消 失，且髓腔内壁牙本质有吸收窝； 乳牙牙根吸收时牙髓的改变 4.根吸收掉3/4时：正常的牙髓细胞减少，造牙本 质细胞广泛萎缩消失，纤维细胞增加，毛细血管 增加，神经纤维渐渐消失，并伴有内吸收； 5.乳牙脱落时: 残存牙髓失去正常组织形态，无正 常牙髓细胞，牙髓肉芽形变，牙冠的牙本质发生 内吸收。 牙根及根尖组织的特点 1.牙槽骨骨质疏松代谢活跃，对治疗反应良好。 注 意：其下方有恒牙胚存在。 2.根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，纤维不成束，故乳 牙根尖炎易从牙周膜扩散，龈沟袋排脓引流。 3.乳牙根的稳定期。 v 乳牙萌出后1-1.5年牙根完全形成；替换前3-4年牙 根开始吸收。乳牙根完全形成到根开始吸收之间， 为乳牙根的稳定期。此时，牙髓病，根尖病的治疗 效果较好。 第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的 牙龈脓肿 颌 面 部 蜂 窝 织 炎 第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的 v去除感染和慢性炎症，消除疼痛 v预防乳牙的早失 维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力 预防间隙丧失，以利于骨骼和牙弓的发育 v防止对继承恒牙病理性地影响 发育不良(Turners) 异位萌出 早萌 第二节 乳牙牙髓病和根尖周病 的检查和诊断方法 检查要点 l疼痛 l肿胀 l叩诊和松动度检查 lX线检查 疼痛史 v疼痛方式（自发痛、激发痛 ） v持续时间 v发作频率 v严重程度 v疼痛定位 v注意： 乳牙的牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊 ，应细问病史，尽量了解患儿和家长对疼 痛变化的叙述 有疼痛史表明牙髓有炎症或已坏死，但已 病变或坏死的牙髓不一定都有症状，必须 结合临床检查，综合判断。 瘘道 叩诊 需仔细观察患儿的反应！ 松动度 注意生理性牙根吸收与病理性 牙根吸收及骨丧失的鉴别 X线检查 X线检查 X线检查 X线检查 X线检查 X线检查 X线检查 检查要点 l疼痛 l肿胀 l叩诊和松动度检查 lX线检查 第三节 乳牙牙髓病 Pulpitis的特点 v早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓 炎的 绝对诊断标准。 v一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症，甚至 牙髓坏死；无自发痛史不能说明牙髓无炎症存在。 v乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，常为 慢性炎症急性发作。 vX线片上应无病变 乳牙牙髓病的分类 v急性牙髓炎 v慢性牙髓炎 v牙髓坏死 v牙髓变性 v牙髓病的分类及诊断要点 乳牙牙髓病的治疗 v盖髓术 v牙髓切断术 v牙髓摘除术 间接盖髓术 v 适应症： 1.深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症 症状的患牙 2.症状轻微的轻度牙髓充血的患牙 治疗步骤： 直接盖髓术 适应症： v意外露髓小于1mm； v外伤露髓在4-5小时之内。 禁忌症： v湿软的腐质未去净而露髓； v外伤时间长； v有自发痛史。 盖髓剂：氢氧化钙制剂盖髓剂：氢氧化钙制剂 v优点：强碱性可中和细菌的酸性产物，亦可 抑制细菌的生长。 临床成功指标：临床成功指标： n患牙无不适主诉 no subjective symptoms n牙齿无叩痛 no tenderness to percussion n无异常动度 no excessive tooth mobility n牙龈无红肿和瘘管 no abscess or fistula n牙髓有活力pulp sensitive text X X线成功指标：线成功指标： n牙根无内外吸收 no inner or external root resorption n根分歧和根尖无病变 no deterioration of bone in periapical and bifurcation area n恒牙继续发育 developing of permanent tooth n牙本质桥形成 formation of dental bridge 牙髓切断术 v活髓断髓术 v氢氧化钙活髓切断术 vFC断髓术 v戊二醛断髓术 v失活后断髓术 v干髓术 氢氧化钙活髓切断术 v定义：氢氧化钙活髓切断术是在局麻 下将冠部牙髓组织切断和去除，在牙髓 断面上覆盖氢氧化钙制剂，保存根髓的 活性，并在创面上形成一层硬组织屏障 的治疗方法。 v适用牙齿：乳牙、恒牙 v目的：去处感染的冠髓，保留未感染的 根髓，达到治疗的目的 v适应症： v乳牙的各种早期牙髓炎，感染仅限于冠髓 v具体临床情况： va.无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红 肿 和瘘管 vb.深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓 vc.X线片无异常 v禁忌症： v 牙髓感染不仅限于冠髓Coronal Pulp ，已侵犯根髓Radicular Pulp，形成牙髓弥 漫性炎症，甚至侵犯根尖周组织。 氢氧化钙活髓切断术 v适应证： 深龋、部分冠髓牙髓炎。 前牙外伤性冠折牙髓外露 氢氧化钙活髓切断术步骤 氢氧化钙活髓切断术 氢氧化钙活髓切断术 冠髓切断术操作要点 1.无痛 v无污染 v创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片。 v盖髓剂应置于牙髓断面，厚1mm，轻压使与根髓密 切贴合。 v防微漏充填 氢氧化钙活髓切断术后组织学变化 o凝固性坏死层； o炎症浸润带； o正常牙髓。 FC断髓术 v适应症 v乳牙深龋、部分冠髓牙髓炎 v操作步骤 v与氢氧化钙活髓切断术相似 v去冠髓、棉球压迫止血后，用蘸有1:1的丁香油 、甲醛甲酚液的棉球置于断髓面上，使之与牙髓 组织接触2-3分钟，再将FC糊剂覆盖于牙髓断面 上。 主要组织学变化为： 一般术后三天内FC接触的牙髓被固定， 嗜酸性变，进而纤维化，三天后剩余牙髓逐 渐全部纤维化。 v 随着FC法的被广泛应用，人们发现了严重的根内外 吸收现象，并逐渐认识到对残留的根髓进行彻底的 消毒、固定、木乃伊化是不可能的，未完全固定的 根髓会出现肉芽组织性变，造成根内外吸；同时， 过度的FC处理会造成FC的根外渗透，刺激根尖，造 成根外吸收。通常认为这种治疗法残留的根髓处于 半失活状态，并伴有慢性炎症，预后中有瘘管和内 吸收出现。 活髓切断术组织学反应 v氢氧化钙活髓切断术 v牙髓断面处会形成钙化桥，钙化桥下根髓 保持活力 vFC断髓术 v无钙化桥产生，牙髓断面产生凝固性坏死 ，坏死层下方的牙髓组织有轻度炎症 牙髓摘除术 第四节 乳牙根尖周病 v定义：乳牙根尖周病是指根尖周围或根分叉部位的 牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组织的炎症性疾病. Periapical Periodontitis的特点 1.乳牙根尖炎有时可为活髓。 2.牙髓炎症细胞可刺激破牙本质细胞、破骨细胞活跃 ，加之钙化度低，易引起根吸收。特别是在根的不 稳定期，病理性根吸收+生理性根吸收速度快，临 床治疗困难。 3.由于乳牙牙槽骨疏松，血运丰富，骨皮质薄，根尖 周感染扩展迅速，达骨膜下，但骨膜下持续时间长 ，不易局限化，处理不及时可导致间隙感染。 Periapical Periodontitis的特点 4.乳牙慢性根尖炎出现的脓肿和瘘管与牙根形态和走 向有关，脓肿和瘘管abscess and fistula的出现是 乳牙慢性根尖炎的可靠诊断依据。 5.由于乳牙根尖有时可为活髓，故乳牙牙髓炎和根尖 炎的区别主要X线片。 6.乳牙慢性根尖炎可侵犯恒牙胚，一旦恒牙胚 succedaneous tooth bud受侵犯是乳牙拔牙的重要指 证 一、乳牙根尖周病特点 一、乳牙根尖周病特点 一、乳牙根尖周病特点 v乳牙急性根尖周炎的应急处理 v乳牙根管治疗 二、乳牙根尖周炎的治疗 乳牙急性根尖周炎的应急处理 建立髓腔引流 乳牙急性根尖周炎的应急处理 切开排脓 乳牙急性根尖周炎的应急处理 抗菌药物的全身治疗 v对于局部感染较为严重的病例，应 通过抗菌药物的全身应用，加速炎 症的消退。 v定义：乳牙根管治疗术是通过根管预备和药 物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺 激，并用可吸收的充填材料充填根管，达到 促进根尖周病愈合的方法，是治疗乳牙根尖 周病的有效方法。 乳牙根管治疗术 v目的：去除感染物质，维持牙齿于功能状态 直到正常脱落，不给恒牙列和儿童带来危害 。 v禁忌症： 1.根吸收在三分之一以上； 2.根尖周广泛的病变，或病变波及恒牙胚； 3.髓底较大的穿孔；牙源性囊肿和滤泡囊肿 的存在； 4.根管弯曲不通。 乳牙根管充填材料的要求 1.对根尖组织无刺激性，对根内残留组 织无凝固 作用； 2.有稳定的抗感染能力； 3.超充的材料易被吸收； 4.易被充入根管，必要时易被取出； 5.与根管壁应有粘接性且不收缩; 6.不溶于水； 乳牙根管充填材料的要求 7.不使牙齿变色； 8.X线显影； 9.可促进根尖组织的钙化，或硬组织的形成，封闭根 尖孔； 10.对牙龈组织无害； 11.不形成影响继承恒牙胚的硬组织团块 ZOE zinc oxide-eugenol Calcium Hydroxide agents 抗生素糊剂 Root Canal treatment操作要点： 1.术前X线片 2.摘除牙髓（局部麻醉或化学失活-金属砷，三聚甲 醛等）禁忌用三氧化二砷 3.根管预备 4.根管充填 5.牙体修复和预成冠Prefabricated stainless crown 的应用 乳牙根管治疗术 v适应证 v 牙髓坏死而应保留的乳牙。 v 根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。 治疗步骤 治疗步骤 第五节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病 年轻恒牙年轻恒牙 premature permanent toothpremature permanent tooth vv 年轻恒牙是指正在生长发育中的恒牙，其根年轻恒牙是指正在生长发育中的恒牙，其根 尖孔尚未完全形成。尖孔尚未完全形成。 年轻恒牙硬组织特点 年轻恒牙矿化度低，易脱矿，一旦发生龋齿，进展 迅速； 牙本质小管粗大，感染易侵犯牙髓，且牙本质敏感 ； 由于是新萌出的牙，继发性牙本质很少，相对而言 髓腔大，髓角高，易受外界感染 年轻恒牙硬组织特点 由于根尖孔较大，髓腔内血液丰富，发生感染时易 扩散，但其抗感染能力强，如能及时治疗，牙髓可 恢复，这为年轻恒牙尽量保存活髓提供了生理基础 ； 年轻恒牙在萌出后3-5年牙根才能发育完成，在此之 前，保存活髓、尤其是保存活的根尖牙乳头是牙根 继续发育的关键。 v治疗原则 v 尽量多地保存活髓、尤其是保存活的根尖牙乳头使 牙根继续发育完成。 年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床特点 l年轻恒牙牙髓炎症多由龋病引起，但牙齿结构 异常、牙外伤及医源性因素也可引起 l龋病多导致慢性牙髓炎 l创伤与医源性病因多导致急性牙髓炎 l年轻恒牙根尖周病多继发于牙髓炎症或坏死 l年轻恒牙牙髓、根尖周组织疏松，血运丰富， 因此炎症易扩散，但如治疗及时，炎症也易控 制和恢复 年轻恒牙牙髓病 和根尖周病的治疗原则 v治疗原则：尽力保存活髓组织，如不 能保存全部活髓，也应保存根部活髓 。如不能保存根部活髓，也应保存牙 齿。 年轻恒牙牙髓病 和根尖周病的治疗方法 l 盖髓术 l 活髓切断术 l 根尖诱导成形术 活髓切断术 v适应症： 1. 深龋、部分冠髓牙髓炎。 2. 前牙外伤性冠折牙髓外露。 v操作步骤： 同乳牙氢氧化钙活髓切断术。 治疗前 治疗2月后 治疗前 治疗2月后 治疗前 治疗2月后 根尖诱导成形术 u 定义 u 是指牙根未完全形成之前发生牙髓严 重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在控制 感染的基础上，用药物及手术保存方法 保存根尖部的牙髓或使尖周组织沉积硬 组织，促使牙根继续发育和根尖形成的 治疗方法。 根尖诱导成形术 n适应证 n牙髓炎波及根髓的年轻恒牙 n牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙 根尖诱导成形术 v治疗阶段 d第一阶段：消除感染和尖周病变， 诱导牙根继续发育 d第二阶段：根管永久充填，使根尖 孔封闭 治疗步骤 操作要点 1.1.术前X线片 2.2.良好的局部麻醉 3.3.只能用直接法摘除牙髓，不能用化学失活