异常妊娠_1课件

异常妊娠 慈溪市人民医院妇产科 周武英 第 一 节 自 然 流 产 spontaneous abortion 要求 掌握：流产的病理经过及临床表现 熟悉：流产各种类型的诊断及处理、流产的鉴别诊断、流产 合并感染的处理 了解：流产的病因 流 产(abortion) 定 义 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止 者。 *早期流产、晚期流产 *人工流产、自然流产 *生化妊娠 (自然流产的发病率占全部妊娠的31，多 数为早期流产80% 早期流产中2/3隐性流产即 生化妊娠) 8 week embryo 病 因 1. 胚胎因素：最常见50-60% 染色体数目异常及结构异常 2. 母体因素 ： 全身性疾病 生殖器官异常 内分泌异常 强烈应激与不良习惯 病 因 免疫功能异常：自身免疫功能异常（抗磷脂抗体 、抗2糖蛋白抗体、狼疮抗血凝因子阳性）、同 种免疫功能异常 3.父亲因素：精子染色体异常 4.环境因素：放射线、苯、甲醛等 病 理 病 理 1.孕8周前早期流产 胚胎死亡底蜕膜出 血与胚胎绒毛分离宫缩完全排出 2.妊娠8-12周胎盘绒毛与底蜕膜联系牢固不 易分离不易完全排出 3.妊娠12周以后 类似早产先腹痛后排出胎儿、 胎盘，血样胎块肉样胎块 纸样胎儿或石 胎 临 床 表 现 三大症状 停经 阴道出血 腹痛 早期流产 胚胎多死亡 阴道出血下腹阵痛完全 排出后出血停止 晚期流产 下腹阵痛阴道出血 多数胚胎或胎儿未死亡：原因多为子宫解剖异常 少数已死亡：原因多为非子宫解剖异常如胎儿严 重发育异常、自身免疫异常、血栓前状态、宫内 感染 流产的临床类型 1.先兆流产 v28周之前 v少量阴道出血，阵发 性下腹痛或腰背痛 v宫口未开，胎膜未破 v子宫大小与孕周相符 流产的临床类型 2.难免流产 v阴道流血量增多 v腹痛加剧或阴道流液 v宫口已开 v子宫大小与孕周相符 或略小 流产的临床类型 3.不全流产 v部分妊娠物排出宫腔 v部分妊娠物残留宫内 或嵌顿于宫口 v宫口开大 v持续性阴道流血 v子宫小于停经周数 流产的临床类型 4.完全流产 v妊娠物全部排出 v阴道流血渐止 v腹痛逐渐消失 v宫口关闭 v子宫接近正常大小 自然流产的临床过程 继续妊娠 先兆流产 不全流产 难免流产 完全流产 流产的特殊类型 稽留流产(missed abortion) 胚胎或胎儿在宫内死亡滞留宫腔内尚未及时自 然排出者。 1.早孕反应消失，有先兆流产症状或无症 状，孕中期孕妇腹部不见增大，胎动消失，或 未出现胎动。 2.妇检宫颈口未开，子宫较停经周数小， 质地不软，未闻及胎心。 流产的特殊类型 复发性流产(recurrent abortion RSA) 同一性伴侣连续3次或以上者自然流产称为复发性 ，连续2次或2次自然流产以上者重视。 早期复发性流产常见原因：胚胎染色体异常、免 疫功能异常、黄体功能不足、甲低。 晚期复发性流产常见原因：子宫解剖异常、自身 免疫异常、血栓前状态等。 流产的特殊类型 流产合并感染(missed abortion) 流产过程中，有组织残留宫腔引起宫腔感染 并发盆腔炎、腹膜炎、败血症、感染性休克 诊 断 v1.病史 v2.体格检查 v3.辅助检查： v(1)B超 v(2)正常妊娠6-8周血-HCG的动态定量测定66%/日 v(3)血孕酮测定 诊 断 4.宫颈功能不全的诊断： v病史 不明原因晚期流产、早产、未足月胎膜早破 史 v非孕期：宫颈外口明显松弛顺利通过8号扩宫条 v妊娠期：无明显腹痛宫口开2cm以上伴宫颈变短变 软，宫颈内口宽度15mm 宫颈功能不全 孕期B超动态测量早期诊断十分重要。 妊娠1520周宫颈长度20mm或内口宽度15mm，即能做出诊断。 1.不同流产类型的鉴别诊断 2.与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子 宫出血、子宫肌瘤的鉴别 鉴别诊断 不同流产类型的鉴别诊断 流产类型 病史 妇科检查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大 小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数 符 难免流产 中 多 加剧 无 扩张 相符或略 小 不全流产 少 多 减轻 有 扩张或物堵塞或闭 小于妊娠周 数 完全流产 少 无 无 无 闭 正常大或略 大 v上述流产的临床类型，即流产的发展过程 处 理 先兆流产 卧床休息，禁性生活 黄体功能不全者予黄体酮，VItE口服有类似黄体酮的 作用，HCG可刺激内源性孕激素的产生 甲低者可口服小剂量甲状腺素片 治疗过程中应监测，必要时让其流产 心理治疗 处 理 难免流产 一旦确诊，尽早使胚胎或胎儿及胎盘排出，早期流产清宫 送病检，晚期流产催产素引产 不全流产 一旦确诊，立即清宫，严重感染除外 完全流产 不需特殊处理 稽留流产 处理的难点： 胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困 难。 稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC 。 稽留流产 处理方法： 检查BRT、BT、CT、PL计数、血FP、凝血酶原时间、 凝血块收缩试验及3P试验等，做好输血准备 口服雌激素提高子宫肌对缩宫素的敏感性 12周静滴缩宫素、米非+米索 凝血功能障碍，治疗后待凝血功能好转后处理 （肝素、纤维蛋白原、新鲜血、新鲜冰冻血浆） 复发性流产 v 孕前遗传咨询。双方染色体检查。确定是否可以妊娠 。 v 排除女方子宫畸形、病变、宫颈功能不全。 v 宫颈功能不全在妊娠前修补术，或于孕1418周行宫 颈环扎术。 v 抗磷脂抗体阳性小剂量阿司匹林50-75mg/d、低分子肝 素5000IU1-2次/日 v 黄体功能不足予黄体酮治疗，甲低予甲状腺素 v 主动免疫治疗。（丈夫的淋巴细胞） 流产合并感染 治疗原则为积极控制感染，尽快清除宫内残留 阴道流血不多，控制感染后刮宫。 阴道流血量多，静滴抗生素及输血的同时，钳夹出宫 腔内残留组织，不可全面搔刮宫腔，感染控制后再彻 底刮宫。 合并感染性休克者，应积极抢救休克。 若感染严重或腹盆腔脓肿形成，行手术引流，必要时切 除子宫。 第二节 早 产 定义：早产(premature delivery) 指妊娠满28 周至不满37足周(196258日)间分娩者 早产儿：(premature infant)：出生体重为 10002499g，各器官发育尚不够成熟。 *早产占分娩总数的515。早产儿中约15 于新生儿期死亡。 早产的分类和原因 1.自发性早产：最常见 发生机制：孕酮撤退、缩宫素作用、蜕膜活化。 高危因素：早产史、妊娠间隔5年、先兆流 产、宫内感染、不良生活习惯、过劳、子宫过度膨胀及 胎盘因素等 2.未足月胎膜早破早产（PPROM） 病因及高危因素：PPROM病史、BMI50ng/ml为阳性，风险增加。意义在于 阴性预测。 临床表现 l 主要临床表现是子宫收缩，最初为不规则宫 缩，发展为规则宫缩，与足月临产相似，并 常伴有少许阴道流血或血性分泌物 l 胎膜早破较足月临产多。 l 宫颈管先逐渐消退，然后扩张。 诊 断 先兆早产：出现规则或不规则宫缩伴宫颈 管进行性缩短。 早产临产：a.出现规律宫缩(20分钟4次或 60分钟 8次)，伴宫颈进行性改变。b.宫颈 扩张1cm以上。c.宫颈展平80%。 早产应与妊娠晚期的生理性子宫收缩相区别 内口漏斗总长度25%；功能性宫颈内口长度30mm 预 防 1.定期产前检查，指导孕期卫生，积极治疗感染 、节制性生活、高危孕妇及时处理。 2.加强高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症、 并发症，减少治疗性早产。 3.明确宫颈功能不全应于妊娠1418周行宫颈内 口环扎术。 4.怀疑宫颈功能不全：黄体酮阴道栓剂、宫颈内 口环扎术子宫托。 治 疗 治疗原则： 若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周 。 治疗方法 1.卧床休息 左侧卧位 2.促胎肺成熟治疗 3.抑制宫缩 (1)-肾上腺素受体激动剂 (利托君（首选） /沙丁安醇) (2)硫酸镁1-2g/h (3)钙拮抗剂（硝苯地平 ） (4)前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛） (5)催产素受体抑制剂 阿托西班 4.控制感染 治疗方法 5.终止早产的指征 v经治疗失败无法控制 v宫内感染 v继续妊娠对母儿的危害大于胎肺成熟的对胎儿的好 处 v妊娠达34周 6.分娩期处理 慎用吗啡、哌替啶、吸O2 、侧切 异位妊娠（Ectopic pregnancy） 慈溪市人民医院妇产科 周武英 要 求 掌握：输卵管妊娠的病理、临床表现、诊断 及治疗。 熟悉：输卵管妊娠病因、鉴别诊断。 定 义 l受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫 外孕。 l妇产科常见急腹症 之一，发生率约 2，是孕产妇的 死亡原因之一。 异位妊娠的发生部位 78% 12% 5% 0.5% 2% 12% 1% 0.5% 异位妊娠发生部位： 输卵管妊娠 (95%) ：壶腹部 78 。其次峡部、 伞部、间质部。 其他：卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊 娠、宫角妊娠。剖宫产子宫瘢痕处妊娠 病因etiology 1.输卵管炎症主要原因 2.输卵管手术史10%20% 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 2.8% 5.避孕失败 6.其他 1.输卵管炎症： 输卵管黏膜炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染 输卵管周围炎流产和分娩后感染 结节性输卵管峡部炎结核杆菌感染 慢性输卵管炎 2.输卵管手术史： l 输卵管绝育史腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环 套 l 输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合 术、输卵管造口术） l 输卵管妊娠保守手术者 3.输卵管发育不良或功能异常 l 发育不良输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤 毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、有输卵管副伞 等 l 功能异常蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌 l 精神因素输卵管痉挛和蠕动异常 输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术： l 1998年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠 的发生率为2.8%。 l 卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠 5.避孕失败：宫内节育器避孕失败、紧急避孕药 避孕失败 6.其他：盆腔肿瘤压迫输卵管、输卵管子宫内膜 异位症 盆腔肿瘤压迫或牵引 输卵管子宫内膜异位症 病理pathology 1.输卵管妊娠的特点 （1）输卵管妊娠流产（tubal abortion） （2）输卵管妊娠破裂（rupture of pregnancy） （3）陈旧性宫外孕 （4）继发性腹腔妊娠 2.子宫的变化 （1）输卵管妊娠流产 l 多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠 l 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，蜕膜形成不完整，胚 泡向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离 l 如胚泡完整剥离输卵管妊娠完全流产 l 如胚泡剥离不完整输卵管妊娠不全流产 l 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔积血或血肿 ，甚至流入腹腔 （2）输卵管妊娠破裂 l 多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠 l 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆 膜，最后穿破浆膜破裂 l 因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克 l 输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，由于间质部 管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在孕 12-16周。 （3）陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆 腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床 上称为陈旧性宫外孕。 （4）继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔内或阔韧带 内，多数死亡，但偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒 毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营 养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。 2.子宫的变化 v输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体 滋养细胞产生HCG维持黄体生长， 使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子 宫内膜出现蜕膜反应。 v若胚胎受损或死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜 管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛，检查无 滋养细胞为特点。 v若胚胎死亡已久，内膜尚可见A-S反应。（对诊断异位妊娠 有一定价值） A-S反应 子宫内膜过度增生和分泌反应 可能为甾体激素过度刺激所引起 镜下特点：子宫内膜腺体 上皮细胞增生、增大， 细胞边界不清，腺细 胞排列成团突入腺腔， 细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。 临床表现manifestation 1.症状: 停经 多有68周停经史，约有2030%的患者无 停经史。 腹痛 主要症状 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血，可 伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引 起，与阴道流血量不成正比。 腹部包块血肿较久，与周围组织或器官粘连形成 ，包快较大或位置较高者，腹部可扪及 2.体征: v 一般状况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，可出现休 克表现：面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。体温一 般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可略升高，但 不超过38C v 腹部检查：下腹压痛、反跳痛，移动性浊音（出血量 500ml)，腹部包块 v 盆腔检查：阴道可见少许血液，后穹隆饱满、触痛宫颈 举痛或摇摆痛，主要体征之一，子宫稍大变软子宫有漂 浮感，子宫一侧或后方触及包块 双合诊 l 输卵管妊娠破裂或流产后诊断不困难 l 输卵管妊娠为破裂或流产后诊断困难需 采用辅助 检查明确 诊断diagnosis 诊断diagnosis HCG检查 测定尿HCG或血-HCG是早期诊断异位妊娠的重要方法。 异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，翻倍间隔 时间长。 孕酮测定 10-25ng/ml 诊断diagnosis B型超声诊断 经阴道超声检查较腹部超声检查准确性高。 声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区。其内探 及胚芽及原始心管搏动，可确诊。 宫腔内假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）误诊 为宫内妊娠。 腹腔镜检查 诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗 作用。同时适用于原因不明的急腹症鉴别。若腹腔 大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。 阴道后穹隆穿刺 是一种简单而可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病 人。 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，说明有血腹症存在。 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可 凝结。 若穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。 诊断性刮宫 阴道后穹隆穿刺 鉴别诊断Differentialdiagnosis 输输卵管 妊娠 流产产急性输输 卵管炎 急性阑阑尾炎黄体破 裂 卵巢囊肿肿 蒂扭转转 停经经多有有无无多无无 腹痛突然撕裂样样 剧剧痛，自下腹 一侧侧开始向全 腹扩扩散 下腹中央 阵发阵发 性坠坠 痛 两下腹 持续续性 疼痛 持续续性疼痛， 从上腹开始， 经脐经脐 周转转移至 右下腹痛 下腹一 侧侧突发发 性疼痛 下腹一侧侧 突发发性疼 痛 阴道 流血 量少,色暗可 有蜕蜕膜管型 由少到多 有血块块或 绒绒毛 无无无或有 如经经量 无 休克程度与外出血 不成正比 程度与外 出血成正 比 无无无或较较 轻轻 无 体温正常或低热热正常升高升高正常稍高 输输卵管 妊娠 流产产急性输输 卵管炎 急性 阑阑尾炎 黄体 破裂 卵巢囊肿肿 蒂扭转转 盆腔检查检查 宫颈举宫颈举 痛, 直肠肠子宫宫 陷凹有肿肿 块块 宫宫口稍 开,子宫宫 增大变变 软软 举宫颈举宫颈 时时两侧侧 下腹疼 痛 无肿块肿块 触 及，直肠肠 指检检右侧侧 高位压压疼 无肿块肿块 触及,一 侧侧附件 压压疼 宫颈举宫颈举 痛, 触及肿块肿块 白细细胞记记数/ 血红红蛋白/ 后穹隆穿刺不凝血阴性渗出液 或脓脓液 阴性血液阴性 -HCG检测检测+ B型超声一侧侧附件 低回声， 可见见孕囊 宫宫内见见 孕囊 两侧侧附 件低回 声区 子宫宫附件 无异常 一侧侧附 件低回 声区 一侧侧附件 低回声区, 边缘边缘 清晰 ，有条索 蒂 治疗treatment 1.药物疗法 化学药物治疗 中药治疗 2.手术疗法 保守手术保留患侧输卵管 根治手术切除患侧输卵管 腹腔镜手术 治疗treatment 化学药物治疗 主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻 患者。适应症：无药物治疗禁忌症； 输卵管妊娠未发生破裂； 输卵管妊娠包块直径4cm； 血-HCG 2000U/L； 无明显内出血。 禁忌症：1.生命体征不稳定异位妊娠破裂妊娠囊直径4cm 或3.5cm伴胎心搏动 药物常用甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛 ，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 用法： MTX 0.4mg/(kg.d) im qd5 50mg/m2 im 单次 监测： HCG治疗第4、7天测血-HCG 若下降15%，重复剂量疗 程。然后每周复查- HCG，直至降至5U/L. B超 中药治疗 活血化瘀，消症 手术疗法指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 药物治疗禁忌症或无效者 （1）保守手术 适应有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或有明显 病变者。 手术方式： 妊娠物挤出术（伞部） 输卵管切开取胚术（壶腹部） 输卵管节段切除-断端吻合术（峡部） v持续性异位妊娠： 指输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续 生长，再次发生出血，引起腹痛等。 参考标准：术后血-HCG升高、术后1日血-HCG下降 50%，或术后12天血-HCG未下降到术前值的10% 处理：及时予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术 。 根治手术 （1）适应症 无生育要求的女性； 输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。 （2）处理措施 积极纠正抗休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管， 用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输 液，然后手术切除患侧输卵管。 对输卵管间质部妊