医药卫生腹腔间隔综合征的诊治进展徐仲课件

徐 仲 腹腔间隔综合征的腹腔间隔综合征的 诊治进展诊治进展 1 1 dr_dr_ 什么是腹腔间隔综合征(ACS)？ abdominal compartment syndrome 各种原因引起腹内高压（intra-abdominal hypertension， IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和 颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内 高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。 2 2 dr_dr_ 何谓IAP、IAH？ IAP 即腹内压 ： 57mmHg IAH即腹内高压 ：IAP12mmHg 3 3 dr_dr_ 关于知晓率 经膀胱测量IAP方法最为常用 92.3% 直接在腹膜腔内测量IAP 4.2% 经胃测量IAP 2.8% 4 4 dr_dr_ 测压时注入液体量？ 52.8%注入50ml 21.9%注入100ml 4.3%超过200ml 但令人安心和称道的是16.9%推荐小于 25ml 5 5 dr_dr_ 相关定义 IAP是隐含在腹膜腔内的稳态压 APP=MAP-IAP （APP：腹腔灌注压） IAP要用mmHg表示，测量方法：平卧，保 持腹肌松弛，呼气末，腋中线，换能器数 值归零 间歇测量IAP是向膀胱滴注最大量不超过 25ml生理盐水而获得 6 6 dr_dr_ 相关定义 成年危重症患者正常IAP约57mmHg（病态肥胖、妊娠可 有慢性IAP升高至1015mmHg而不伴有明显病理生理性 改变） IAH是指：持续或反复的IAP病理性升高 12mmHg IAH的分级： 一级:1215mmHg 二级:1620mmHg 三级:2125mmHg 四级:25mmHg 7 7 dr_dr_ 相关定义 腹腔间隔综合症（ACS）:是指IAP持续 20mmHg,且伴有新发的器官功能障碍,伴或不伴 腹腔灌注压（APP）60mmHg 原发性ACS：以前称外科ACS、术后ACS、腹部 ACS，缘自腹部创伤、腹部动脉瘤破裂、血腹、 急性胰腺炎、继发性腹膜炎、肝移植 继发性ACS：以前称内科ACS、腹外ACS，缘自 腹外原因。如：脓毒症、毛细血管渗漏、严重烧 伤、需要大量液体复苏的疾病。 8 8 dr_dr_ 腹内压的测量 临床判断和物理体检难以准确评估IAP 经膀胱测量技术因简单和价廉在全球广泛 开展 近期，通过胃、腹膜腔持续测量IAP的方法 也被证实有效 9 9 dr_dr_ 1010dr_dr_ 1111dr_dr_ 腹腔灌注压（APP） APP=MAP-IAP APP可作为评价IAH和ACS患者存活的独立 参数 目标APP至少达到60mmHg，被证实可改 善IAH和ACS患者预后 1212dr_dr_ 病理生理学影响 1313dr_dr_ 对神经功能的影响 IAP可增高颅内压，降低脑灌流压。它可以 是脑外伤颅内压增高的颅外原因，也可以 是不伴有明显颅脑损伤的腹部创伤颅内压 增高的原因。 1414dr_dr_ 对心血管功能的影响 患有IAH或ACS的病人常出现心功能不全。这是 由于下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少 ，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一 步减少所致。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末 期心室容积下降。所有这些均可导致心搏出量减 少及代偿性心率增加。注意，通常反映心脏充盈 压的指标如肺动脉楔压、中心静脉压会给人以误 导。一般情况下，当它们升高，心输出量下降， 意味着液体过多，应予快速利尿；IAH情况下则 完全相反，应该积极实施液体复苏（补液量不宜 过大），此时快速利尿只会加快病人死亡 。 1515dr_dr_ 对呼吸功能的影响 腹内压急性升高时， 通过降低胸壁、肺的 顺应性而降低整个呼吸系统的顺应性，最 终会引发呼吸衰竭。 1616dr_dr_ 对肾功能的影响 少尿常常是即将发生ACS的第一个标志。 当腹内压处于1520mmHg范围时，可以 出现少尿，而腹内压增加至30mmHg或更 高时则导致无尿，且扩容及多巴胺和髓袢 利尿剂治疗效果不佳。减压或腹内压下降 能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿 作用。 1717dr_dr_ 对肝功能的影响 腹腔内压急性升高，可以减少肝动脉血流 和门静脉血流。表现为乳酸清除率下降、 葡萄糖代谢障碍和线立体功能障碍。 1818dr_dr_ 对肠道的影响 肠道对腹内压升高极为敏感，一般在出现 典型的肾、肺及心血管症状之前即有损害 的迹象。而且，腹内压升高除了减少动脉 血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静 脉，从而造成静脉高压及肠道水肿。内脏 水肿又进一步升高腹内压，因而导致恶性 循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血 ，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位 。 1919dr_dr_ 2020dr_dr_ 临 床 表 现 2121dr_dr_ 临床表现 严重肠麻痹，B超提示肠腔内、外大量液体 潴留 多有严重的休克，需要大量液体复苏 多数病人很快发生少尿/急性肾功能障碍、 低氧血症 部分病人出现精神异常甚至昏迷 2222dr_dr_ IAH/ACS的易感 危险因素 2323dr_dr_ 降低腹壁顺应性的因素 机械通气 使用PEEP或有内源性PEEP存在 胸膜炎、肺炎 体重指数过高 气腹 腹部手术、紧张关腹 俯卧体位 腹壁出血 大型疝、腹裂畸形、脐突出矫正手术 烧伤所致腹壁焦痂 2424dr_dr_ 增加腹内容物的因素 胃轻瘫、胃扩张、肠梗阻、结肠假梗阻 腹部肿瘤 腹膜后或腹壁血肿 2525dr_dr_ 腹部液体、气体、血液 聚集的相关因素 伴有腹水的肝功能障碍 腹部感染（胰腺炎、腹膜炎、腹腔脓肿） 腹腔积血 气腹 2626dr_dr_ 毛细血管渗漏和液体复苏的 相关因素 酸中毒（pH7.2） 低温（体温33） 多次输血（24小时输红细胞10u） 凝血病（血小板50000/mm3 ，aPTT正常倍 ，PT50%） 脓毒症 菌血症 大量液体复苏（24小时输注5升胶体或晶体） 严重烧伤 2727dr_dr_ 诊断要点 腹痛、腹胀极度严重，发病初期腹膜刺激 征明显； 腹腔内压力迅速升高，至少20mmHg（ 一般发病后72h内），腹腔前后径左右径 比例0.8； 生命体征难以稳定； 早期极易出现多器官功能障碍或衰竭； 病死率较高。 2828dr_dr_ CT的诊断征象 下腔静脉压迫、狭窄； 圆腹征阳性（腹部前后径横径比例增高 ） 肾脏压迫或移位 肠壁增厚（水肿） 肠腔内外有液体积聚 2929dr_dr_ 内科保守治疗 3030dr_dr_ 改善腹壁顺应性 镇静 缓解疼痛 神经肌肉阻滞剂 适当体位（半卧位） 液体负平衡 手术切口皮肤界面减压 减少体重 3131dr_dr_ 减排腔内容物 插胃管负压吸引 胃动力药：西沙比利 灌肠 结肠动力药：新斯的明 肠镜减压 3232dr_dr_ 减排肠间及腹腔积液 抽放腹水 经CT或超声定位抽吸脓肿或血肿 3333dr_dr_ 矫正毛细血管渗漏及液体过多 矫正毛细血管渗漏（抗生素等） 胶体替代晶体 多巴酚丁胺（注：不是多巴胺！） 白蛋白联用速尿 血液透析、超滤 3434dr_dr_ 特殊治疗措施 持续腹腔负压 目标腹腔灌注压 3535dr_dr_ 中药特色 复方大承气汤灌肠：(大黄，芒硝，枳实，厚朴， 桃仁，赤芍， 炒莱菔子），浓煎成400 mL分装为 200 mL 2袋，放置至室温后灌肠，每日2次灌肠 。研究证明，大承气汤可增加胃肠平滑肌兴奋性 ，并使胃肠蠕动规律化；具有通里攻下、通腑荡 积、行气散结、六腑通畅的效果。同时可改善微 循环，并对脏器细胞有保护作用。值得注意的是 ，24 h内大承气汤灌肠患者的腹腔内压明显低于 超过72 h应用复方大承气汤灌肠患者。 3636dr_dr_ 外科手术治疗 3737dr_dr_ 3838dr_dr_ 3939dr_dr_ 关腹问题 ACS时直接压迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流 量减少，局部缺血、水肿、腹壁弹性降低，加剧 IAH的发展。另外，腹壁肌肉和筋膜缺血又与伤 口感染、伤口裂开、疝、坏疽性筋膜炎等并发症 直接相关。因而不应在高度张力的条件下行一期 关腹术以避免切口愈合不良。更为重要的是避免 继发性ACS的发生。实际上严重的病人经腹腔减 压术后，由于腹膜后血肿、内脏水肿、严重腹腔 感染或者腹腔内纱布填塞止血，腹腔几乎无法关 闭或完全关闭。 4040dr_dr_ 几种临时关腹方法 毛巾夹或微湿纱布 “波哥大”袋：消毒升袋上裁取 可移动的修复材料：拉链，惠特曼补片 改良三明治真空包技术 4141dr_dr_ 谢谢您的倾听！ 4242dr_dr_ 手术