2012脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读课件

2012脓毒症和脓毒症休克治疗 指 南 解 读 目 录 n（一）现状 n（二）定义及概述 n（三）新版指南主要内容 （一）现状 n发病率高： 每年全球大约有2000万-3000万例脓毒症发 生； 在过去的10年间，脓毒症的发病以8%-10% 的年增长率显著增加。 n死亡率高： 至少1/4的患者最终不治而死亡； 在全球，每隔几秒就有1人死于脓毒症； n高发人群： 常发生于老年人；是导致孕产妇死亡的第 二位因素；在发展中国家，脓毒症每年导致超 过600万新生儿和小儿死亡。 n公众和医务人员对其知晓程度和了解情况 普遍欠缺。 20022004年2008年2012年 欧洲危重医学学 会第15届年会上 ，发表了巴塞罗 那宣言，倡导启 动一项全球性计 划，即SSC运动 （surviving sepsis campaign） 颁布第一版 严重脓毒 症和脓毒症 休克处理指 南 修订和更 改，已经 在全球范 围内推广 和贯彻， 降低了病 死率 总结发表 了指南更 新版 （二）定义及概述 n全身炎症反应综合征（SIRS）： 符合2个或2个以上下面条件 1、T38或T90次/分； 3、RR20次/分或PaCO212109/L或WBC10%的未 成熟中性白细胞。 n脓毒症（Sepsis） 对感染的全身性反应 感染+SIRS（2项） n严重脓毒症（Severe sepsis） 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸酸中毒、少尿 急性意识状态改变 n脓毒症休克（ Sepsis shock） 脓毒症诱导的低血压 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常 需要血管活性药物维持 宿主针对感染的全身不良反应。 感染导致了急性器官功能障碍 液体复苏不能逆转的低血压 SIRS 真 菌 烧 伤 寄生虫 感 染 脓 毒 症 严重 脓毒症 病 毒 细 菌 创 伤 严 重 S I R S 脓毒症 休克 脓毒症 严重脓毒症 脓毒症休克 宿主对感染的 全身不良反应 感染导致急性 器官功能障碍 液体复苏不能 逆转的低血压 三个阶段 脓毒症是一种进展性疾病 （三）新版指南主要内容 n初始复苏 n感染诊断 n抗菌药物治疗 n感染源控制 n感染的预防 n液体治疗 n缩血管药治疗 n正性肌力药治疗 n皮质醇激素治疗 n血液制品应用 n免疫球蛋白 n镇静、镇痛和肌松剂 应用 nARDS的机械通气 n碳酸氢钠应用 n血糖控制 n肾脏替代治疗 n深静脉血栓的预防 n营养 推荐指南采取GRADE系统 n证据的质量 A：RCT B：降级的RCT、加级的观察 性研究 C：完成良好的观察性研究 D：病例总结或专家意见 n推荐的力度 -1级：肯定 -2级：不甚肯定 RCT 降级的RCT 加级的观察性研究 完成良好的观察性研究 病例总结或专家意见 （1）推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和 量化的复苏，最初6小时复苏的目标为： 中心静脉压8-12mmHg； 平均动脉压=65mmHg； 尿量=0.5ml（kg*h）； 中心静脉血样饱和度70%或混合静脉血样饱和度 65%（1C）。 混合静脉血氧饱和度：从肺动脉或者右心房取血测 得的血样饱和度。 组织低灌注：经初始液体复苏持续存在低血压或血 乳酸=4mmol/L。 （2）乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常（ 2C）。 1、初始复苏 2、感染的诊断 n（1）若不显著延迟（45分钟）抗生素应用的启动， 给药前应适当留取培养标本（1C）。 n（2）可采用1，3-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚 糖（GM试验）检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭 性念珠菌病的鉴别诊断（2C）。 n（3）及时进行影像学检查，以明确感染源（UG）。 G试验、GM试验鉴定范围对比 种属G试验GM试验 念珠菌属 镰刀菌属 隐球菌属 曲霉菌属 青霉/拟青霉 接合菌纲 3、抗菌药物治疗 n（1）对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重脓 毒症患者（1C），应于识别后1小时内静脉给予有效的 抗菌药物。 n（2）初始经验性抗感染治疗应包括1个或更多个对所 有可能的病原菌具有活性、能穿透到假定感染组织形 成足够浓度的药物（1B），并且每日评估抗菌药物组 合的降阶梯可能（1B）。 n（3）对于初始似有感染而后无感染证据的患者，可利 用降钙素原或类似生物标志物的降低，来辅助决定是 否停用经验性应用的抗生素（2B）。 3、抗菌药物治疗 n（4）对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性 多重耐药病原菌感染的患者，应经验性应用联合抗感 染治疗（2B）。经验性联合治疗不应超过3-5天。一旦 了解细菌对药物的敏感性，应降阶梯到最恰当的单药 治疗（2B）。 n（5）抗菌药物治疗疗程为7-10天。对于部分临床反应 慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些 真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏 ）的患者，采取用更长的疗程可能是恰当的（2C）。 4、感染源的控制 n（1）应在作出诊断后的12小时内进行控制感 染源的干预（1C）。 n（2）须在进行感染源控制时采用生理侵害最 轻的有效干预手段（UG）。 n（3）在血管内导管可能为感染原因时，应去 除导管（UG）。 5、感染的预防 n建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污 方法预防呼吸机相关性肺炎（2B）。 是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠 道的条件致病性需氧微生物，避免其移行 和易位，切断医院内感染的病原菌来源， 从而预防VAP的发病。 6、液体治疗 n（1）进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选 择晶体液（1B）。 n（2）反对严重脓毒症和感染性休克的患者使用羟乙基 淀粉进行液体复苏（1B）。 n（3）当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重 脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏（2C）。 7、缩血管药治疗 n（1）启动缩血管药治疗，已达到平均动脉压65mmHg 的目标（1C）。 n（2）推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管药物（1B）。 n（3）建议在需要更多药物才能维持足够血压时加用肾 上腺素或以其代替去甲肾上腺素（2B）。 n（4）可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素 0.03U/min，以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的 用量（UG）。 n（5）仅建议在高度选择的病例中以多巴胺作为去甲肾 上腺素的替代缩血管药物（2C）。不推荐将低剂量多 巴胺用作肾功能保护目的（1A）。 8、正性肌力药治疗 n（1）推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或 与缩血管药同时使用：心脏充盈压升高和心 输出量低下，尽管获得了足够的血容量和足 够的血压水平，组织低灌注征象依然存在（1C ）。 n（2）不推荐采用使心脏指数增加到超常水平 的策略（1B）。 9、皮质醇激素治疗 n（1）若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使 血流动力学恢复，则不建议静脉应用氢化可的松治疗 成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可 单独静脉使用氢化可的松200mg/d（2C）。 n（2）应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重 复注射（2D）。 n（3）在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的 剂量（2D）。 10、血液制品应用 n一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例 如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺 血性心脏病）情况，推荐仅在血红蛋白浓度 =7.15 的患者，不建议为改善血流动力学或减少缩血 管药物的用量而应用碳酸氢钠（2B）。 15、血糖控制 n（1）推荐进行流程化的血糖管理，当连续2次 血糖水平180mg/dl时启动胰岛素治疗，上限 目标为血糖=180mg/dl而非=110mg/dl（ 1A）。 n（2）每1-2小时检测1次血糖，直至血糖值和 胰岛素输注速率保持稳定，之后每4小时检测1 次血糖（1C）。 16、肾脏替代治疗 n（1）在严重脓毒症和急性肾功能衰竭患者中 ，应用肾脏替代治疗或间断血液透析治疗效果 相当（2B）。 n（2）对于血流动力学不稳定的脓毒症患者， 采用连续肾脏替代治疗容易进行液体平衡管理 （2D）。 17、深静脉血栓的预防 n（1）推荐对患者每日进行深静脉血栓的药物预防（每 日皮下应用低分子肝素）（1B）。 n（2）只要可能，应联合采用药物治疗和使用间断充气 设备（2C）。 n（3）对于有肝素使用禁忌患者，不进行药物治疗（1B ），而进行机械性预防治疗，例如，使用梯度加压袜 或间断加压装置（2C），除非是有使用禁忌。在风险 减轻时应改用药物预防（2C）。 18、应激性溃疡的预防 n（1）对于具有出血危险因素的患者，应用H2受体拮抗 剂或质子泵抑制剂进行应激性溃疡的预防（1B）。 n（2）在进行应激性溃疡预防时，与使用H2受体拮抗剂 相比，更建议使用质子泵抑制剂（2C）。 n（3）无出血危险因素的患者无须进行预防（2B）。 19、营养 n（1）在诊断严重脓毒症和感染性休克48小时内，对能 耐受的患者在必要时进行口或肠内喂饲，而非完全禁 食，或仅静脉输注葡萄糖（2C