急性静脉栓塞的诊断预防治疗课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 急性静脉栓塞的诊断、预防、治疗 一、对肺栓塞的认识现状 进入21世纪以来,认为我国肺栓塞很少见的错 误看法已在逐渐减少，在大城市、大医院已被日 渐重视 ，在宣传教育上已日益广泛及深入。 肺栓塞是常见病，不是少 见病，其发病率在心血管疾病 中仅次于冠心病和高血压。 在美国，每年因静脉血栓（肺 栓塞和深静脉血栓 ）住院人数 65 万，每年死亡5万，其死亡率占全死 亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心 肌梗死。 l 第二军医大学长海医院1986 年12月至2000年12月尸检430例 ，术后因肺动脉栓塞猝死7例（ 1.63 % ）。 l 肺栓塞的特点是三高：高发 病率，高误诊、漏诊率，高死亡率 。如果可以及时、正确诊断肺栓塞 ，死亡率可降至2%-8%。 肺栓塞的误诊率 1992年Moser报道肺栓塞的误诊 率高达70%，美国为73%，北京阜外医 院为79%，中日友好医院为83%。 肺栓塞的误诊率 安贞医院心肺血管医疗抢救中心2000 年-2003年76例肺栓塞病例分析，肺栓塞误 诊为细菌性肺炎者5例，心脏病7例，脑供 血不足或神经系统疾患3例。疑似为肺栓塞 的肺或纵隔肿瘤4例，细菌性肺炎2例，支 气管扩张症1例。 急性肺栓塞的血栓性因素 l血管壁改变静脉壁异常 l血液性质的改变凝血功能亢进 l血流的变化血流滞缓 循 环 图 肺栓塞的血栓来源 肺栓塞引起的血流动力学改变 低氧血症的发生机制 肺栓塞的病理生理学 肺栓塞肺动脉堵塞肺动脉收缩肺动脉高压 神经体液因素支气管收缩通气/血流失衡 低氧血症 休 克 心搏量降低 急性肺心病 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE） 包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）和深静脉血栓形 成（deep venous thrombosis,DVT ）两种 表现形式，几乎所有的PTE来源于肢体的 DVT，其中大部分在临床无症状，而且一 旦出现临床症状，则经常表现为致死性的 PTE。 肺栓塞发生的危险因素 l心脏病 l恶性肿瘤 l肥胖 l糖尿病 l高龄 l下肢静脉曲张 l下肢制动 l手术及外伤 l妊娠、分娩、避孕药 肺栓塞的临床表现 l呼吸困难 l气短伴胸痛或胸闷 l咯血 l突发晕厥 l低氧血症 l猝死 肺栓塞的六个临床综合征 综合征 表 现 右心功能不全 治 疗 巨块型 气喘，晕厥和发绀伴持续性体循环 存在 肝素加溶拴 动脉压低，典型表现5 0%的肺血 机械性介入 管堵塞 中到大块型 体循环动脉压正常，典型表现肺扫 存在 同上 描30%灌注缺损 小到中块型 动脉压正常 无 肝素 肺梗死 胸痛、咯血、胸膜摩擦音或肺实变 少见 肝素和非甾体 征象，典型表现为外周小血栓 类抗炎药 逆行性肺栓塞 突发体循环事件如卒中 少见 多变 非血栓性 最常见空气、脂肪、创伤的骨折碎片 少见 支持 肺栓塞 、羊水 体 检 右心功能不全的体征：颈静脉充盈 或怒张，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣 第二音，三尖瓣收缩期杂音，肝肿大， 压痛，下肢凹陷性水肿等。血压收缩压 低于90mmHg或较基础值下降等于或大 于40mmHg并持续15min以上，除外心律 失常、低血容量或感染中毒性休克所致 血压下降，即考虑为大面积肺栓塞，需 立即进行溶栓治疗。 辅助检查 l心电图 l超声心动图 l胸片 lD-二聚体 l核素肺(通气灌注)V/Q显象 l螺旋CT肺动脉造影 l 血气分析是麻醉医生最好的监 测工具，理论上也是诊断肺栓塞有力 的佐证。( 但我们在实际工作中往往 来不及取样，两例病人都是在气管插 管加压给氧后才查的血气，所以血气 值对于判断术中肺栓塞并不典型。) D-二聚体（D-dimer） 人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血 栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片 段， D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段 ，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和 增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为 我们提示血栓溶解的进程，早期检测D-二聚体是 栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性 为92%，特异性为87%。（正常值0.3g/ml ） 肺动脉高压 引起临床肺动脉压升高,需要解剖学 25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾 病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压 以40mmHg为界线，超出该界线以上的 后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全 ，急性右心衰竭，心搏出量下降。 溶栓前后超声心动图的变 化 治 疗 药物治疗 肝素（普通、低分子） 尿激酶、链激酶 重组组织型纤溶酶原激活物 （ rt-PA） 治 疗 肝素 20005000 IU或80 IU / kg 静 脉点滴，以18 IU / kg.h持续滴注。皮下注 射复合量30005000 IU，维持量250 IU / kg.12h。根据 APTT 调整剂量，尽快使 APTT 达到并维持于正常值的 1.52.5 倍， 注意监测 APTT 及血小板计数。 中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案） 治 疗 低分子肝素 根据体质量给药（anti- a IU / kg 或 mg / kg,不同低分子肝素的剂量不同）， 12次 / 日，皮下注射。目前常用的低分子肝素 有dalteparin鈉（ 200anti- a IU / kg ）， Enoxaparin鈉（1mg / kg），nadroparin钙（86 anti- a IU / kg ），Tinzaparin鈉（175 anti- a IU / kg ）。低分子肝素引起的出血和血小板减少 症的发生概率低，无需常规检测 APTT。当疗程 长于7天时，需开始每 23 天查血小板计数。 中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案） 治 疗 建议肝素或低分子肝素至少应用5天， 直到临床情况平稳。对于大面积肺栓塞或 髂股静脉血栓，肝素用至10天或更长。 中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案） 治 疗 华法令 在肝素开始应用的第13天加口服华法令 ，初始剂量 3.05.0mg / 天，与肝素至少重叠45天，当连续2天测定的国际化 比率（INR）达到2.5（2.03.0）时，或凝血酶时间（PT）延长至 1.5 2.5 倍时，即可停止使用肝素或低分子肝素，单独口服华法令 。根据 INR 或 PT 调整华法令的剂量，一般至少为3个月。对复发性 肺栓塞合并心肺疾病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗磷脂 抗体综合征、抗凝血酶缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间更为延 长至12个月，甚至终生抗凝。华法令 的主要并发症是出血，可用 维生素k拮抗。 中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案） 治 疗 溶栓 时间在14天以内，诊断明确。 美国FDA的溶栓治疗方案 链激酶：负荷量250000 IU 30 min 静注，随 后10万 IU/ 小时，共24小时1977年批准；尿激 酶：负荷量4400 IU / kg10 min 静注，随后4400 IU / kg /小时，共1224小时1978年批准；重 组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：100mg外周 静脉持续滴注2小时1990年批准，三者溶栓 效果相仿。 目前尚未确定适用于国人的 溶栓药物剂量，临床上可根据条 件选用。溶栓治疗结束后，应注 意监测 PT 或 APTT。并发症主要 为出血，严重的颅内出血发生率 约 1% 。 介入治疗 导管溶栓 导管吸栓 导管碎栓 治 疗 l去栓 l安装腔静脉滤器 预 防 l机械措施：分级压迫长筒袜，间歇性充 气压迫，下腔静脉阻断 l药物：低分子肝素，阿司匹林等 l二、手术中发 生急性肺栓塞 病 例 1 男性，54岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复 位内固定术。切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉 胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快 输液，给麻黄素，效果不佳，紧急气管插管后控制呼吸， 血压仍继续下降，心跳几近停止。紧急行心肺复苏同时加 强脑保护。考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后 行溶栓治疗，预后良好。 D-二聚体= 2 g / ml 超声心动图示右心明显扩大，肺 动脉压力50mmHg。 病 例 2 女性，53岁，因宫颈息肉在硬膜外麻醉下截石位行宫 腔镜检查电切术。手术进行一小时余，患者突然主诉恶心 ，即刻出现紫绀，随之意识消失，SpO2迅速下降，随之出 现心律失常，面罩加压给氧无效，紧急气管插管后肺内压 力极高，此时坚持加压给氧并使用所有心肺复苏措施，同 时考虑有肺栓塞可能即请有关科室协助检查。确诊后行溶 栓治疗，预后良好。 急性肺栓塞发作时的心电图 lD-二聚体 = 13.9 g/ml lUCG显示右室扩大，肺动脉 压91mmHg 溶栓后的心电图 两个病例的共同特点是 l中年， l偏胖， l平日身体较好（ASA I-II级） l椎管内麻醉 l起病突然 l都有比较典型的心电图、心动超声、胸 片、D-二聚体的改变 l溶栓治疗立竿见影 两个病例可能的诱发因素 l骨折后卧床，本身可能存 在血栓，上驱血带之后血 栓脱落至右心 l手术电烧过程中产生的血 凝块或坏死组织在高压冲 洗下进入血窦，经由子宫 静脉进入右心 鉴 别 诊 断 除去麻醉因素，术中可以引起猝死的： l急性心梗 心绞痛病史，心梗的心电图表现，心肌 酶升高，心律失常发生率较高。 l电解质紊乱 术前有消化道疾患，长期进食受限或禁 食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中 毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。 治 疗 心肺脑复苏 气道 血压 心率、心律 肺、肾、脑的保护 溶栓以后的出血问题 l我院1例溶栓后消化道出血死亡 l文献报道10日之内外科手术为溶栓相 对禁忌 l我科发生的2例均在手术后即刻溶栓 几 点 体 会 l麻醉中仔细观察病人的每一点变化 这是麻醉医生的责任所在。有 些事不是不会或不能处理，而是没有 发现，痛失抢救时机，这都是有血的 教训的。 l有强烈的“栓塞”意识 在不断的强化教育中，大家逐 步培养起这种“栓塞”意识，因为在 术中发生急性肺栓塞，根本没有时 间去分析，有时是“下意识”的行为 。 l有果断的