呼吸衰竭的护理jppt课件

Click to edit Master title style Click to edit Master text styles 呼吸衰竭的鉴别与护理 目的和要求 了解呼吸衰竭的病因、发病机制和病理生理变化； 熟悉其临床表现、诊疗要点； 掌握呼吸衰竭的血气分析改变、主要护理诊断及其护理措施。 一、概述 1、定义：各种原因引起肺通气和（或）换气严 重障碍，以致在静息状态下亦不能维 持足够的气体交换，导致缺氧伴（或 不伴）二氧化碳潴留，引起一系列生 理功能和代谢紊乱的临床综合征。 一、概述 客观条件： 海平面正常大气压、静息状态、 呼吸空气、排除心内解剖分 流和心排血量降低 PaO250mmHg 二、病因与发病机制 （一）病因 呼吸中枢、神经、效应器任一环节病变 我国慢性呼吸道疾病最常见。 1. 呼吸系统疾病:慢性支气管炎 2. 神经系统及呼吸肌肉疾病:脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多 发性神经炎。 （二）发病机制和病理生理 1、缺氧和CO2潴留的发生机制 （1）通气不足产生型呼衰 CO2潴留 正常人肺泡通气量4L/min， PACO2=0.863 VCO2/VA（肺泡通气量） VA PACO2PaCO2 (2)弥散障碍，常产生I型呼衰 正常弥散量（DL）：35ml/mmHgmin CO2弥散速度为O2的21倍 气体的弥散量取决于 肺泡膜两侧的气体分压差 肺泡的面积与厚度 气体的弥散常数 血液与肺泡接触的时间 弥散速度 气体分压 溶解度 肺泡 呼吸面积 弥散膜厚度 四、发病机制和病理生理 （3）通气/血流比例失调:常产生I型呼衰 正常 V/Q=0.8 V/Q0.8 死腔样通气 V/Q50mmHg COPD, 见于肺泡通气不足。 2、按病程分 急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭 3、按病变部位分类：中枢性、周围性 四、临床表现 1、呼吸困难 2、发绀：缺氧的典型症状。 3、精神神经症状：昏迷、抽搐； 4、血液循环系统症状 5、消化和泌尿系统症状 五、实验室及其他检查 血气分析：PaO260mmHg，伴或不伴PaCO250mmHg； 酸碱失衡； 电解质紊乱： 六、诊断要点 1、病史：呼吸系慢性病史或其它导致呼吸功能障碍 2、临床表现：缺氧和二氧化碳潴留 3、特殊检查：动脉血气分析 七、治疗要点 1、保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物 缓解支气管痉挛 建立人工气道：气管插管、气管切开 2、氧疗 型：氧浓度35%、50% 型：持续低浓度给氧，氧浓度 35% 低氧保持对静动脉窦、主动脉 体化学感受器的兴奋作用。 吸入高浓度氧加重通气/血流 比例失调，使PaCO2进一步升高 低流量吸氧既可解除严重缺氧 ，以维持对通气的刺激. 3、增加通气量，减少CO2潴留 1)呼吸兴奋剂：尼克刹米0.375g iv后 1.8753.75g加入500ml液体 ivgtt 2)机械通气: 七、治疗要点 七、治疗要点 4、机械通气 1）有创通气：经气管插管或气管切开和呼吸机连接，有创伤， 但效果肯定。 2）无创通气 ：经鼻、面罩 和呼吸机连接，无创伤，但疗效不 肯定。 不宜用于昏迷、吞咽障碍、气道分泌物多，且伴有清除障碍 或伴有多器官功能损害 七、治疗要点 5、纠正酸碱失衡和电解质紊乱 呼酸：改善通气，一般不补碱 呼酸并代酸：改善通气，PH7.2,HCO3_ 18mmol/L，可适量补碱 呼酸并代碱：补钾补氯、盐酸精氨酸、 乙酰唑胺等 6、抗感染治疗：据痰培养和药物敏感试验选用敏感抗生素 。 7、并发症的防治 8、营养支持 七、治疗要点 八、护理诊断 1、低效性呼吸型态 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、 气道分 泌物过多有关 2、清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠， 呼吸肌疲劳有关 3、营养失调 低于机体需要量 与摄入不足、呼吸功 增加有关 九、护理措施 1、病情观察：呼吸、血压、心率、神志等。 2、氧疗的护理 给氧浓度 给氧方法： 九、护理措施 给氧方法： （1）控制性氧疗法：双腔鼻管、鼻导管 鼻塞FiO2（浓度）=21+4氧流量 （L/min） （2）高浓度氧疗法：普通面罩法、氧气帐疗法 氧气疗法的注意事项： 鼻导管必须插至鼻咽部，经常更换，以免分泌物阻塞 加温湿化，避免干燥氧气的吸入。 持续性氧疗不能中断，吸氧必须维持3-4周左右，待PaO260mmHg ，PaCO250 mmHg方可间歇给氧。 开始不宜把氧分压提得过快过高，以免解除低氧驱动呼吸作用。 保持呼吸道通畅，注意清除痰液。 观察病情变化，调整氧浓度及流量，注意副作用。 3、用药护理：中枢呼吸兴奋剂的应用 注意事项：适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快。 不良反应：面色潮红，皮肤瘙痒，肌肉抽搐等。 九、护理措施 九、护理措施 4、保持呼吸道通畅-清除呼吸道的痰液 化痰：雾化吸入法、湿化呼吸道、药物 排痰：有效咳嗽咳痰、吸痰、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流 缓解平滑肌痉挛 九、护理措施 4、 口腔护理 口腔的评估 （一）病情和自理能力的评估 （二）病人对牙齿保健知识了解程度的评估 （三）口腔情况的评估 口唇 粘膜 牙龈 牙齿（ 义齿） 舌 气味 PH值 九、护理措施 4、 口腔护理物品准备 口护包内备：治疗巾、治疗碗、弯血管钳、镊子、压舌板 、吸水管。必要时备张口器。 口护包外备： 弯盘、手电筒、外用药等。 九、护理措施 4、 口腔护理 常用漱口液 溶液名称 浓浓度作用 生理盐盐水清洁洁口腔，预预防感染 复方硼酸溶液（朵贝朵贝氏液）轻轻度抑菌、除臭 过过氧化氢氢溶液1% 3% 防腐、防臭，适用于口腔感染有溃溃 烂烂、坏死组织组织者 碳酸氢钠氢钠溶液1% 4% 属碱性溶液，适用于真菌感染 洗必泰溶液002% 清洁洁口腔，广谱谱抗菌 呋呋喃西林溶液 002%清洁洁口腔，广谱谱抗菌 醋酸溶液01%适用于绿脓绿脓杆菌感染 硼酸溶液2% 3% 酸性防腐溶液，有抑制细细菌作用 甲硝唑唑溶液008% 适用于厌厌氧菌感染 中药药漱口液（金银银花、野菊花 ） 清热热、解毒、消肿肿、止血、抗菌 九、护理措施 4、 口腔护理操作流程（见下页图 ） 口腔护理操作流程 九、护理措施 4、 口腔护理 棉球擦洗顺序：先上后下，先外后内 口唇牙的外侧面 牙内面、咬合面颊粘膜硬 腭舌面 舌下 九、护理措施 4、 口腔护理的评价 1.病人口唇润泽，感到清洁、舒适、无刺激； 2.口腔内感染、溃疡等情况逐渐好转； 3.病人及家属获得了口腔卫生方面的知识。 九、护理措施 4、 口腔护理的注意事项 昏迷病人禁忌漱口，以免引起误吸。 昏迷、牙关紧闭的病人用开口器时，应从臼齿处放入，不可使用暴力。 擦洗过程中，动作应轻柔,避免损伤粘膜及牙龈。 擦洗时，一次只能夹取一个棉球，切忌遗留在病人口腔内。 棉球应完全包住钳端，每个部位最少一个棉球。棉球拧至不滴水为宜，不 可过湿,以防患者将溶液吸入呼吸道。 擦洗舌面及硬腭勿过深。 长期应用抗生素、激素者注意观察有无真菌感染。 传染患者用物须按消毒隔离原则准备、执行和处理。 九、护理措施 5、 吸痰技术 目的 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 适应证 1.无力咳嗽、排痰而出现呼吸困难的患 者，如昏迷、新生儿、危重、麻醉术 后等患者。 2.窒息时的急救 痰阻、误吸窒息等 九、护理措施 5、 吸痰技术 操作前准备 评估患者 环境准备 护士准备 用物准备 九、护理措施 5、 吸痰技术 操作规程 携用物至床旁核对解释接通电源 检查是否通畅调节负压取卧位 接吸痰管试吸吸痰吸痰毕， 整理、记录 九、护理措施 5、 吸痰技术 吸痰负压： 成人0.033 0.053Mpa 小儿0.013 0.033Mpa 吸痰时间： 每次吸痰的时间不超 过15s 九、护理措施 5、 吸痰技术 注意事项 严格无菌操作 吸痰动作要轻，防止损伤粘膜 吸痰过程中应随时擦净患者口鼻喷出的分泌物； 注意患者呼吸的变化及吸出物的量和颜色 痰液粘稠时，可叩击背部以振动痰液；或用雾化 吸入湿化气道稀化痰液；或向气管内（气管插管 或气管套管内）滴入生理盐水或化痰药物以利痰 液吸出 小儿吸痰时，吸痰管要细，吸引力要小 贮液瓶内液体不得超过瓶的2/3满 九、护理措施 6、痰标本采集法 常规标本：作涂片经特殊染色查癌细胞、 细菌、虫卵等，留于痰盒中 24h标本：检查一天的痰量，并观察痰液 的性状，协助诊断，留于广口、无色、透 明、有盖、清洁的玻璃容器中 培养标本：检查痰液中的病原体，留于无 菌培养瓶中 九、护理措施 7、咽拭子培养标本采集法 目的： 从咽部或扁桃体采取分泌物作细菌培养 或病毒分离 操作前准备 操作规程 九、护理措施 8、人工气道的护理 人工气道建立后，人工气道的护理就成为呼吸机治疗中很重要的 环节，人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效。俗称的三分 治疗和七分护理，人工气道护理和呼吸机疗效之间的关系，就是较好 的例证。 人工气道的护理可以依人工气道的种类不同而有所侧重，如不同 途径气管插管的护理、不同类型气管导管的护理、带不同类型气囊的 导管和套管的护理、气管切开的护理等等。但无论是哪种护理方法， 目的均是在保障呼吸道通畅前提下，发挥呼吸机的最大治疗效能，将 人工气道可能引起的各种并发症降低至最小可能。 九、护理措施 8、气管插管的护理 （一）气管插管的护理 人工气道的气管插管分经口和经鼻两种，各自护理有所不同。现 主要介绍经口气管插管。 九、护理措施 8、气管插管的护理 1经口气管插管：虽然管腔粗一些，气道的湿化和吸引都相对好 做，但主要的困难在口腔和牙垫的护理。 （l）口腔护理：经口气管插管病人的口腔护理困难，原因是气管 导管和牙垫在口腔内，影响口腔的清洗，加之胶布的固定，更给口腔 护理带来困难。尽管如此，仍应定时去除或更换胶布，并在胶布去除 后，一手固定导管和牙垫的前提下，另一手用血管钳夹住盐水棉球清 洁口腔，每日至少1次。分泌物清洗困难时，可在确信气囊密闭气道 的前提下，用生理盐水做口腔冲洗。这对预防咽喉部寄居菌和由胃肠 液反流所致的肺部和呼吸道的感染很有价值 九、护理措施 8、气管插管的护理 （2）牙垫的护理：经口气管插管多需要牙垫，选择的牙垫要有一 定的硬度和长度。硬度是防止被病人咬扁后致气管导管也被压扁而阻 塞气道，但太硬时也会损伤牙齿，所以硬度要适中，常用的硬橡胶制 品就是较好的材料。长度是防止病人的吞咽、咀嚼、躁动将牙垫吐出 ，致气管导管被压或牙垫滑入咽喉部等致上呼吸道阻塞。 九、护理措施 8、气管插管的护理 （3）导管的固定：经口气管插管在护理上还有一个难点问题是， 因病人对经口气管插管的耐受性差，经常会竭力设法将导管吐出，以 致导管的固定成为较难的事情，尤其是对神志不清、不能配合或即使 神志清醒，但仍不愿很好配合的病人，如儿童或耐受性差的病人。导 管固定不好，既会因导管的上、下移动而滑出，给病人带来生命危险 ；也会因导管的活动，与气管粘膜的摩擦增加，粘膜损伤加重。预防 的办法，除了做好病人的心理和思想工作外，适当应用镇静药，最后 只能改换人工气道的类型，如酌情换成经鼻气管插管或气管切开。 九、护理措施 8、气管插管的护理 （2）导管过细和延长所致的分泌物吸引困难：经鼻气管插管留置 的时间可较经口气管插管的时间明显延长，但这并不仅仅取决于气管 插管的途径，我们认为，决定经鼻气管插管留置时间长短的主要因素 是气道湿化的效果，湿化做得好，导管保留的时间可长；反之，则可 能缩短。经鼻气管插管湿化的主要困难，是导管过细和过长所致的分 泌物吸引困难。预防和解决的办法是插管前选择适中导管，不能过细 或过长；另外，湿化滴入生理盐水的次数和量可适当增加；当湿化和 吸引困难大，而又无法解决时，应及时地改变人工气道的方式或类型 。 九、护理措施 8、气管插管的护理 （3）导管对鼻粘膜的压迫：经鼻气管插管留置时间稍长时，对置 管侧鼻粘膜的压迫会随之加重，有时还会波及鼻翼的局部皮肤，引起 压迫性水肿，并会继发感染。预防的方法是经常改变固定导管的支撑 点，如内、外侧交替作支撑点；另外，尽量避免呼吸机管接口处对导 管及其支撑点的压迫，尤其在应用呼出气体CO2分压、浓度或产生量 的监测时，要充分利用呼吸机管道的支架。否则，接头的重量很重， 病人的鼻翼很难承受。 九、护理措施 8、气管插管的护理 （二）气管切开的护理 气管切开与气管插管的护理有很多不同。如气管切开时的解剖死 腔减少，虽能增加有效肺泡通气量，但却会使呼吸道的水分蒸发明显 增加，气道湿化更显重要；其次，虽然气管切开时，吸入气从气管切 开造口处直接进入呼吸道，无需再经口腔、鼻腔和鼻咽部，但上述部 位分泌物的及时吸引和清除却不容忽视。另外，气管切开较插管的病 人多了一个创面的护理。 九、护理措施 8、气管插管的护理 1.创面的护理：气管切开创面的护理十分重要，一般每日至少1次 ，分泌物多或局部有出血或渗血时，应及时清洁伤口和更换敷料，这 对预防和治疗局部切口的感染和呼吸道的感染，均是同等的重要。倘 若局部有活动性出血，更应及时处理，以免流入气道和增加感染的机 会。 九、护理措施 8、气管插管的护理 2套管护理： (1)套管固定：气管切开病人的套管固也很重要，套管滑出或误入皮下 组织的情况屡有发生。为减少此种类型情况的出现，尽量减少病人头部 的活动或强调头颈部一致性的转动也很有效；此外，固定带的松紧也不 能忽视，由于病人颈部软组织的状况可能经常变化，如局部水肿、出血 、皮下气肿等，固定带的松紧也会随之改变。因此，应当经常检查和调 整。固定带一般均系死结，以免无意拉脱所致的套管滑出。 （2）套管清洗：有内套管的气管切开套管要经常取下清洗和灭菌消毒 ，方法很多，依套管的材料不同而异，一般是煮沸、浸泡和熏蒸。其中 ，最简便、最快的方法是煮沸；但有些材料不宜煮沸，故多采用浸泡消 毒，时间2030min即可。 九、护理措施 8、气管插管的护理 3吸引（口腔和鼻腔） 这些部位的分泌物可能来自两个途径，一是这些部位粘膜和腺体的 分泌，另一方面可能主要来自胃肠消化液的反流，倘若不及时清除，不 但容易引起呼吸道的感染，也可能随时因气道的密闭不好而流入气道。 故在做好气管切开病人口腔护理的前提下，要及时发现和清除口、鼻、 咽部的分泌物。有胃肠压增高的病人，及时留置胃管或胃肠减压，有助 于减少胃肠液的反流和呼吸道感染。 九、护理措施 8、气管插管的护理 4口腔护理 气管切开病人的口腔护理，较气管插管病人的护理简单得多，护理 的主要环节仍是清洁、湿润和吸引。 九、护理措施 8、气管插管的护理 （三）气囊的护理 气囊是密闭气道、进行机械通气的主要工具。气囊的质量固然重要 ，护理也不能忽视。护理不当，气囊损坏发生率高，对气管粘膜的压迫 也会增加。气囊护理的主要环节分两方面：气囊的充盈度和定时放气。 九、护理措施 8、气管插管的护理 1气囊充盈度 让气囊经常保持适当的充盈度，既是保护气囊的好方法，也是减少 其对气道压迫的好方法。充盈不够，发挥不了密闭气道的作用；充盈过 度，又会增加气囊的损耗和局部的压迫。在各种类型的气囊中，只有等 压气囊才能自动调节气囊的充盈度。由于价格昂贵，等压气囊在临床的 应用较少。对不能自动调节充盈度的气囊，少量、分次地注入气体使气 囊充盈，保持气道密闭。为避免气囊充盈过度，当怀疑气囊漏气或充盈 度不够而重新注入气体时，多主张应先将气囊中原有的气体完全抽出后 ，再重新注气和计算注入的气体量。 九、护理措施 8、气管插管的护理 2.定时气囊放气 气囊持续充气，不但会减少气囊的寿命，增加气囊的耗损，还会加 重气囊对气管粘膜的压迫。定时给气囊放气，是预防和减少压迫性坏死 和延长气管导管和套管寿命的较好方法，没有特殊情况的条件下，气囊 放气应每日至少12次，时间可根据病人耐受脱离呼吸机的情况酌情掌 握，一般主张至少2030min。但临床很难做到，原因是病人的病情不 允许，必要时要求有医师守候，以防意外。有主张气囊放气时，适当加 大潮气量，以弥补气囊漏气所致的潮气量不足。总之，气囊放气的时间 和间隔时间，均应灵活掌握，以尽可能地不加重病人缺氧、维持合适的 呼吸功能，又将气道压伤减少至最低可能为原则。 九、护理措施 8、气管插管的护理 2.定时气囊放气 做到此点并非容易。需要严密地观察和细心地护理，有时病情十分 危重而不能放气囊时，也只能作罢。但作为医护人员，必须对气囊持续 压迫气道的危害有足够地认识，这样才可能尽力降低气囊对气道的压伤 。必须强调：任何情况下，气囊放气前均应充分清除口腔和鼻咽部的分 泌物，以防鼻咽部和口腔残留的分泌物误吸入气道，轻者加重和诱发下 呼吸道感染，重者可因大量分泌物或异物误吸造成窒息而致病人突然死 亡。 气囊重新充气时，应缓慢注射，以减少对气壁粘膜的刺激，引起呛 咳。为慎重起见，可先让病人充分吸氧，然后在清除口腔和鼻咽部分泌 物的前提下，由两人分别承担放气和吸引的操作，并强调同步进行，以 防不测。病人条件不允许时，不能轻易放气，以免发生意外。 九、护理措施 8、气管插管的护理 （四）头部位置的固定和调换 应用呼吸机和建立人工气道病人，头部位置的固定和调换是减少气 管压迫损伤和防止人工气道滑脱的方法之一，应注意兼顾。 九、护理措施 8、气管插管的护理 （四）头部位置的固定和调换 九、护理措施 8、气管插管的护理 （四）头部位置的固定和调换 1头部位置的固定 建立了人工气道的病人，头部的位置应相对固 定，一是减少导管和套管与气管间的摩擦，减少损伤；二是减少套管滑 出气道的可能性，防止气道堵塞；三是减少气囊的耗损和破裂。固定的 方法是选择病人合适和舒服的位置，并适当地抬高或充填