神经病学（第7版）贾建平李岩神经系统疾病的病史采集和体格检查课件

神经经系统统疾病的 病史采集和体格检查检查 温州医科大学附属第二医院神经内科 李岩 概 述 第一节 病史采集 第二节 体格检查 神经系统疾病的病史采集和体格检查 一切临床活动的起始 就诊断而言，病史采集是最重要的，超过了 任何检查手段 第一节 病史采集 主 诉 现病史 一般情况 发育情况 系统回顾 个人史 家族史 第一节 病史采集 病 史 诊断的 第一线索 疾病变化或演变情况 发病时间 主要症状 第一节 病史采集 一、主诉 相当于新闻的“导语”，要求简明扼要，一般不超过20个字 第N章 诱诱因和前驱驱症状 症状发生和演变的过程 各种症状发生的时间关系和相互关系 现病史是主诉的延伸 第一节 病史采集 二、现病史 症状的发生情况 症状的特点 症状的发展和演变 伴随症状及相互关联 既往诊治情况 有关的其他疾病情况 病程中的一般情况 第一节 病史采集 二、现病史 部位 发生形式 性质 加重因素 程度 伴随症状 先兆症状 头 痛 第一节 病史采集 二、现病史 （二）常见症状的问诊 部位 性质 发生情况 影响因素 伴随症状 疼 痛 第一节 病史采集 二、现病史 （二）常见症状的问诊 分布的范围 性质 出现的形式 加重的因素 感觉异常 第一节 病史采集 二、现病史 （二）常见症状的问诊 头重脚轻、眼花和站立不稳感 感自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚 脑子昏昏沉沉，而无视物旋转 眩 晕 眩晕 头晕 头昏 第一节 病史采集 二、现病史 （二）常见症状的问诊 发病形式 部位 性质和程度 伴随症状 瘫 痪 第一节 病史采集 二、现病史 （二）常见症状的问诊 诱因 频率和持续时间 有无心血管和呼吸系统的症状 有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁 有无后遗症 意识丧失 第一节 病史采集 二、现病史 （二）常见症状的问诊 “脑痫解毒尿，低低心肝肺” 头部外伤、手术史 肿瘤史 感染病史 内科疾病史 颈椎病和腰椎管狭窄病史 过敏及中毒史 第一节 病史采集 三、既往史 出生地、居住地 文化程度、职业 是否到过疫区 生活习惯、性格特点 左利手/右利手 第一节 病史采集 四、个人史 基本内容 女性 儿童 其他 神经系统疾病发生在 家族成员中，应考虑 到遗传病的可能 发现遗传病后，应绘 制家系图谱，供临床 参考 对于确定诊断有 重要价值 第一节 病史采集 五、家族史 神经科医生最重要的基本技能 体征为疾病诊断重要的临床依据 体格检查要与解剖知识相融合 第二节 体格检查 二、意识障碍检查 三、精神状态和高级皮质功能 四、脑神经检查 六、感觉系统检查 八、脑膜刺激征检查 一、一般检查 九、自主神经检查 七、反射检查 五、运动系统检查 脊柱四肢 一般情况 生命体征 姿势和步态 体 位 意识状态 胸腹部 头面部 皮肤粘膜 一、一般检查 检查内容 眼 征 对疼痛刺激的反应 锥 体 束 征 脑 干 反 射 瘫 痪 体 征 脑 膜 刺 激 征 二、意识障碍检查 检查内容 眼底 眼球位置 眼球运动 瞳孔 一侧瞳孔散大、固定 钩回疝 一侧瞳孔缩小 Horner 双侧瞳孔散大和光反应消失 中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒 双瞳孔针尖样缩小 脑桥被盖损害、有机磷或吗啡类中毒 1眼征 二、意识障碍检查 视乳头水肿 颅高压 玻璃体膜下出血 蛛网膜下腔出血 眼底 眼球位置 眼球运动 瞳孔 1眼征 二、意识障碍检查 突出 甲亢 眶内肿瘤 动眼神经麻痹 凹陷 Horner征 颈髓病变 瘢痕收缩 眼底 眼球位置 眼球运动 瞳孔 1眼征 二、意识障碍检查 面部疼痛表情:面瘫 单侧或不对称性姿势反应 去皮层强直 去脑强直 对疼痛无反应 用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患 者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功 能障碍水平或判定昏迷的程度 二、意识障碍检查 2.对疼痛刺激的反应征 面瘫 肢体自发活动 坠落试验 二、意识障碍检查 3瘫痪体征 睫脊反射 角膜反射 头眼反射 眼前庭反射 二、意识障碍检查 4.脑干反射 颈强直、Kernig征、Brudzinski征 脑膜刺激征 脑膜炎、蛛网膜下腔出血、 脑炎及颅内压增高 伴发热：中枢神经系统感染 无发热合并短暂昏迷:蛛网膜下腔出血 二、意识障碍检查 6.脑膜刺激征 额、颞叶病变 颅内感染 代谢性脑病 神经变性病 神经疾病 精神症状 局灶性脑损害弥漫性脑损害 三、精神状态和高级皮质功能检查 概 述 非认知功能 认知功能 记忆力、计算力、定向力 失语、失用、失认 抽象思维和判断 视空间技能 人格改变 行为异常 精神症状 情绪改变 高级皮层功能检查 三、精神状态和高级皮质功能检查 简单的数学计算题 从100中连续减7 （1）计算力 认知功能 三、精神状态和高级皮质功能检查 时间定向力 星期几、年月日、季节 地点定向力 医院或家的位置 人物定向力 能否认出家属和主管医生 （2）定向力 认知功能 三、精神状态和高级皮质功能检查 口语表达 复述 命名 听理解 阅读 书写 （3）失语 认知功能 三、精神状态和高级皮质功能检查 （4）失用 认知功能 可给予口头和书面命令，观察患者执行命令 、 模仿动作和实物演示能力 三、精神状态和高级皮质功能检查 注意：在患者无瘫痪前提下进行 视觉失认 听觉失认 触觉失认 （5）失认 认知功能 三、精神状态和高级皮质功能检查 异常表现和定位 嗅觉丧失：嗅神经外伤,嗅沟处病变 嗅觉减退：帕金森病和阿尔茨海默病 嗅觉过敏：癔症 幻嗅：颞叶癫痫，精神分裂症 （一）嗅神经 四、脑神经检查 检查内容 1.视力 (1)远视力 (2)近视力 2.视野 (1)周边视野 (2)中心视野 3.眼底 （二）视神经 四、脑神经检查 视力障碍和视野缺损 视乳头异常 视乳头水肿 视神经萎缩 异常表现和定位 四、脑神经检查 （二）视神经 检查内容 1.外观 2.眼球运动 3.瞳孔及反射 四、脑神经检查 （三）动眼、滑车和外展神经 瞳孔及反射 (1)对光反射 (2)调节反射/集合反射 四、脑神经检查 （三）动眼、滑车和外展神经 特殊瞳孔反射：阿罗瞳孔，艾迪瞳孔，MG瞳孔 异常表现和定位 眼外肌麻痹 中枢性眼肌麻痹 周围性眼肌麻痹 四、脑神经检查 （三）动眼、滑车和外展神经 异常表现和定位 眼震 瞳孔 扩大 缩小 四、脑神经检查 （三）动眼、滑车和外展神经 检查内容 面部感觉 咀嚼肌运动 反射 角膜反射 下颌反射 四、脑神经检查 （四）三叉神经 异常表现和定位 支配区内各种感觉缺失 洋葱皮样分离性感觉障碍 咀嚼肌无力或萎缩 下颌偏斜 角膜反射消失 下颌反射活跃 四、脑神经检查 （四）三叉神经 检查内容 运动 感觉 反射 副交感 四、脑神经检查 （五）面神经 检查内容 蜗神经 Rinne试验 Weber试验 前庭神经 冷热水试验 转椅试验 四、脑神经检查 （六）听神经 异常表现和定位 蜗神经 刺激性病变:耳鸣 破坏性病变:耳聋 传导性耳聋:外耳或中耳病变 感音性耳聋:内耳或耳蜗神经病变 前庭神经病变:眩晕、呕吐、眼球震颤和平 衡障碍 四、脑神经检查 （六）位听神经 检查内容 运动 感觉 味觉 反射 四、脑神经检查 （七）舌咽迷走神经 异常表现和定位 真性球麻痹 假性球麻痹 四、脑神经检查 （七）舌咽迷走神经 检查方法 让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩 副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无 力或不能，同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎 缩、垂肩和斜颈 四、脑神经检查 （八）副神经 检 查 方 法 观察舌在口腔内位置及形态 观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动 嘱患者做舌的侧方运动，以舌尖隔着面颊 顶住检查者手指，比较两侧舌肌肌力 四、脑神经检查 （九）舌下神经 异常表现和定位 核下性病变 核性损害 核上性损害 四、脑神经检查 （九）舌下神经 肌 容 积 肌 张 力 共 济 运 动 不自主运动 肌 力 姿势与步态 五、运动系统检查 检查内容 检 查 方 法 嘱患者肌肉放松 触摸感受肌肉硬度 被动屈伸肢体感知阻力 （1）肌张力 五、运动系统检查 肌张力减低 肌张力增高 肌张力增高 折刀样肌张力增高 铅管样肌张力增高 齿轮样肌张力增高 五、运动系统检查 （二）肌张力 检查方法 六级肌力记录法 肌群肌力测定 上运动神经元病变及周围神经损害引起的 瘫痪 主要肌肉肌力 单神经损害和局限性脊髓前角病变 五、运动系统检查 （二）肌力 轻瘫检查法 上肢平伸试验 Barre分指试验 小指征 Jackson征 下肢轻瘫试验 五、运动系统检查 （三）肌力 检查内容 舞蹈样动作 手足徐动 肌束颤动 肌痉挛 震颤 肌张力障碍 五、运动系统检查 （四）不自主运动 检查方法 观察患者日常活动是否协调， 有无动作性震颤和语言顿挫 指鼻试验 轮替试验 反击征 五、运动系统检查 （五）共济运动 检查方法 跟-膝-胫试验 起坐试验 闭目难立征 五、运动系统检查 （五）共济运动 异常表现和定位 站立时的阔基底和行走时的双足距离宽:平衡障碍 痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、帕金森步态、 摇摆步态、跨阈步态、感觉性共济失调步态、小脑 步态 五、运动系统检查 （六）姿势与步态异常 六、感觉系统检查 浅感觉 深感觉 复合感觉 检查内容 痛觉 温度觉 触觉 运动觉 位置觉 振动觉 定位觉 两点辨别觉 图形觉 实体觉 （三）复合感觉 六、感觉系统检查 深反射 浅反射 病理反射 检查内容 七、反射检查 检查内容 Babinski征 Babinski 等位征 强握反射 脊髓自主反射 七、反射检查 （三）病理反射 屈颈试验 克