乳突根治术课件

乳突根治术 耳的解剖 乳突轮廓化 n要求：术腔内的气房 及病灶均已彻底清除 ，天盖及乙状窦骨板 薄而平整，陶特曼三 角区、二腹肌嵴及半 规管隆凸等轮廓分明 ，清晰可见。 面神经隐窝 半规管 半规管 手术目的 清病灶，求干耳 彻底清除中耳乳突内病变组织，形成 永久的术腔，同时行外耳道成形术或耳 甲腔成形术，使术腔通风引流。 术后 n 术后听力下降5060db 改良根治术 乳突根治并鼓室成形 术 适应证 n1胆脂瘤型中耳炎或保守治疗无效的骨疡 型中耳炎，合并全聋或接近全聋者。 n2非良性中耳炎病变广泛，术中不能确保 完全清除或鼓室内壁全部上皮化；咽鼓 管完全闭锁。 n3非良性中耳炎引起颅内颅外并发症 n4结核性中耳炎 n5局限于中耳的肿瘤 术前准备 n1备皮 剃净耳周57cm范围内的毛 发，局部碘酒消毒。 植皮者大腿内侧植皮处消毒包扎 n2 全麻术前6h禁食；局麻术前30肌注 阿托品（0.5mg），鲁米那（0.1） 体位 n平仰卧位，患耳朝上。 n头两侧以沙袋固定 麻醉 n全身麻醉 小儿或不合作者 n局部麻醉 局部麻醉 n神经阻滞麻醉 利多卡因 n切口浸润麻醉 0.51ml n鼓室粘膜表面麻醉 不宜过多 神经阻滞麻醉 1外耳道前壁骨与软 骨交界处 12ml 耳颞神经外耳道支 2 耳轮脚前、外耳 道口上方约3cm处皮 下及骨膜下注射3ml 耳颞神经耳前支 神经阻滞麻醉 n3外耳道后、上、下 壁骨于软骨交界处 各12ml 迷走神经耳支 神经阻滞麻醉 4 耳廓后 上、 中、下 扇形注射 耳大神经、 枕小神经 操作步骤一：切口 n常采用耳前耳甲腔切口或耳后切 口。暴露乳突，颧突后根，认清 外耳道上嵴、筛区、鼓乳缝、鼓 鳞裂。 耳后切口 步骤二: 开放鼓窦、乳突腔 n鼓窦进路：多适 用于乳突气化良 好，乳突骨质有 广泛破坏者。 n上鼓室进路：适 用于硬化型乳突 ，小鼓窦，乙状 窦前移等 寻找和磨开鼓窦的三标志 1筛区 2外耳道上嵴 3外耳道后上三角区 术时先用大号圆形切削钻磨去乳突表 面骨皮质，上起颞线，下至乳突尖， 前达骨性外耳道后壁，暴露乳突浅层 气房。在磨区外耳道上三角区的气房 ，寻找并开放鼓窦。 注意事项： 1.磨的方向与外耳道后壁平行； 3.如磨骨的位置太高，或颅中窝 下垂，可误伤天盖甚至硬脑膜 ； 2.在钝头探针的指引下磨； 4.若乙状窦前移或磨的方向偏后 ，可发生大出血。 开放乳突气房，清除病变 n鼓窦开放后，在探针 指引下，逐步向下开 放乳突气房，清除病 灶，包括肉芽、坏死 组织、胆脂瘤及病变 粘膜，直达乳突尖。 n确认二腹肌嵴，注意 嵴前的面神经，嵴后 的乙状窦、颈静脉球 骨板。 开放乳突气房，清除病变 n乳突尖气房及病变组织清 除后，再向后磨除乙状窦 板周围、向上磨天盖下方 及迷路周围的气房。 n仔细刮除陶特曼三角区 的气房（由乙状窦、岩 上窦、骨迷路三者为界 组成的三角区，上界： 岩部上缘；前界：后半 规管；后下界：乙状窦 板内缘） 断桥 n用小号切削钻由后向前 磨去鼓窦入口及上鼓室 外侧壁，直至接近上鼓 室前壁，使鼓室盖、鼓 窦盖形成一连续而平整 的骨板。 n乳突轮廓化后，鼓室 与鼓窦乳突腔之间由 外耳道后壁上部及上 鼓室外侧壁所分隔。 断桥 n在磨除上鼓室外侧壁的同时，用金刚钻 由外向内逐步磨除外耳道后壁和上壁， 最后形成一条细而窄的、横跨于骨切迹 上方的“骨桥”，然后磨断“骨桥”。 n断桥时忌用力过猛，忌钻头滑落。 n断桥后，其前上方近上鼓室前壁的断端 叫前拱拄，后下方连外耳道后壁之断端 叫后拱拄。 步骤三：磨低面神经嵴，扩大 鼓窦入口 1骨质易出血时停止磨削。 2熟悉该区各解剖结构，磨 前先找到外半规管凸和砧 骨窝，磨面神经嵴内侧时 不低于此两标志。 3磨的方向与面神经垂直段 行走的方向一致，由外 至内，层层磨去骨质。 注意事项 4牢固握执转柄，磨骨时方 向不能偏移或滑脱。 5术时在面神经管和鼓室段 上方置一棉条。 6在不损伤面神经的前提下 ，面神经嵴磨得越低越 好。 清除鼓窦入口的病变组织 n磨去鼓窦入口部分骨质，扩大骨窦入口，清除 其中的病变，保证鼓室的引流。 n乳突轮廓化 步骤四：清除病变组织 n鼓室、鼓窦、乳突腔的病变组织是否被 彻底清除是关系手术成败的重要步骤。 n须在显微镜下仔细辨认鼓室内结构及隐 窝，清除除镫骨以外的残留听骨。尤其 注意：1，肉芽包埋残存听骨；2卵圆窗 和镫骨处肉芽；3面神经隐窝和鼓室窦的 病灶；4，面神经管处肉芽。 胆脂瘤包囊可不予清除的四情况 1，包囊和已暴露的硬脑膜或乙状窦壁粘连。 2，迷路瘘管上覆盖的包囊。 3，覆盖于面神经鞘膜上的胆脂瘤包囊。 4，胆脂瘤侵犯卵圆窗，镫骨，或镫骨足板被 胆脂瘤包囊覆盖。 步骤五：作外耳道皮瓣 将外耳道皮瓣从前上方剪断，作成蒂在下 方的皮瓣，修剪其皮下组织，切除外耳道 软骨，然后从后下方翻转，铺盖于乳突腔 内。 操作步骤六:耳甲腔成形术 从耳内切口的外耳道切口处，用小剪刀 将耳甲腔软骨与其两面的软骨膜分离，切 除一块半月形软骨，然后将耳甲腔皮肤游 离缘作12条横行切口，形成23个小皮 瓣，向内贴于乳突腔内。 操作步骤七：填碘仿，缝切口 用生理盐水冲洗术腔，以23cm长的碘 仿纱条将术腔完全填塞压迫，固定皮瓣， 直达外耳道口，缝合切口。 并发症 n1出血 n2面瘫 n3脑脊液漏 面瘫 面瘫的预防 对面神经管周围进行操作时务必 注意: 需背离面神经方向而不是朝 着面神经方向操作(这只有使 用电钻才能做到) ;需沿着面神 经行径平行方向而不是垂直方 向进行操作。 面神经骨管周边尤其是前庭 窗上方的“肉芽”切忌钳挟、 搔刮,千万不要将来自面神 经的肉芽误作中耳肉芽而钳 除。 面瘫的预防 扩大鼓窦入口或断桥时应先将上鼓室的 外侧壁磨平或凿平,然后再向后磨面神经 嵴处,若使用凿子切忌发生大块骨折。面 神经嵴的“低平”不应低于水平半规管隆 突。 手术损伤较常发生在水平段和垂直段。 容易忽略的是水平段起始部或与膝状神 经节交界处,在处理上鼓室与鼓膜张肌腱 处病变时应注意切勿损伤膝状窝、匙状 突骨质,以免累及该段神经。 面瘫的预防 n手术自始至终应保持术野干净清晰,故 应用肾上腺素棉片彻底止血,看清面神经 行走结构,最好使用双极电凝,保持镜下操 作。 n另一方面若发现面神经裸露或面神经骨 质缺损时,应尽量不用明