肺动脉高压知识介绍20130912山东省患者会纪求尚_（1）课件

了解肺动脉高压了解肺动脉高压 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 纪求尚纪求尚 内容提要内容提要 uu什么是肺动脉高压？如何确定诊断？什么是肺动脉高压？如何确定诊断？ uu为什么会发生肺动脉高压？为什么会发生肺动脉高压？ uu肺动脉高压有什么样的临床表现？肺动脉高压有什么样的临床表现？ uu对肺动脉高压病人应该做哪些检查？对肺动脉高压病人应该做哪些检查？ uu如何治疗肺动脉高压？如何治疗肺动脉高压？ uu肺动脉高压病人日常生活中应该注意什么肺动脉高压病人日常生活中应该注意什么 ？ uu肺动脉高压未来治疗的方向肺动脉高压未来治疗的方向 什么是肺动脉高压？如何确定诊什么是肺动脉高压？如何确定诊 断？断？ 肺动脉高压定义肺动脉高压定义 是指肺血管在一些先天或后天因素作用下，是指肺血管在一些先天或后天因素作用下， 发生管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞，从而引发生管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞，从而引 起肺血管阻力和肺动脉压力增高，其最终结起肺血管阻力和肺动脉压力增高，其最终结 果是导致右心衰竭。果是导致右心衰竭。 中膜肥厚(medial hypertrophy) 正常肺动脉 肌性肺动脉平滑肌细胞过度增殖 小肌型动脉内膜平滑肌细胞和肌成纤维细胞增殖 内膜同心非层状增厚(concentric non-laminar ) 诊断标准 n n 肺高血肺高血压压（Pulmonary hypertensionPulmonary hypertension，PHPH） 在静息状在静息状态态下，下，右心右心导导管管测测定平均肺定平均肺动动脉脉 压压 25mmHg25mmHg n n 肺动脉高压肺动脉高压（Pulmoary Artery Hypertension Pulmoary Artery Hypertension PAHPAH） 在静息状在静息状态态下，下，右心右心导导管管测测定平均肺定平均肺动动脉脉 压压 25mmHg 25mmHg ，同时，同时PCWP15 mmHgPCWP15 mmHg Gali N et al, Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2493-537 诊断标准 n n 平均肺动脉压正常值平均肺动脉压正常值20mmHg20mmHg n n 平均肺动脉压在平均肺动脉压在21mmHg24mmHg21mmHg24mmHg之之 间认为是临界肺高血压。间认为是临界肺高血压。 n n 运动肺高血压的诊断已废除。运动肺高血压的诊断已废除。 Gali N et al, Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2493-537 超声心动图评估肺高压的诊断标准 2008年ESC肺高压指南 超声心动图诊断：排除肺高血压 肺动脉收缩压36mmHg，没有其他提示肺高压的征象 超声心动图诊断：肺高血压可能 肺动脉收缩压 36mmHg，但是有其他提示肺高压的征象 肺动脉收缩压37-50mmHg，有或没有其他提示肺高压的征象 超声心动图诊断：肺高血压 肺动脉收缩压50mmHg，有或没有其他提示肺高压的征象 不推荐使用运动多普勒超声筛选肺高血压患者 推荐级别 证据级别 I IIa IIa I III B C C B C 为什么会发生肺动脉高压？为什么会发生肺动脉高压？ 1. 动脉型肺动脉高压（PAH） 1.1 特发型肺动脉高压 1.2 可遗传性肺动脉高压 1.2.1人骨形成蛋白受体基因突变 1.2.2 活化素受体样激酶，转化生长因子-受 体基因突变（伴或不伴遗传性出血性毛细血 管扩张症），SMAD9, CAV1,KCNK3 1.2.3 未知基因突变 1.3 药物和毒物所致肺动脉高压 1.4 疾病相关性肺动脉高压 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 门脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1 肺静脉闭塞性疾病和或肺毛细血管瘤病 1 新生儿持续性肺动脉高压 2. 左心疾病所致肺高压 2.1 收缩功能不全 2.2 舒张功能不全 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/获得性左室流入道/流出道梗阻 3. 肺部疾病和或低氧所致肺高压 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病 3.4 睡眠呼吸暂停 3.5 肺泡低通气 3.6 慢性高原缺氧 3.7 发育异常 4. 慢性血栓栓塞性肺高压 5. 原因不明和或多种因素所致肺高压 5.1 血液病：骨髓增生性疾病, 脾切除术,慢性溶血性贫血 5.2 系统性疾病：结节病，血管炎，肺郎格尔汉斯细胞组 织细胞增多症，淋巴管平滑肌增多症 5.3 代谢性疾病：甲状腺疾病，糖原贮积症，葡萄糖脑苷 脂沉积 5.4 其他：肿瘤性阻塞，纤维纵膈炎，节段性PAH,慢性肾 衰 2013年NICE分类 药物、毒物诱发因素药物、毒物诱发因素 在过去的5年中，发现一些新型药 物是PAH的危险因素。 为了更好地检出潜在诱发PAH的 药物，在每一例新诊断PH病例收 集既往和当前的详细用药史是至 关重要的。 PH注册研究的广泛开展将为前瞻 性地收集上述数据提供绝佳机会 。 NICE 2013年对PAH危险因素的更新 明确相关可能相关 阿米雷斯可卡因 芬氟拉明苯丙醇胺 右旋芬氟拉明贯叶连翘提取物 毒菜籽油化疗药物 苯氟雷司 5-羟色胺再摄取抑制剂 I型干扰素 苯丙胺类似物 非常可能相关不太可能相关 苯丙胺口服避孕药 色氨酸雌激素 甲基苯丙胺吸烟 达沙替尼 缩窄型病变(constrictive lesion) 复合病变(complex lesion) 血栓样病变(thrombotic lesion) 血管周围炎性浸润(inflammation) 肺动脉高压的病理学分类特点 “洋葱样” 损伤 内膜同心层状增厚(concentric laminar) 内膜成纤维细胞增殖 内膜不规则增厚(eccentric laminar) 丛样病变(plexiform lesion) “肾小球样” 损伤 部分血栓再通的肌性小动脉“滤器样病变” 血栓样病变(thrombotic lesion) 肺动脉高压有什么样的临床表现？肺动脉高压有什么样的临床表现？ 症状 Rich et al. Ann Intern Med 107: 216-223, 1987 体征 uu肺动脉高压和右心室肥厚征象：肺动脉高压和右心室肥厚征象： 1 1）肺动脉瓣第）肺动脉瓣第2 2心音（心音（P2P2）亢进和分裂）亢进和分裂 2 2）肺动脉瓣听诊区喷射性收缩期杂音）肺动脉瓣听诊区喷射性收缩期杂音 3 3）心前区弥散性搏动）心前区弥散性搏动 4 4）三尖瓣区收缩期杂音）三尖瓣区收缩期杂音 5 5）肺动脉瓣舒张期杂音，吸气相明显）肺动脉瓣舒张期杂音，吸气相明显 uu右心功能不全征象：右心功能不全征象： 1 1）颈静脉充盈或怒张）颈静脉充盈或怒张 2 2）肝肿大，肝颈反流征阳性）肝肿大，肝颈反流征阳性 3 3）口唇、指趾甲紫绀）口唇、指趾甲紫绀 4 4）血压下降，四肢发凉，下肢浮肿）血压下降，四肢发凉，下肢浮肿 uu级：患者有肺高压但没有活动受限。日常活动不导级：患者有肺高压但没有活动受限。日常活动不导 致过度呼吸困难或疲劳、胸痛，或近似晕厥；致过度呼吸困难或疲劳、胸痛，或近似晕厥； uu级：患者有肺高压且有轻度活动受限。静息时无异级：患者有肺高压且有轻度活动受限。静息时无异 常，日常活动导致过度呼吸困难或疲劳、胸痛，或近常，日常活动导致过度呼吸困难或疲劳、胸痛，或近 似晕厥；似晕厥； uu级：患者有肺高压且有显著活动受限。静息时无异级：患者有肺高压且有显著活动受限。静息时无异 常，少于日常活动量即可出现过度呼吸困难或疲劳、常，少于日常活动量即可出现过度呼吸困难或疲劳、 胸痛，或近似晕厥；胸痛，或近似晕厥； uu级：患者有肺高压且任何活动都可引起症状。患者级：患者有肺高压且任何活动都可引起症状。患者 有右心衰竭的表现。静息时既有呼吸困难和有右心衰竭的表现。静息时既有呼吸困难和/ /或疲劳，或疲劳， 且任何活动后均加剧。且任何活动后均加剧。 19981998年年WHOWHO肺高压功能分级肺高压功能分级 对肺动脉高压病人应该做哪些检对肺动脉高压病人应该做哪些检 查？查？ 超声心动图 uu超声心动图是筛选肺超声心动图是筛选肺 动脉高压最重要的无动脉高压最重要的无 创性检查方法。创性检查方法。 uu发现心内和大血管畸发现心内和大血管畸 形。形。 uu 发现心肌和心包病发现心肌和心包病 变变 相关病史 uu既往史：既往疾病史，手术史，用药史（特别是减肥药）既往史：既往疾病史，手术史，用药史（特别是减肥药）; ; uu个人史：危险因素接触史，如接触个人史：危险因素接触史，如接触HIVHIV感染患者，同性恋，感染患者，同性恋， uu吸毒等，血吸虫疫区居住史。吸毒等，血吸虫疫区居住史。 uu婚育史：女性有无习惯流产史，男性要注意其母亲，姐妹婚育史：女性有无习惯流产史，男性要注意其母亲，姐妹 等直系亲属有无习惯流产史。等直系亲属有无习惯流产史。 uu家族史：家族有无任何类型的肺动脉高压患者。其它遗传家族史：家族有无任何类型的肺动脉高压患者。其它遗传 病史，如：静脉血栓形成和毛细血管扩张症。病史，如：静脉血栓形成和毛细血管扩张症。 确定可能的病因 uu结缔组织病？结缔组织病？ uu肝硬化合并门脉高压？肝硬化合并门脉高压？ uu体肺循环分流的先天性心脏病？体肺循环分流的先天性心脏病？ uu贫血性疾病？贫血性疾病？ uu左心疾病？左心疾病？ uu肺缺氧性疾病？肺缺氧性疾病？ uu甲状腺疾病？甲状腺疾病？ uu慢性肺栓塞患者？慢性肺栓塞患者？ uu其它其它? ? 心电图心电图 1) 1) 电轴右偏；电轴右偏； 2) I2) I导联出现导联出现s s波波 3) 3) 右心室肥厚，右胸前导联右心室肥厚，右胸前导联ST-TST-T波低平波低平 或倒置。或倒置。 I导联s波 心电轴右偏 右胸前导联T波 低平或倒置 右心室肥大 ST段压低 胸部X线片 右下肺动 脉扩张 肺动脉段 凸出 右心室 扩大 肺功能检查和动脉血气分析 uu动脉血气分析：动脉血气分析： 动脉氧分压正常或仅轻度降低动脉氧分压正常或仅轻度降低 ，动脉二氧化，动脉二氧化 碳分压通常降低。碳分压通常降低。 uu 肺功能：肺功能： 肺弥散功能障碍（预计值的肺弥散功能障碍（预计值的40-80%40-80%），轻到），轻到 中度肺容积减少中度肺容积减少, ,外周气道阻塞。外周气道阻塞。 胸部CT uu高分辨率高分辨率CTCT，造影剂强化，造影剂强化CTCT，CTCT肺血管肺血管 造影造影 uu协助诊断：间质性肺病、肺气肿、急性肺协助诊断：间质性肺病、肺气肿、急性肺 栓塞、栓塞、CTEPHCTEPH、肺动脉炎、肺动脉瘤、先、肺动脉炎、肺动脉瘤、先 天性血管畸形、天性血管畸形、PVODPVOD 胸部CT 右心室扩大，室间隔变平肺动脉直径增大 外周肺血管变细 PA AO 肺动脉高压各阶段胸部CT表现 轻轻 中 重 心脏核磁共振心脏核磁共振 uu心脏核磁共振心脏核磁共振 提能直接评价提能直接评价 右心室大小，右心室大小， 形态，功能变形态，功能变 化化 uu计算心排血量计算心排血量 。 Marcus JT et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:750757. 肺通气肺通气/ /灌注扫描灌注扫描 uuPAHPAH患者的结患者的结 果可正常果可正常 uu也可以出现外也可以出现外 周散在的通气周散在的通气/ / 血流不匹配血流不匹配 右心导管检查右心导管检查 uu右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准 uu右心导管可以获得全面的血流动力学参数：右心导管可以获得全面的血流动力学参数： 1 1）上下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉）上下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉 的压力和血氧饱和度；的压力和血氧饱和度； 2 2）心排血量、心指数；）心排血量、心指数； 3 3）全肺血管阻力，小肺动脉阻力）全肺血管阻力，小肺动脉阻力 ，体循，体循 环阻力；环阻力； 4 4）肺毛细血管嵌顿压。肺毛细血管嵌顿压。 急性血管扩张试验急性血管扩张试验 阳性 肺动脉平均压 降至40 mm Hg 以下 肺动脉平均压 下降幅度超过 10 mm Hg 心输出量 增加或不变 IPAH患者阳 性率仅为10% 左右 其他类型肺动 脉高压患者阳 性率更低 阳性意味着特发性、遗传性以及食欲抑制剂所致肺动 脉高压患者可能对钙离子拮抗剂敏感 肺动脉造影肺动脉造影 uu肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准；肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准； uu诊断肺血管炎和动静脉畸形；诊断肺血管炎和动静脉畸形； uu 肺血管疾病介入治疗适应证选择和疗效观肺血管疾病介入治疗适应证选择和疗效观 察。察。 其他检查其他检查 uu睡眠呼吸监测睡眠呼吸监测 uu血液检查和免疫学检查（血生化，血液血液检查和免疫学检查（血生化，血液 病学，甲状腺功能，风湿免疫指标等病学，甲状腺功能，风湿免疫指标等 ） uu腹部超声，下肢静脉超声腹部超声，下肢静脉超声 uu生物化学标记生物化学标记 （BNPBNP，NT-proBNPNT-proBNP，肌肌 钙蛋白钙蛋白T T和和I I ） uu遗传学检查遗传学检查 六分钟步行试验六分钟步行试验 （6-minute walking test6-minute walking test，6MWT6MWT） uu6MWT6MWT是评价肺动脉高压患者活动耐量状态最重是评价肺动脉高压患者活动耐量状态最重 要的检查方法；要的检查方法； uu结果与预后有明显的相关性，可用于评价疗效；结果与预后有明显的相关性，可用于评价疗效； uu目前目前6MWT6MWT是是FDAFDA和和EAEMPEAEMP批准的唯一用于评估批准的唯一用于评估 肺动脉高压疗效的终点。肺动脉高压疗效的终点。 如何治疗肺动脉高压？如何治疗肺动脉高压？ 一般治疗一般治疗 抗凝治疗 利尿剂 氧疗 地高辛 支持治疗支持治疗 说明说明推荐级推荐级 别别 证据级证据级 别别 有右心衰及液体潴留的患者使用利尿剂有右心衰及液体潴留的患者使用利尿剂 C C POPO2 2 20mmHg20mmHg且静息空气状态下氧饱和度且静息空气状态下氧饱和度 400 m10.4mL/kg/minPeakVO2 2.5 L/min/m2 RAP20 mmHg CI 2.0 L/min/m2 标志物脑钠肽和尿酸（ BNP, UA） 轻度增高显著增高 McLaughlin,VV et al. JACC. 2009;53;1573-619. 症状加重时治疗症状加重时治疗 加强降低肺压力治疗加强降低肺压力治疗 静脉点滴法舒地尔；吸入万他维；联合应用静脉点滴法舒地尔；吸入万他维；联合应用5 5型磷酸二酯型磷酸二酯 酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂和前列环素类似物等酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂和前列环素类似物等 血压过低时，静脉点滴多巴胺，维持血压血压过低时，静脉点滴多巴胺，维持血压 在在90/60mmHg90/60mmHg以上以上 出现室性心律失常时，应用可达龙出现室性心律失常时，应用可达龙 学会常见异常的自我治疗学会常见异常的自我治疗 双下肢浮肿：双下肢浮肿： 增加利尿剂量，同时补钾增加利尿剂量，同时补钾 胆红素突然增高胆红素突然增高 表明肝淤血加重，右心功能受损加重，需要加强表明肝淤血加重，右心功能受损加重，需要加强 治疗，减少活动治疗，减少活动 转氨酶增高转氨酶增高 可能为波生坦副作用，或存在其它导致肝损害的因素可能为波生坦副作用，或存在其它导致肝损害的因素 出现室性心律失常或心房颤动，应用可达龙出现室性心律失常或心房颤动，应用可达龙 学会常见异常的自我治疗学会常见异常的自我治疗 血红蛋白明显增高：血红蛋白明显增高： 严重缺氧的表现，容易发生血栓栓塞，建议应用华法严重缺氧的表现，容易发生血栓栓塞，建议应用华法 令令 无明显原因的腹痛，恶心无明显原因的腹痛，恶心 表明胃肠淤血加重，右心功能受损加重，需要加强表明胃肠淤血加重，右心功能受损加重，需要加强 治疗，减少活动，必要时住院治疗治疗，减少活动，必要时住院治疗 学会常见异常的自我治疗学会常见异常的自我治疗 血钾低血钾低 进食差，或利尿剂加量而未及时补钾。易发生猝死进食差，或利尿剂加量而未及时补钾。易发生猝死 血钠低血钠低 过度限盐，或利尿过度，会引起腹胀、纳差、全身过度限盐，或利尿过度，会引起腹胀、纳差、全身 无力无力 肺动脉高压未来治疗的方向肺动脉高压未来治疗的方向 正在试验的新药正在试验的新药 口服口服BAY63-2521BAY63-2521：鸟苷酸环化酶直接激动剂（：鸟苷酸环化酶直接激动剂（ RIOCIGUATRIOCIGUAT） ACT-064992 ACT-064992 ：组织型内皮素受体拮抗剂（：组织型内皮素受体拮抗剂（MacitentanMacitentan， 即将上市即将上市) ) 口服曲前列尼尔二乙醇胺（口服曲前列尼尔二乙醇胺（Treprostinil Treprostinil diethanolaminediethanolamine）缓释片）缓释片 ACT-293987ACT-293987：前列环素受体激动剂（：前列环素受体激动剂（ SELEXIPAGSELEXIPAG） 贝前列素缓释剂贝前列素缓释剂 埃他卡林：钾通道开放剂埃他卡林：钾通道开放剂 伊马替尼：酪氨酸激酶抑制剂。抗细胞增值伊马替尼：酪氨酸激酶抑制剂。抗细胞增值 RHO RHO 激酶抑制剂：法舒地尔。激酶抑制剂：法舒地尔。 联合治疗联合治疗 何时开始联合治疗？ 选择何种联合方式？ 联合治疗的时机联合治疗的时机 uu联合治疗以往常被用于患者病情危重、联合治疗以往常被用于患者病情危重、 需要行肺移植之前，以赢得肺移植的时需要行肺移植之前，以赢得肺移植的时 机；机； uuREVEALREVEAL分析表明虽然缺乏大量证据支分析表明虽然缺乏大量证据支 持，但目前联合治疗已经被很多医生采持，但目前联合治疗已经被很多医生采 用。用。波生坦联合西地那非是目前最常用波生坦联合西地那非是目前最常用 的联合治疗方案（约占的联合治疗方案（约占70%70%）； uu已有越来越多的临床试验设计为联合治已有越来越多的临床试验设计为联合治 疗的方式，将会影响未来的治疗模式疗的方式，将会影响未来的治疗模式 联合治疗的选择联合治疗的选择 ERA+prostanoidsERA+prostanoids uu波生坦联合依前列醇：波生坦联合依前列醇： BREATHE-2 BREATHE-2 1 1； uu波生坦联合伊洛前列素：波生坦联合伊洛前列素：STEP STEP 2 2； uu波生坦联合曲前列素：波生坦联合曲前列素：TRIUMPH I TRIUMPH I 3 3 1Humbert M, et al. BREATHE-2. Eur Respir J 2004; 24: 3539. 2 McLaughlin VV, et al.Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 125763. 3McLaughlin V, et al.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: A965. 联合治疗的选择联合治疗的选择 ERA+PDE-5 inhibitorsERA+PDE-5 inhibitors uu波生坦联合西地那非：波生坦联合西地那非： EARLYEARLY亚组研究亚组研究1 1 ； ； uu波生坦联合他达那非：波生坦联合他达那非：PHIRST-1 PHIRST-1 3 3； uu西他生坦联合西地那非：西他生坦联合西地那非：B1321003B1321003 uu安立生坦联合西地那非安立生坦联合西地那非/ /他达那非：他达那非：ATHENA-1 ATHENA-1 1Galie N, et al. Lancet 2008; 371: 20932100. 2Gruenig E, et al. J Clin Pharmacol. 2009;49(11):1343-52. 3Galie N, et al. Circulation 2009; 119: 28942903. 联合治疗的选择联合治疗的选择 PDE-5 inhibitors + prostanoidsPDE-5 inhibitors + prostano