呼吸系统疾病的护理第一节概述课件_2

第一章 绪论 学习目标 1、具有高度的责任感、团队合作意识和关怀 服务意识，热爱护理工作 2、熟悉内科护理的工作任务和内科护理课程 的学习目标、方法和要求 3、了解内科护理课程的内容和范畴 4、学会正确的学习方法，能运用护理程序为 护理对象提供整体护理 一、内科护理的工作任务 1、护理病人 直接护理病人是护士的基本工作职责 2、协助诊疗 应当根据医嘱并协助医生执行病人的诊疗计 划。 3、健康指导 应当对病人和病人家属进行健康教育和康复 指导 4、沟通协调 二、内科护理课程的内容和范畴 内科护理建立在基础医学、临 床医学和人文社会科学基础之 上，是临床护理中的综合学科 ，涉及范围广，内容丰富 三、内科护理课程的学习目标、方法与要求 方法： 1、课前预习 2、上课记笔记、重点 3、课后认真完成作业、背诵重点。 4、多请教、重理解、勤思考 第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第一节 概述 组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支 气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。 功能：进行气体交换，并具有防御、免 疫、神经内分泌及代谢功能。 病因:以感染最常见，其它致病因素有大 气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤 等。 常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和 肺源性呼吸困难。 一、咳嗽与咳痰 概念 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一 种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道 分泌物及气道内异物。 咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管 平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物 从口腔排出体外的动作从口腔排出体外的动作 【护理评估】 （一）健康史 详细询问 ？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及 肺结核等病史（呼吸系统疾病） ？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或 过热空气刺激及相关的职业和环境因素（理化因素） ？有无胸膜炎及自发性气胸等（胸膜疾病） ？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等 （心血管疾病） ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽 或服用血管紧张素转换酶抑制剂等（其他） （二）身体状况 1咳嗽的性质、时间、音色 （1）性质 干咳：咳嗽无痰或痰量很少。 多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜 炎及肺结核初期。 湿咳：咳嗽伴有痰液。 常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎 、肺脓肿及空洞性肺结核等。 （2）时间、音色 晨间体位改变时咳嗽加剧慢性支气管炎 、支气管扩张 夜间阵发性咳嗽左心衰竭。 带金属音的咳嗽支气管腔狭窄或受压如 支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤 嘶哑性咳嗽声带炎、喉部疾病 突然发作的咳嗽：多见于刺激性 气体所致的急性上呼吸道炎症及 气管、支气管异物。 长期反复发作的慢性咳嗽：多见 于慢性呼吸系统疾病，如慢性支 气管炎、慢性肺脓肿等。 2痰的性状、量、气味 p白色泡沫痰/黏痰慢性支气管炎。 p脓性痰呼吸道化脓性感染。 p铁锈色痰肺炎球菌肺炎 p粉红色泡沫状痰急性肺水肿。 p血丝痰或血痰肺结核、肺癌、肺梗 死等； p恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。 p原有大量脓性痰，未经积极治疗而痰量 减少，体温升高-支气管引流不畅 p绿色痰铜绿假单胞杆菌感染 p100ml/d大量痰 痰的性状可分为黏液性 、浆液性、脓性、黏液 脓性及血性等。 3伴随症状 咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病 、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等 。 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等 （三）心理-社会状况 烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁 等，影响生活和工作； 痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。 【护理评估】 （四）辅助检查 血常规、痰液检查、胸部X线检查、 血气分析及肺功能等各项检查，有助于病 因诊断及病情判断。 【护理诊断】 u清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意 识障碍导致咳嗽无效等有关。 u焦虑 与剧烈咳嗽、排痰不畅影响休息与睡 眠及病情加重有关 u有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无 力排痰、意识障碍有关 【护理措施】 （一）一般护理 1环境及体位 空气新鲜、流通，温度在1820，湿度在 50%60%，高枕卧位或舒适坐位 2饮食护理 鼓励多饮水，每日饮水量1500ml以上 高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛 辣食物 （二）促进排痰的护理 （1）指导有效咳嗽： 适用于神志清醒尚能咳嗽者。 病人取坐位或立位， 先行56次深而慢的呼吸，然后深吸气至膈肌 完全下降后屏住呼吸35s，身体前倾，从胸 腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩 腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。 （2）胸部叩击： 适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 每次以515min为宜，餐后2h至餐前 30min进行 胸部叩击（拍背） 病人取侧卧位，护士的手呈空心掌状， 掌握好力度、时间 自下而上、由外向内（向肺门处） 同时鼓励病人咳嗽。 （3）气道湿化： 适用于痰液黏稠不易咳出者。 有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。 NS+-糜蛋白酶/复方安息酊稀释痰液 NS+抗生素抗感染 NS+沙丁胺醇解痉平喘 （4）体位引流： 适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气 管扩张、肺脓肿病人。 （5）机械排痰： 适用于无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰 困难者，尤其是昏迷、气管插管、气管切开 病人 痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张患 者最适合的排痰措施是 A有效咳嗽 B拍背与胸壁震荡 C湿化呼吸道 D体位引流 E机械吸痰 4、病情观察 咳嗽、咳痰特点 记录痰量、颜色、性质 警惕窒息的发生 正确收集痰标本，及时送检 【护理评价】 病人能否进行有效咳嗽，痰量是否 逐渐减少。 听到患者带金属音的咳嗽时应警惕 A喉炎 B肺脓肿 C肺癌 D哮喘 E左心功能不全 痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是 A肺炎链球菌 B铜绿假单胞菌 C厌氧菌 D真菌 E结核菌 呼吸系统疾病最常见的症状是 A咳嗽 B咳痰 C呼吸困难 D胸痛 E咯血 A、有效咳嗽 B、拍背与胸壁震荡 C、湿化呼吸道 D、体位引流 E、机械吸痰 1、适用于长期卧床、久病体弱、排痰无 力者的是 2、适用于痰量较多而咳嗽反射弱的昏迷 患者的是 二、肺源性呼吸困难 1、定义 肺源性呼吸困难指由于呼吸系统疾病引起通 气和（或）换气功能障碍，造成缺氧和（或 ）二氧化碳潴留所致。 2、分类 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难 l受阻部位：上呼吸道 l特点：吸气困难，吸气时间延长，重者有“ 三凹征”，可伴喘鸣音。 l常见疾病：喉、气管、大支气管管腔狭窄 ，常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等 引起。 吸气性呼吸困难（三凹征） l（2）呼气性呼吸困难 l受阻部位：下呼吸道 l特点：呼气困难，呼气时间延长，常伴有 哮鸣音。 l病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或 狭窄所致疾病。 l支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。 端坐呼吸 （3）混合性呼吸困难 l特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增 快、变浅。 l病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压， 呼吸面积减少导致换气功能障碍 l重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及 气胸等。 张口呼吸 呼气性呼吸困难的发生机制是 A大气道狭窄梗阻 B广泛性肺部病变使呼吸面积减少 C肺组织弹性减弱 D上呼吸道异物刺激 E肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性 【护理评估】 (一)健康史 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（ COPD）、支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿 瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、 肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。 （二）身体状况 1、起病缓急 2呼吸困难的分度 轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不 能登高或上台阶。 中度：能在平地按自己的速度行走或步行中 需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样 地行走。 重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能 外出活动。 3、伴随症状 呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出 性胸膜炎及自发性气胸等。 呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾 病。 呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺 性脑病等。 （三）心理-社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、 紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理 。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲 观、沮丧等心理。 (四) 辅助检查 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴 留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。 胸部X线、CT检查：病因诊断。 【护理诊断】 1气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面 积减少及换气功能障碍有关。 2活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体 缺氧有关。 【护理目标】 病人呼吸困难减轻或消 失；活动耐力逐渐提高。 【护理措施】 （一）气体交换受损 1环境与体位 协助病人采取身体 前倾坐位或半卧位， 有利于病人的呼吸。 2病情观察 密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率 、深度、节律及动脉血气分析结果，如 有异常，及时报告医师并协助处理。 3氧疗和机械通气的护理 合理氧疗是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效措施 缺氧不伴CO2潴留，一般流量（2-4L/min）面罩给 氧 缺氧伴CO2潴留，应持续低流量（1-2L/min）鼻导 管或鼻塞法给氧 4用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒 张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗 效和不良反应。 5心理护理 对病人进行心理安慰，增加巡 视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法 分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以 缓解症状。 （二）活动无耐力 1休息与活动 合理安排休息与活动 2呼吸训练 指导病人采取有效的呼吸技 术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼 吸功能。详见本章第三节。 3、逐步提高活动耐力 吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指 A胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷 B胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下陷 C胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下陷 D胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷 E胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在呼气时明显下陷 严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是 A大气道狭窄、梗阻 B广泛性肺部病变使呼吸面积减少 C肺组织弹性减弱 D上呼吸道异物刺激 E肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄 患者在洗漱、如厕等活动时出现呼吸困 难，呼吸困难程度为 A无呼吸困难 B轻度 C中度 D重度 E危重度 三、咯血 咯血： 指喉及其以 下呼吸道或 肺组织出血 经口腔排出 。 【护理评估】 （一）健康史 详细询问 ？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺 炎等病史。（呼吸系统疾病） ？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、急性肺水肿 等病史。（心血管疾病） ？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出 血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。（全身疾病 ） 在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。 （二）身体状况 1咯血量及性状 小量咯血：24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血： 24h咯血量100500ml。 大咯血： 24h咯血量达500ml以上 一次咯血量达300ml以上， 不论咯血量多少，只要出现窒息者 。 大咯血是指1次咯血量 大于 A50ml B100ml C200ml D300ml E400ml 鉴别点咯血呕血 病史 肺结核、支扩、肺癌、 心脏病 消化性溃疡、肝硬化、急 性胃炎、胃癌 出血前症状 喉部发痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心呕吐 出血方式咯出呕出 血的颜色鲜红 棕黑、暗红、有时鲜 红 血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱碱性酸性 黑便无（咽下可有）有，可呈柏油样 、持续数天 出血后痰的性状 常有痰中带血无痰 2、窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸 闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。 一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大 汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧 失提示窒息 患者，男性，56岁，诊断为支气管扩张， 咯血100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪 目，两手乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此 时患者应取 A、头低足高位，头偏向一侧 B、去枕平卧位 C、平卧位，头偏向一侧 D、端坐位 E、患侧卧位 【护理评估】 （三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐 慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生 极度恐惧心理。 【护理评估】 （四）辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG 检查；血常规检查可了解有无贫血。 【护理诊断】 1恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有关 。 2有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞 有关。 【护理目标】 病人咯血量、次数减少或咯血停止， 情绪稳定。 【护理措施】 （一）恐惧 做好心理护理，情绪放松有利于止血，嘱病 人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、 血液引起不畅形成血块导致窒息。 （二）有窒息的危险 1休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少 肺活动度。 小量咯血者应静卧休息。 大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助 病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其 轻轻将血咯出，绝对不能屏气 2饮食护理 大咯血者暂禁食 小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水 ，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物 ，保持大便通畅 及时为病人漱口，擦净血迹 3、病情观察 咯血的量、次数、速度 定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳 孔及意识变化。 一旦发现窒息，立即报告医生并协助抢 救。 4、用药护理 l 使用垂体后叶素时要控制滴数，高血压、冠心 病、心衰和妊娠者禁用。 l 观察有无恶心、便意、面色苍白、心悸、腹痛 及腹泻等不良反应。 l 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5 10mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼 吸。 l 剧烈咳嗽，小剂量镇咳剂，年老体弱，肺功能 不全者慎用。 5窒息的抢救配合 立即通知医生，置病人头低足高45俯卧位，头偏一 侧，轻拍背部以利血块排出。清除口腔、鼻腔内血 块，或用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除 呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜 直视下吸取血块。 血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸， 给予高流量吸氧 遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的 发生。 （三）心理护理 应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪 放松有利于止血 思考： 小量咯血的护理措施？ 大量咯血的护理措施？ 窒息的抢救配合？ 咯血患者饮食护理错误的是 A大咯血者暂禁食 B少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮 食 C可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料 D多饮水 E多食富含纤维素的食物 大咯血的患者不宜 A咳嗽 B屏气 C绝对卧床 D少交谈 E禁饮食 【护理评价】 病人咯血是否逐渐减少或消失 ，情绪是否稳定。 小量咯血的患者 1、予安静卧床休息，简要地解释病情，消 除恐惧感 2、宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水， 多食含纤维素食物，以保持大便通畅 3、注意病情观察 大量咯血的护理措施 1、绝对卧床休息，取患侧卧位或取平卧位，头偏向 一则，避免活动与搬动 2、解释患者恐惧的心理，护理人员动作应敏捷，态 度镇静，指导患者轻轻咳出积血，勿吞下，不能屏 气，以免喉头痉挛，血液引流不畅，形成血块，导 致窒息 3、准备急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用 物），及时建立静脉通路，遵医嘱予止血剂，注意 观察疗效和不良反应 4、密切观察生命征、面色、神志，咯血情况并及时 记录。发现窒息先兆时立即通知医生并取侧位头低 足高位，轻拍背部，用手指套上纱布及时清除口、 咽、鼻部血块。 5、暂时禁食，一般咯血停止3天后可进食。 护理原则：防止窒 息，维持心肺功能 ，采取止血措施 四、胸痛 胸痛 指胸部的感觉神经纤维受到某些因 素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化 学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮 质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。 【护理评估】 （一）健康史 询问 ？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折 等病史(胸壁疾病) ？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等 病史（呼吸系统疾病） ？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史（ 心血管疾病） ？有无纵膈炎、纵膈肿瘤及纵膈脓肿等病 史 （二）身体状况 1胸痛的特点 肺癌胸部闷痛/隐痛 带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分