抗心绞痛药end ppt课件

抗心绞痛药抗心绞痛药 anti-angina pectoris drugsanti-angina pectoris drugs Zhao zhenghangZhao zhenghang Dept of PharmacologyDept of Pharmacology 心绞痛(angina pectoris） 是冠状动脉供血不足，心 肌急剧暂时缺血、缺氧引 起的临床综合征。 第一节 心绞痛的病理生理学 临床症状为胸骨后及心前区 阵发性压榨样的疼痛，常放 射至左上肢。 （1）突然发作的胸痛，可放射至左肩； （2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的 压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫 使患者停止活动。 （3）常有一定的诱因； （4）历时1-5min； （5）休息或含用硝酸甘油片后,1-3min缓解。 1.劳累型劳累、激动诱发，HR, 收缩力 , 心肌缺O2, 最常见，休息或舌下含硝酯 甘油 后迅 速消失，发作3-5min。 2.变异型休息、夜间发作。冠状痉挛诱发。可能是 作梦, 夜间BP，或平卧时静脉血回流增加, 心脏负担加重等诱发。 3.不稳定型休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久, 可转 为AMI;是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之 间的中间状态;AS斑块变化、血小板聚集、血 栓形 成诱发. 临床心绞痛分型： 室 内 压 室 内 容 积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸 痛 LV Dysfunction O2 demandO2 supply 灌 注 压 血 流 量 侧 支 循 环 整体条件下: 1.心室壁肌张力（myocardial wall tension）（ 心室内压力、心室容积、心室壁的厚度） 2.心率（heart rate,HR） 3.心肌收缩性（myocardial contractility） “三项”乘积：收缩压心率 左心射血时间 “二项”乘积：收缩压心率 -临床评价心肌耗氧量的指标 心肌耗氧量的决定因素 冠脉血流量和氧供应的决定因素 冠 状 动 脉 和 心 肌 供 血 1. 灌注压（perfusion pressure）（动脉压力、心动周期） 2. 冠状血管阻力（coronary vascular bed resistance） （血管口径、局部代谢产物调节） 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因 此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。 凡具有下列作用的药物,均有抗心绞痛的作用。 (1)舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。 (2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。 (3)减慢心率和减弱收缩力。 (4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。 n硝酸酯类 （nitrate esters） 硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等 n受体阻断药（receptor blockers） 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 n 钙拮抗药（calcium channel blockers） 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等 治疗心绞痛药物分类 第二节 硝酸酯类 p 药物 硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等 n硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史(于 1846年合成，1879年用于抗心绞痛)。由于起效快 、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药 。 1.降低心肌耗氧量 扩张静脉回心血量心室容积缩小 心 室容积 心室壁张力 ； 扩张动脉射血阻力心脏后负荷 左 室内压下降 心室壁张力 。 【药理作用】 硝酸酯类抗心绞痛机制: 主要与其舒张血管作用有关 。 2. 改善缺血心肌的供血 n增加心内膜下的血液供应。通过降低左心 室舒张末期压力。 n 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促 使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 n扩张冠脉及开放侧支循环，增加缺血区的 血液灌流 。 n增加非缺血区的血管阻力，使缺血区血流 量增加 硝酸酯类与双嘧达莫对心肌缺血区血流量的影响 A 对照 （未给药CAD患者） C 双嘧达莫的效应 B 硝酸酯类的效应 侧支扩张 侧支未扩张 缺血区血 流量增加 正常心肌 血流量 心肌缺血 区血流量 正常区 血流增加 缺血区 血流减少 动脉粥样硬化斑块 侧支 完全扩张 的细动脉 正常 细动脉 3保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素 基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质 对心肌细胞具有保护作用。 4. 抗血栓形成: NO激活血小板鸟苷酸环化酶，使cGMP生 成增高高，抑制血小板聚集，有利于AS引 起的心绞痛的治疗。 舒血管机理 硝酸甘油在平滑肌细胞可降解产生NO， 后者与-SH结合，激活鸟苷酸环化酶，增加 cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白 激酶，减少细胞内Ca,松弛血管平滑肌。 优点：缩小心室容积心室壁肌张力 缺点：反射性心率，合用普萘洛尔可避免。 硝酸酯类（舒张血管的作用机制） 硝酸酯类 谷胱甘肽转移酶 NO + 鸟苷酸环化酶（guanylyl cyclase, GC） GTP cGMP - 细胞外Ca2+内流，细胞内Ca2+释放 去磷酸化 MLC-PO4 MLC 血管平滑肌舒张 口服小量无效。生物利用度10% 舌下含服生物利用度80%, 2-5起效， 维持20-30,皮肤吸收 免第一关卡效应 长效：消心痛, 维持45-60(舌下) 药动学： 1. 防治各型心绞痛 预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。 控制急性发作：舌下含服或气雾吸入 ，如需多次含服可 选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯 缓释片以及透皮制剂。 重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻再口服。 【临床应用】 2. 急性心肌梗死：早用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。 3. 心功能不全：急性左心衰iv，CHF需与强心苷合用。 不良反应 1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、 心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。 2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率） 3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 4. 连续用药产生耐受性，与生成NO过程中巯 基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇 后生成NO）。 药物：普萘洛尔（心得安）（心得安） 、美托洛尔 阿替洛尔等 （二） 受体阻断药 -adrenergic blockers 【药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强，心 力，心率 ，耗氧量 ，心肌缺 血缺氧。 1. 降低心肌耗氧量： 阻断心肌1R 心肌收缩力心率心肌 耗氧量； n阻断受体后，心肌耗氧量降低，通过冠状动脉的 自身调节机制，非缺血区阻力血管收缩，而缺血区 血管处于代偿性扩张状态（代谢产物堆积），促使 血液从非缺血区流向缺血区。 n通过减慢心率而延长心脏舒张期，增加心脏灌注时 间，有利于血液流向易缺血的心内膜下区域。 2. 改善心肌缺血区供血： 4. 促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧 。 优点：减慢心率 缺点：心室容积增大 阻断受体，抑制脂肪分解酶活性，减少心肌FFA 的含量，并能改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利 用，改善糖代谢，使心肌耗氧量降低。 3. 改善心肌代谢： 5. 抑制血小板聚集 临床应用 1. 稳定型和不稳定型心绞痛，特别适用于伴心 率快和高血压、心律失常者的心绞痛患者，可减少心 绞痛发作的次数和程度，缩短心肌缺血持续时间，提 高运动耐量，改善生活质量。 2. 不适用于变异型心绞痛，因冠A-R阻断，能使 -R占优势，易致冠A收缩。 心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应 慎用。 注意对心血管方面的抑制作用。 本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然 停药。 心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异 常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。 不良反应及注意事项 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 1. 降低心肌耗氧量： 舒张血管，外周阻力，后负荷，耗氧 心率，收缩力；耗氧 拮抗交感活性，耗氧 2. 缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环开放、 血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和缺血 区血流量； 3. 保护缺血心肌: Ca2+ 超载；组织ATP分解 ，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生 ； 抑制缺血时cAMP堆积。 CCB与受体阻断药比较，具有以下优点： 有强大的扩张冠脉作用，尤适用于冠脉痉挛引起 的变异型心绞痛； 对支气管平滑肌无收缩作用，且有一定程度的扩 张，故对伴有哮喘和阻塞性肺疾病者更为适用； 抑制心肌作用较弱，具有扩张外周血管、 外周 阻力作用，因而较少诱发心衰，特别是硝苯地平 使血压后反射性心肌收缩力，可部分抵消对 心肌的抑制作用； 可扩张外周血管，故可用于伴有外周血管痉挛性 疾病的心绞痛者。 CCBCCB的临床应用的临床应用 对冠脉痉挛所致