儿科 幼年型类风湿性关节炎课件

幼年型类风湿性关节炎幼年型类风湿性关节炎 juvenile rheumatoid arthritisjuvenile rheumatoid arthritis JRAJRA 一一. .发展史与流行病学发展史与流行病学 n n 18641864年年 CornilCornil：首次报告了：首次报告了1 1例例JRA JRA （1212岁）岁） n n 18901890年年Diament fengesDiament fenges：3838例例JRAJRA n n 特征：起病急，大关节受累，反复并伴有生长特征：起病急，大关节受累，反复并伴有生长 障碍，预后较好障碍，预后较好 n n 1897 1897年年stillstill：JRAJRA可表现为急性、慢性两种形式，可表现为急性、慢性两种形式， 特征是关节炎特征是关节炎+ +发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等 n n 19241924年：年：命名命名StillsStills，急性起病，全身型，急性起病，全身型 n n 19431943年年WissllerWissller：瑞士，提出变应性亚败血症瑞士，提出变应性亚败血症 特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主 病因：轻型细菌感染病因：轻型细菌感染+ +变态反应炎症变态反应炎症 n n 19731973年：年：变应性亚败血症正式命名为变应性亚败血症正式命名为StillsStills病病 n n 目前：目前：国际上已取消变应性亚败血症国际上已取消变应性亚败血症 发病率：发病率： n n 美国美国 121213.9/1013.9/10万人万人 n n 英国英国 10/1010/10万万 n n 芬兰芬兰 9.2/109.2/10万万 n n 瑞典瑞典 12/1012/10万人万人 n n 中国中国 内无详细流行病学资料内无详细流行病学资料 n n 重庆医大儿童医院：占住院病例重庆医大儿童医院：占住院病例101015/1015/10万万 二二. .定义与分型定义与分型 儿童关节炎：儿童关节炎： 1616岁儿童岁儿童 1 1个关节炎个关节炎 6 6周周 除外其它原因（如感染、外伤等）除外其它原因（如感染、外伤等） n n 19971997年国际风湿病学学会联盟（年国际风湿病学学会联盟（ILARILAR）：）： 幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎 （Juvenile Idiopathic ArthritisJuvenile Idiopathic Arthritis，JIA JIA ） 1616岁岁 6 6周周 1 1个关节炎个关节炎 JRA JRA分型分型 n n 全身型全身型(10%-20%)(10%-20%) 肯定：肯定：（1 1）每日发热达）每日发热达2 2周以上；周以上； （2 2）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与 发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹； （3 3）关节炎）关节炎 疑诊：疑诊：无关节炎时，具有上述第无关节炎时，具有上述第1 1项及第项及第2 2项标准，项标准， 并有下列任何两项时：并有下列任何两项时： （1 1）全身淋巴结肿大；）全身淋巴结肿大； （2 2）肝或脾肿大；）肝或脾肿大； （3 3）浆膜炎）浆膜炎 需排除：需排除： （1 1）IgDIgD增多症，药物过敏增多症，药物过敏 n n 多关节型多关节型(30%-40%)(30%-40%) 类风湿因子类风湿因子阴性阴性，患病最初，患病最初6 6月内波及月内波及 5 5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，个关节，此型的疾病严重程度差异很大， 年龄较小（年龄较小（2 23 3岁）的患儿易出现关节侵蚀。岁）的患儿易出现关节侵蚀。 类风湿因子类风湿因子阳性阳性，患病最初，患病最初6 6月内波及月内波及 5 5个关节并伴有类风湿因子个关节并伴有类风湿因子+ANA+ANA阳性。多见阳性。多见 于青春期女性。于青春期女性。 n n 少关节炎少关节炎 （1 1）持续性病初）持续性病初6 6个月影响及个月影响及1 14 4个关节个关节 （2 2）扩展性，病初）扩展性，病初6 6个月影响个月影响1 14 4个关节，个关节，6 6 个月后扩展到个月后扩展到5 5个以上关节（积累数目）个以上关节（积累数目） 少关节型少关节型JRAJRA需排除银屑病关节炎、需排除银屑病关节炎、 强直性脊柱炎，有全身症状者。强直性脊柱炎，有全身症状者。 n n 银屑病关节炎银屑病关节炎 （1 1） 一个或更多的关节炎及银屑病或一个或更多的关节炎及银屑病或 （2 2）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑 病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正 常（凹入或甲脱离），常（凹入或甲脱离），RFRF阴性。阴性。 n n 与附着点炎相关的关节炎与附着点炎相关的关节炎 （1 1）关节炎合并附着点炎或（）关节炎合并附着点炎或（2 2）关节炎及至少伴有）关节炎及至少伴有 以下两项以下两项 骶髂关节压痛骶髂关节压痛 炎性脊柱或腰骶部痛炎性脊柱或腰骶部痛 HLA-B27HLA-B27阳性阳性 8 8岁以下发病的男孩岁以下发病的男孩 有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项）有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项） A A前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光 B. B. 确证的脊柱关节病确证的脊柱关节病 C C 炎性肠病炎性肠病 DD 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 RFRF阴性，阴性，ANAANA阴性阴性 n n 其它：其它： 所有发病在所有发病在1616岁以下，关节炎症状持续岁以下，关节炎症状持续6 6周周 以上，但又不符合以上各类型中任何一型，以上，但又不符合以上各类型中任何一型， 或符合两个或更多以上类型的或符合两个或更多以上类型的JIAJIA被列为其它，被列为其它， 实际上这一类型的实际上这一类型的JIAJIA患儿不能被分类。患儿不能被分类。 三三. .病因和发病机制病因和发病机制 n n 感染因素：感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病 毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类 细小病毒细小病毒19 19 n n 人类细小病毒人类细小病毒1919： JRAJRA患儿血清、关节滑膜中均患儿血清、关节滑膜中均 找到病毒找到病毒DNADNA、抗体，补体下降、抗体，补体下降 - - 参与、加重多关节型参与、加重多关节型JRAJRA的病情，成为难治性的病情，成为难治性JRAJRA -支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因 n n 遗传因素：遗传因素：未完全明确未完全明确 易感人群：易感人群： HLA-DRBHLA-DRB 1 1 * * B01B01 * * 06030603 * * 与持续性少关节型与持续性少关节型 DPDP * *B B 1 1 03010301与多关节型类风湿因子阴性与多关节型类风湿因子阴性 HLA-DRHLA-DR 4 4 与多关节型类风湿因子阳性和全与多关节型类风湿因子阳性和全 身型身型 n n 免疫因素免疫因素 外来抗原（感染性微生物外来抗原（感染性微生物 ） 抗原抗原 内源抗原（变性内源抗原（变性IgGIgG、胶原蛋白、胶原蛋白 ） 体液：少关节体液：少关节ANAANA（+ +） 全身全身 多关节型多关节型RFRF（+ +） 异常免疫反应异常免疫反应 细胞：细胞：T T细胞细胞 局部局部 细胞及细胞因子细胞及细胞因子 四四. .临床表现临床表现 StillSStillS病病 20%20%（7%7%43%43%） n n 全身症状为主全身症状为主 n n 关节症状在后数周、月至年关节症状在后数周、月至年 n n 2/32/3起病起病55岁岁 n n 不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、 数周甚至数年数周甚至数年 ，关节肿胀出现后转为低热，关节肿胀出现后转为低热 n n 皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性 n n 肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大 n n 生长发育迟缓生长发育迟缓 n n 转归：转归： 差异大平均病程差异大平均病程5 56 6年，年，50%50%持续多年持续多年 至成人。至成人。1/31/3患儿出现进行性、破坏性关节炎患儿出现进行性、破坏性关节炎 n n 不良预后：不良预后： 77岁，女性，病程长，心脏累及，血小岁，女性，病程长，心脏累及，血小 板增高、板增高、IgAIgA增加，放射学进展快增加，放射学进展快 n n 死因（死因（3%3%）：）： 感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、 激素副作用激素副作用 国内早期国内早期JRSJRS： n n 下肢关节病变为主下肢关节病变为主 n n HLA-HLA-27 27阳性 阳性 n n 腰骶部疼痛腰骶部疼痛 n n HLA-HLA-27 27阳性家族史 阳性家族史 n n 无骶髋关节炎无骶髋关节炎 五五. .实验室检查实验室检查 n n 血沉血沉 ，C-C-反应蛋白反应蛋白 ，与疾病的严重性，与疾病的严重性 平行平行 n n RFRF（+ +）25-30%25-30%，ANAANA（+ +）303040%40% n n HbHb，血清铁蛋白，血清铁蛋白 ，铁，铁 ，蛋白结合铁正，蛋白结合铁正 常常 n n 关节腔液：多核白细胞关节腔液：多核白细胞 ，补体，补体 ，糖正常，糖正常 n n MRIMRI：诊断滑膜病变敏感：诊断滑膜病变敏感 六六. . 诊断诊断 JRAJRA诊断：诊断： n n 1616岁岁 n n 关节炎关节炎 6 6周（关节肿胀，活动周（关节肿胀，活动 n n 6 6月内明确发作类型（多关节型月内明确发作类型（多关节型 5 5个关节，个关节， 受限、压痛、灼热感），少关节型受限、压痛、灼热感），少关节型55个关个关 节，系统型伴发热节，系统型伴发热 鉴别：鉴别： 感染性风湿热、继发性关节炎感染性风湿热、继发性关节炎 七七. . 治疗治疗 目目 的：的： n n 抑制炎症抑制炎症 n n 减少疼痛减少疼痛 n n 保持功能保持功能 n n 防止残废防止残废 n n 处理关节外表现处理关节外表现 “ “金字塔金字塔” ”方案方案 糖皮质激素糖皮质激素 经验性治疗经验性治疗 硫唑喋呤硫唑喋呤 环磷酰胺环磷酰胺 甲氨喋呤甲氨喋呤 肌注金、青霉胺肌注金、青霉胺 羟氯喹羟氯喹 金诺芬，柳氮磺胺吡啶金诺芬，柳氮磺胺吡啶 NSAIDSNSAIDS，基础方案，基础方案 NSAIDNSAID Aspirin Aspirin 70 7090mg/Kg/d Tid or qid90mg/Kg/d Tid or qid Naproxen(Naproxen(萘普生萘普生) ) 15 1520mg/Kg/d Bid20mg/Kg/d Bid Tolmetin Tolmetin 25 2530mg/Kg/d Tid30mg/Kg/d Tid IbuprofenIbuprofen（布洛芬）（布洛芬） 353545mg/Kg/d qid45mg/Kg/d qid IndomethacinIndomethacin（消炎痛）（消炎痛） 1 12 mg/Kg/d Tid or qid2 mg/Kg/d Tid or qid DiclofenacDiclofenac（扶他林）（扶他林） 2 23 mg/Kg/d qid3 mg/Kg/d qid PiroxicamPiroxicam（炎痛喜康）（炎痛喜康） 0.30.30.6mg/Kg/d qd0.6mg/Kg/d qd n n MTXMTX：疗效肯定，副反应少，每周疗效肯定，副反应少，每周1 1次，口次，口 服、肌注均可，服、肌注均可，4 46 6周起效。不良反应为周起效。不良反应为 白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损 n n 柳氮磺胺吡啶：柳氮磺胺吡啶：JRAJRA，强脊有效。不良反，强脊有效。不良反 应为胃不适和血像改变。应为胃不适和血像改变。 糖皮质激素糖皮质激素 不作首选，过渡药，待症状减轻后减量不作首选，过渡药，待症状减轻后减量 和停用。常用方式：和停用。常用方式： n n 急性、重症病人早期，小剂量应用以控制急性、重症病人早期，小剂量应用以控制 炎症，减轻肿痛，待炎症，减轻肿痛，待DMARDSDMARDS发挥作用减发挥作用减 量和停药。量和停药。 n n 肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。 n n 有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、 溶血等可大剂量使用。溶血等可大剂量使用。 免疫抑制剂免疫抑制剂 n n 指征：指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，有长期处于疾病活动期，关节破坏，有 潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性JRAJRA n n 药物：药物：环磷酰胺、环胞霉素环磷酰胺、环胞霉素A A、骁悉、硫唑喋、骁悉、硫唑喋 啶、爱诺华等啶、爱诺华等 n n 难治性难治性JRAJRA （1 1）CT