多发性硬化的中西医治疗课件

多发性硬化的中西医治疗 郑绍周 河南中医学院一附院 多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是 以中枢神经系统（central nervous system CNS）白质脱髓鞘病变为特点，遗传易感个 体与环境因素作用发生的自身免疫病。 多发性硬化在世界上分布广泛，特 别在欧美一些国家患病率相当高，我国 并无全面详细的流行病学统计资料，但 近几十年来我国多发性硬化病人的临床 报道越来越多，呈现增高趋势。 一、多发性硬化的概况 1、病理特点 MS的病理特点是局灶性，多位于脑室周 围的散在的脱髓鞘斑块，伴反应性神经胶质增 生，也可有轴突损伤，病变可累及大脑白质、 脊髓、脑干、小脑和视神经。 2、病因 病毒感染 高度怀疑神经病毒如麻疹病毒，人类嗜T淋巴细胞病毒型（HTLV T），但从未在MS患者脑组织证实或分离出病毒。 遗传因素 MS有明显的家族倾向，患者的一级家属患病风险较一般人群大12 15倍，MS遗传易感性可能有多数弱作用基因相互作用决定MS发 病风险 环境因素 MS发病率随纬度增高而呈增加趋势。气温、饮食、日照、毒素等 环境因素也对MS发病起作用，在影响人群的环境因素中，饮食和 气温尤为重要，气温可影响人的发育的内分泌过程，其机制尚不清 楚。 3、MS的发病率及区域特点 MS的发病率随纬度而增加，离赤道越远发病率越 高。MS高危地区包括美国北部，加拿大、冰岛、 英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚和南新西兰，患 病率为40/10万或更高。赤道国家发病率小于1/10 万，亚洲和非洲发病率较低，约5/10万，我国属 于低发病区。 多发性硬化好发于年轻人，发病年龄为1050 岁 ，以2040 岁多见，10岁以下和50岁以上较少见 。起病的高峰年龄，女性为2223 ，男性为25 岁，女性多与男性。儿童发病较少。 二、临床诊断 1、征候特点 MS可急性、亚急性或慢性起病，其临床表现 复杂 。首发症状可包括一个或多个肢体局部无力 麻木，刺痛感或单肢不稳，单眼突发视力丧失或 视物模糊，复视，平衡障碍，膀胱功能障碍等。 临床表现因病灶的分布部位及大小而异。 脊髓传导束及运动损害 感觉障碍：包括深感觉障碍和龙伯格(Romberg)征 莱尔米特(Lhermitte)征 大小便功能障碍和性功能障碍 运动障碍：常见不对称性痉挛性轻截瘫 痛性强直性痉挛发作 其他发作性症状：构音障碍、复视、共济失调、视力下降、眩晕 、三叉神经痛、感觉异常等。 大脑功能障碍 精神症状：病理性情绪高涨如欣快和兴奋，多数病例表现抑郁、 易怒，也可见淡漠嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、重复语言、猜忌 和迫害妄想等 疲劳现象 可有失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐、眩晕、构音障碍 癫痫发作 脑干及视觉症状 视力障碍 眼球震颤 核间性眼肌麻痹 一个半综合征 其他脑神经受累少见如中枢性或周围性面瘫，耳聋、耳鸣、眩晕 、构音障碍、吞咽困难等。 小脑功能障碍 小脑性共济失调 夏科(Charcot)三主征（眼震、意向震颤、吟诗样语言）仅见于 部分晚期MS患者。 2、影像学诊断 脑CT扫描 主要改变为脑白质内多灶性低密度斑，病灶多分布在侧脑室周围 ，其次是半卵圆中心、小脑、中脑及脑桥。CT平扫对视神经、脑干、 小脑及脊髓病损敏感性不高，可采用增强扫描。 磁共振（MRI）检查 MRI扫描检测无症状脱髓鞘斑块以及脑干、视神经、脊髓的病变 ，其灵敏度优于CT 扫描。可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信 号，常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及胼胝体，或为融合 斑，多位于侧脑室体部；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信 号及T2高信号斑块；病程长的多数患者可伴脑室系统扩张、脑沟增宽 等脑白质萎缩现象。 3、实验室诊断 血液检查 急性期或疾病活动期，患者周围血中CD8+T淋巴细胞 数量降低，CD4+T淋巴细胞数增加，CD4+/ CD8+比值增高 ；血清及脑脊液中髓鞘碱性蛋白含量增高，与病情程度相 平行；在病变活动期，血清及脑脊液中炎性细胞因子TNF a、IFNr 和IL1 ,2,6表达增高，血清中髓鞘碱性蛋白 (MBP)增高，粘附分子血管细胞粘附分子(vascular cell adhesion VCAM1 )、细胞间粘附分子(intercellular adhesion molecule ICAM1)及其受体、迟发抗原(very late antigen VLA4)、淋巴细胞功能相关抗原 (lymphocyte function associated antigen LFA1)表达增 高。 脑脊液(CSF)单个核细胞轻度增高或正常，一般在15106/L以 内；约1/3急性起病或恶化的病例可轻至中度增多，通常不超过 50106/L,超过此值应考虑其它疾病而非MS.约40%MS病例CSF 蛋白轻度增高。 IgG鞘内合成检测：MS的脑脊液IgG (CSFIgG)增高主要为中 枢神经系统内合成，是脑脊液免疫学重要的常规检查。CSF IgG 指数是IgG鞘内合成的定量指标,表示为：脑脊液IgG/血清 IgG/脑脊液白蛋白/血清白蛋白CSF-IgG/S-IgG/CSF-Alb/S- Alb.IgG指数大于0.7提示鞘内合成，见于约70%以上的MS患者 。脑脊液IgG寡克隆带：是IgG鞘内合成的定性指标，采用琼脂 糖等电聚焦和免疫印记技术，用双抗体过氧化物酶标记及亲合素- 生物素放大系统，寡克隆带阳性率可达95%以上。应同时检测脑 脊液和血清，只有脑脊液中存在寡克隆带而血清缺如才支持MS 诊断；但是脑脊液寡克隆带并不是MS特异性指标。 脑脊液检查 三、中医对多发性硬化的认 识 历代中医文献中没有“多发性硬化”的病名，因此多 数医家根据其临床表现，归属于某种病证进行治疗。 临床出现肢体软弱无力，活动不便，以致瘫痪，甚至 肌肉萎缩，一般归属于为“痿证”范畴，如素问玄机 原病式五运主病曰“痿，谓手足痿弱，无力以运行 也。”此类临床报道较多。临床表现手足动作笨拙，走 路不稳，体检共济失调，归属于“骨繇”范畴，灵枢 根结云：“枢折，即骨繇而不安于地”认为“繇” 作“摇”，是对共济失调的描绘。若表现腰背痛不能伸 ，肢体痛，又麻冷感，辨为“痹证”；若出现视力障碍 ，视物不清，辨“视瞻昏渺”；若突然失明者，归属“青 盲”；若表现语言障碍，归为“喑厥”；若四肢瘫痪，归 为“风痱”，如诸病源候论云：“风痱之状，身体无 痛，四肢不收，神智不乱”。如果语言障碍伴有肢 体无力或瘫痪者，相当于中医学的“喑痱”。 中医关于多发性硬化的病因病机尚无统一的认识，临床 报道常见以下几种： 肾阳亏虚 肝肾阴虚 邪滞脉络 脾胃虚弱，气血亏虚 痰湿中阻 气虚血瘀 肾阳亏虚 肾藏精，主骨生髓，脑为髓海，灵枢海 论曰：“髓海有余则轻劲多力，自过其度； 髓海不足则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所见 ，懈怠安卧”；先天禀赋不足或素体虚亏，房 劳伤肾或久病损及肾阳，肾阳亏虚，不能生骨 充髓，髓海空虚，脑失所养而发病，则见脑转 耳鸣，发为眩晕，或腰膝酸软无力，肢冷畏寒 。 肝肾阴虚 情志郁结，耗损肝阴，肝肾同源，肝藏血 ，主筋，肾藏精，主骨生髓。肝血赖于肾精的 化生，肾精又赖肝血的濡养，精与血相互资生 且相互依赖。肝阴肝血不足，日久下汲肾阴， 使肾精暗耗，精不生髓，骨失所养，脑失所充 ；或者先天肾精虚亏，精不生血，则肝血不足 ，肝肾阴虚，络脉失养，水不涵木，虚风内动 ，精髓空虚，脑髓失充而发病，在疾病的晚期 多有肝肾亏虚，可见肢体痿软无力，步态不稳 ，手足麻木，眩晕；肝血不足则目失所养，故 视物模糊不清，甚至失明。 邪滞脉络 正气不足，腠理疏松，六淫之邪外袭，阴滞经络 ，气血不和，筋肉失养致手足麻木，四肢痿软无力。 脾胃虚弱，气血亏虚 脾胃主受纳、运化水谷，灵枢五癃津液 别云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于 骨空，补益脑髓。”饮食不节或劳倦伤脾，脾 胃虚弱，气血生化乏源，气血亏虚，筋骨经络 失养而发病，症见四肢无力，饮食欠佳，语言 不利，讲话欠清，头晕等。 痰湿中阻 饮食不节或劳思伤脾，脾失健运，不能运化水 湿，聚湿为痰，痰湿内阻经络而发病。甚或痰湿蕴 久化热，痰热内扰，蒙闭清窍，清阳不升，浊阴不 降而发病。或有痰湿阻遏，气血凝滞，痰瘀互结， 经络筋骨失养，则见头昏重，或眩晕，语言不利。 气虚血瘀 病久气血亏虚，气虚行血无力，血亏运行 不畅，血液凝滞，瘀阻脉络而发病。 四、多发性硬化的治疗 、西医治疗 西医既往和目前对多发性硬化的治疗主要 是应用肾上腺皮质激素，临床实践也证明对急 性发作的病人能很快控制病情发展。但在药物 减量或停药后，病情又易反复，促使长期用药 而副作用也将增多和加重；激素治疗并不能影 响疾病的全过程，对神经功能恢复也无影响。 其他免疫抑制剂控制多发性硬化的复发，要长 时间（三年以上）服药，副反应很大，使多数 病人不能坚持用药。 急性期 肾上腺皮质激素治疗：一般认为该治疗对MS的作用机 制主要是：非特异性免疫抑制作用；通过免疫介导机 制改变免疫功能；直接的神经生理作用；降低受损脊 髓中的脂质过氧化物的含量。有抗炎和免疫调节作用，是 MS急性发作和复发的主要治疗药物。长期应用不能防止 复发，且时间越长停药越困难，减量时易复发，而且易造 成骨质疏松、股骨头坏死等严重副作用。甲基泼尼松龙 大剂量短程疗法：5001000mg/d，静脉滴注3-4天，疗 程3-5天，以后以泼尼松口服，1mg/(kg.d)，口服药11天 ，以后逐渐减量，直至停服（约1个月）；泼尼松80- 90mg/d，6-10d，以后逐渐减量为60mg/d，共5d；每日 40mg，共5d，以后每5d减10mg，共4-6周为一疗程。 (2) 免疫抑制剂：硫唑嘌呤：据报告能够降 低复发率，但有抑制骨髓，白细胞减少，肝脏 毒副反应。其用法：2-3mg/(kg.d)；环磷酰 胺：据报告能降低复发率，目前其疗效尚不很 肯定，且具有严重副作用：脱发，白细胞减少 ，血尿，白血病等。用法：700mg/,每2月 一次。 (3)免疫球蛋白:免疫球蛋白可增强机体抵抗力 ，其作用机制是调节免疫系统，促进髓鞘的再 生。对于部分急性期MS患者有效，可使其症 状改善。 用法0.4g/(kg.d),连续3-6个月。 (4)-干扰素（IFN-） IFN-具有免疫调节作用，可抑制细胞免疫。 可降低MS的恶化率，但其价格昂贵，且有引 起注射部位红肿疼痛，肝功损害，贫血等副作 用。用法：IFN-/治疗首次发作MS用22ug 或44ug，皮下注射，1-2次/周。确诊的R- RMS，22ug，2-3次/周。IFN-/b为250ug,隔 日皮下注射。 (5)干细胞移植 疗效尚不肯定，且费用昂贵，尚未广泛用于临 床。 缓解期 缓解期用药与急性期基本相同：-干 扰素，免疫球蛋白，硫唑嘌呤，环磷酰胺等 ，临床疗效不确切，并不能有效的抗复发。 、中西医结合治疗 急性期 激素治疗及中医治疗的标本同治。以大剂量的肾上腺皮质激素短 程冲击治疗，首选药物为甲基强的松龙。用法：1000mg/d，缓慢（ 至少3小时）静脉滴注，3-5天病情改善稳定后，减至500mg/d，共5 天，200mg/d,共5天，然后改为口服地塞米松80mg/d，每10-15 天减 20mg直至停药。在用激素治疗的同时服用中药治疗。中医认为多发 性硬化以脾肾俱虚为本，同时夹有热毒、血瘀、痰湿、内风脉络痹阻 。多发性硬化起病多有外感湿热之邪浸淫，气血运行不畅，上犯脑髓 ，以致脑功能失调而肢痿不用。湿热蕴结，三焦气化不利，以致肝失 疏泄，脾失健运，肾失开合，使水不化津，渐聚成痰。痰随气升，无 处不到，流窜经络，则气血运行不畅而瘀滞，可见肢体麻木。日久痰 瘀互结，阻滞经络以致气血津液不能濡养经脉，出现手足痿废不用等 症。因此用药方面以黄芪、党参、白术等补脾益气；仙灵脾、巴戟天 等温补肾阳；菟丝子、沙苑子等补肾阳，滋肾阴；白花蛇舌草、蒲公 英清热解毒；赤芍、川芎、红花等活血化瘀；半夏、胆南星、泽泻等 化痰祛湿；全虫、僵蚕、水蛭、勾藤等祛风通络止痛。实践证明用中 药治疗可减轻激素的副作用，长时间服用可预防复发。 恢复期（治疗期） 以中药为主，以改善症状，提高生存质量为目的，治病求本。以 补益脾肾，活血化瘀为主。用黄芪、党参、白术、仙灵脾、巴戟天、 山萸肉以补益脾肾；当归、川芎、赤芍、丹参活血化瘀为主。头晕、 耳鸣重者用磁石、生龙牡等重镇潜阳，视物不清用决明子、谷精草、 密蒙花等清肝明目；腰膝酸软、下肢瘫痪软弱无力用牛膝以强壮筋骨 ，温肾补肾。肢体抽搐者用全虫、僵蚕、水蛭等祛风通络；四肢发凉 用桂枝、干姜等以温通经脉；食少纳呆用砂仁、鸡内金理气醒脾化食 ；大便秘结者用火麻、郁李仁、大云等以润肠通便；小便失禁者用益 智仁、桑螵蛸固肾缩尿。用中药进行整体调整的同时运用多种维生素 及神经保护药物：VB1、VC、VB12、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱等以 营养和保护神经细胞，改善症状，减轻病人痛苦。同时在此期间应积 极进行康复治疗，如针灸、推拿、医疗体育疗法等。康复治疗可以改 善局部血液循环和营养机能，提高新陈代谢，改善运动功能，缓解症 状，减轻患者痛苦。 缓解期 抗复发的中药治疗。多发性硬化病情常反复缓解与复发，缓解期 治疗的目的即是防止复发。故此期在辨证论治上强调扶正祛邪，调整 机体阴阳平衡，从根本上解决其发生发展的内在因素。其发病涉及许 多脏腑，尤其是肝、脾、肾三脏。根据“虚则补之，损者益之”之旨， 本病脾肾俱虚为本，因而治疗以补益脾肾为主，常选用巴戟天、淫羊 藿等温补肾阳；肉苁蓉、沙苑子、女贞子、菟丝子等以阳中求阴，阴 中求阳，共起填补肾精、扶助肾气之作用。加用党参、白术健脾理气 ，酌加何首乌、黄精等药以加强益气养阴生血之功。黄芪、莪术、鬼 见箭、巴戟天、山萸肉、杜仲等多种中药都具有调节免疫作用，因中 药副作用小，可替代西药免疫制剂长期服用。临床研究发现长时间服 用中药，能够调节机体免疫，预防复发，中药抗复发的疗效显著。有 相当一部分患者坚持服用中药3年以上，随访未再复发。有的患者服 药3年，停药后随访10年未再复发。 五. 结论 1.我们临床治疗MS190例,女性:118例,男性:72例,男女 比例:1:1.6。病程最短2个月,最