第六章 心血管系统疾病（diseases of cardiovascular system）课件

第六章第六章 心血管系统疾心血管系统疾 病病(diseases of (diseases of cardiovascular system)cardiovascular system) 黔南医专病理学教研室黔南医专病理学教研室 n【目的要求】 n1、掌握动脉粥样硬化的基本病变， 主要脏器的动脉粥样硬化病变，熟悉 其病因及发病机制。 n2、掌握冠心病的概念、类型，熟悉 心绞痛的概念、原因和机理，掌握心 肌梗死的概念、病变特点及结局。 n3、掌握高血压病的各期病变特点及 心、肾、脑、视网膜的病变及临床病 理联系，了解高血压病的病因及发病 机制。 n4、掌握风湿病的基本病变及风湿性全心 炎的病变特点，熟悉风湿性关节炎、皮 肤病变、风湿性动脉炎、脑部等病变特 点。熟悉风湿病的病因和发病机制。 n5、熟悉亚急性细菌性心内膜炎的病变特 点及临床病理联系。 n6、掌握心瓣膜病的概念，掌握二尖瓣主 动脉瓣、狭窄和关闭不全的血流动力学 改变，可能发生的形态学改变、临床表 现。 n【讲授重点】 n1、动脉粥样硬化基本病变。 n2、冠心病。 n3、良性高血压的病变及临床病理联系 。 n4、风湿病的基本病变、风心病。 n【讲授难点】 n1、动脉粥样硬化的发病机制。 n2、风湿病的病因、发病机理。 n【教学法】 n1、密切联系总论：心血管系统是各论中 的第一章，讲授中，紧密联系总论部分 ，启发同学们将总论的知识用于各论。 n2、密切联系临床，启发学生用学过的病 变来解释病人出现的症状、体征及实验 室检查结果。 n3、采用提问式、启发式教学。 n4、列举实例，既能提高同学们的学习兴 趣，又能培养同学们解决实际问题的能 力。 第一节节 风风湿病 n本病可发发生于任何年龄龄，但多始发发于 514岁岁儿童，发发病高峰为为69岁岁。 常反复发发作，急性期过过后，可造成轻轻 重不等的心瓣膜器质质性病变变。风风湿病 多发发生于寒冷地区，热带热带 地区少见见。 在我国，以东东北和华华北发发病较较多，是 一种常见见病。 n风风湿病（rheumatism）是一种与A组组 溶血性链链球菌感染有关的的变态变态 反应应性疾病。病变变主要累及全身结结 缔组织缔组织 ，呈急性或慢性结缔组织结缔组织 炎 症，胶原纤维发纤维发 生纤维纤维 素样变样变 性。 本病为结缔组织为结缔组织 病（connective tissue disease）即胶原病的一种 。心脏脏、关节节和血管最常被累及， 以心脏脏病变变最为严为严 重。 一、病因和发病机制 n风湿病的病因和发病机制尚未完 全明了，但其发生与A组溶血 性链球菌的感染有关. n近来研究证明：A组溶血性链球菌 胞壁的成分中，M-蛋白和C-多糖具 有特异的抗原性。在链球菌感染时 ，初次接触抗原后约710天，即有 抗体形成。在急性风湿性关节炎时 ，在咽峡炎初次发作后1015天， 患者血清抗链球菌抗体滴度明显升 高。至今，临床上仍以检测抗链球 菌溶血素O作为诊断指标（滴度1： 500单位以上为阳性）。 二、基本病变变 n风风湿热时热时 ，病变变可累及全身结缔结缔 组织组织 ，特别别是心脏脏各层层均可被累 及；小动动脉亦往往被侵犯。病变发变发 展过过程大致可分为为三期： n1变质变质 渗出期 n2增生期 n3瘢痕期 1变质变质 渗出期 n 开始是结缔组织纤维发结缔组织纤维发 生粘液样变样变 性，可见见胶原纤维肿胀纤维肿胀 ，结缔组织结缔组织 基 质质内蛋白多糖（主要为为氨基葡聚糖）增 多。HE染色呈嗜碱性，甲苯胺蓝蓝染色呈 异染性，即呈红红色。继继而肿胀肿胀 的胶原纤纤 维维断裂、崩解成无结结构的颗颗粒状物，称 为纤维为纤维 蛋白样变样变 性（纤维纤维 蛋白样样坏死 ）。此外，病灶中还还有少量浆浆液和炎症 细细胞（淋巴细细胞、个别别中性粒细细胞和单单 核细细胞）浸润润。此期持续约续约 1个月。 2增生期 n亦称为为肉芽肿肿期，其特点是形成具有疾 病特征性的风风湿性肉芽肿肿，即Aschoff 小体（Aschoff body），对对本病具有诊诊 断意义义。 nAschoff 小体体积颇积颇 小，一般显显微镜镜下 才能看见见（图图5-1），多发发生于心肌间间 质质、心内膜下和皮下结缔组织结缔组织 ；心外 膜、关节节和血管等处处少见见。在心肌间间 质质内者多位于小血管旁，略带圆带圆 形或梭 形，其中心部为纤维为纤维 素样样坏死灶， n周围围有各种细细胞成分：风湿细胞（ Anitschkow）：胞浆浆丰富，嗜碱性，核 大，呈卵圆圆形、空泡状。染色质质集中于 核的中央，核的横切面状似枭枭眼；纵纵切 面上，染色质质状如毛虫。Aschoff巨 细细胞（Aschoff giant cell）：含有1 4个泡状的核，与Anitschkow细细胞相 似，胞浆浆嗜碱性。以上两种细细胞的来源 尚有争论论，但现现代标记标记 技术证术证 明其为为 巨噬细细胞源性。小体内还还有少量淋巴 细细胞（主要为为T细细胞）和个别别中性粒细细 胞。此期经过约经过约 23个月。 图5-1Aschoff小体 n由 Anitschkow细 胞、Aschoff 巨细胞和淋巴 细胞等组成中 心部常有纤维 素样坏死物 3瘢痕期（愈合期） n细细胞成分减少，出现纤维现纤维 母细细胞， 产产生胶原纤维纤维 ，并变为纤维细变为纤维细 胞 。整个小体变为变为 梭形小瘢痕。此期 经过约经过约 23个月。 n本病病变变的自然经过为经过为 46个月， 但常反复发发作，因此，新旧病变变常 同时时并存。 n发发生在浆浆膜的风风湿病变变主要为浆为浆 液 性和（或）纤维纤维 素性炎症。 三、各器官的病变变 n（一）风风湿性心脏脏病 n风风湿病时时病变变常累及心脏脏各层层 ，故称为风为风 湿性全心炎（ rheumatic pancarditis）。 1风风湿性心内膜炎 n风风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）常侵犯心瓣膜， 其中二尖瓣最常被累及，其次 为为二尖瓣和主动动脉瓣同时时受累 。三尖瓣和肺动动脉瓣一般不被 累及。腱索和左心房壁内膜有 时时也可被侵犯。 n病变变早期表现为浆现为浆 液性心内膜炎，瓣膜 肿胀肿胀 、透亮。镜镜下，瓣膜因浆浆液性渗出 物而变变得疏松，伴有巨噬细细胞的游入， 胶原纤维发纤维发 生纤维纤维 素样样坏死。其后，坏 死灶周围围出现现风湿细胞（Anitschkow） 细细胞，严严重病例可有Aschoff小体形成。 几周后，在瓣膜闭锁缘闭锁缘 上有单单行排列， 排列整齐、针尖大小（直径为为12mm） 的疣状赘赘生物。 n此种心内膜炎又称为为疣状心内膜炎。（ verrucous endocarditis）。 n这这些疣赘赘物呈灰白色半透明，附着 牢固，一般不易脱落。镜镜下，疣赘赘 物为为由血小板和纤维纤维 素构成的白色 血栓。疣赘赘物主要发发生于二尖瓣的 心房面和主动动脉瓣心室面。有时时， 左心房壁亦有血栓形成。 疣状赘 生物 n病变变后期，心内膜下病灶发发生纤维纤维 化， 疣赘赘物亦发发生机化。由于风风湿病常反复 发发作，瘢痕形成越来越多。心壁内膜可 增厚、粗糙和皱缩皱缩 ，尤以左心房后壁更 为显为显 著。 n心瓣膜由于病变变反复发发作和机化，大量 结缔组织结缔组织 增生，致使瓣膜增厚、卷曲、 缩缩短以及钙钙化，瓣叶之间间可发发生粘连连和 纤维纤维 性愈着，腱索增粗和缩缩短，终终致形 成慢性心瓣膜病。 风风湿性心内膜炎亚亚急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 病 因 与A组组溶血性链链球菌的感 染有关 毒力较较弱的细细菌引起。最 常见见的是草绿绿色链链球菌 毒力较较强的化脓脓菌引起 。大多为为金黄色葡萄球菌 好 发发 瓣 膜 二尖瓣最常被累及，其次为为 二尖瓣和主动动脉瓣同时时受 累 已有病变变的瓣膜最常侵犯二 尖瓣和主动动脉瓣， 发生在本来正常的心内膜 上，多单单独侵犯主动动脉 瓣，或侵犯二尖瓣。 病 变变 特 征 在瓣膜闭锁缘闭锁缘 上有单单行排 列、排列整齐齐、针针尖大小 （直径为为12mm）的疣状 赘赘生物 原有病变变的瓣膜上形成较较 大赘赘生物。常发发生溃疡溃疡 ， 其表面可见见大小不一，单单 个或多个息肉状或菜花样样疣 赘赘物。赘赘生物为污秽为污秽 灰黄 色，干燥而质质脆。 瓣膜闭锁缘闭锁缘 上可见污秽见污秽 黄色脓脓性渗出物覆盖，瓣 膜可被破坏，坏死组织组织 脱落后形成溃疡溃疡 ，其底 部多有血栓形成。血栓、 坏死组织组织 和大量细细菌菌 落混合在一起，形成较较大 ，质质地松软软，灰黄色或 浅绿绿色的疣赘赘物。 结结 局 不易脱落，病变变反复发发作 和机化，大量结缔组织结缔组织 增 生，致使瓣膜增厚、卷曲、 缩缩短以及钙钙化，瓣叶之间间 可发发生粘连连和纤维纤维 性愈着 ，腱索增粗和缩缩短，终终致 形成慢性心瓣膜病。 本病的治愈率较较高，但瘢痕 形成极易造成严严重的瓣膜 变变形和腱索增粗缩缩短，导导 致瓣口狭窄和（或）关闭闭不 全（慢性心瓣膜病）。少数 病例可由于瓣膜穿孔或腱索 断离而导导致致命性急性瓣膜 功能不全。 疣赘赘物内的病原菌可侵入血 流，引起败败血症、动动脉性 栓塞及免疫性合并症等 易脱落而形成带带有细细菌 的栓子，可引起大循环环一 些器官的梗死和多发发性栓 塞性小脓肿脓肿 （脓脓毒血症 ）。严严重者，可发发生瓣 膜破裂或穿孔和（或）腱 索断裂，可导导致急性心瓣 膜关闭闭不全而猝然致死。 2风风湿性心肌炎 （ rheumatic myocarditis） n主要累及心肌间质结缔组织间质结缔组织 。心肌 小动动脉近旁的结缔组织发结缔组织发 生纤维纤维 素样样坏死，继继而形成Aschoff小体 。小体呈弥漫性或局限性分布，大 小不一，多呈梭形，最常见见于左心 室后壁、室间间隔、左心房及左心耳 等处处。后期，小体发发生纤维纤维 化，形 成梭形小瘢痕。 心肌间质间质 中血管旁可见见群集的Anitschkow 细细胞（Aschoff小体），小体已有部分纤纤 维维化。右下角为为Anitschkow细细胞的高倍放 大照片，其核状似枭枭眼 n风风湿性心肌炎常可影响心肌收缩缩力, 有时时在儿童，渗出性病变变特别别明显显 ，心肌间质发间质发 生明显显水肿肿及弥漫性 炎性细细胞浸润润。严严重者常引起心功 能不全。 n风风湿性心肌炎消退后，可在心肌间 质遗留散在的小疤痕灶，一般对心 肌影响不大。 3风风湿性心包炎 n风风湿病时时，心包几乎总总被累及，但临临床 上，仅仅15的风风湿性心包炎（ rheumatic pericarditis）病例被确诊诊 。病变变主要累及心包脏层脏层 ，呈浆浆液性或 浆浆液纤维纤维 素性炎症，心外膜结缔组织结缔组织 可发发生纤维纤维 素样变样变 性。心包腔内可有 大量浆浆液渗出（心包积积液）。当有大量 纤维纤维 蛋白渗出时时，心外膜表面的纤维纤维 素因心脏脏的不停搏动动而成绒绒毛状，称为为 绒绒毛心（cor villosum）（图图5-2）。 心外膜上覆盖一层纤维层纤维 素性假膜，呈绒绒毛 状（绒绒毛心） （图图5-2） 绒 毛 n恢复期，浆浆液逐渐渐被吸收，纤维纤维 素亦大部被溶解吸收，少部分发发 生机化，致使心包的脏脏、壁两层层 发发生部分粘连连，极少数病例可完 全愈合，形成缩缩窄性心包炎（ consrictive pericarditis）。 （二）风风湿性关节节炎 n约约75风风湿热热患者早期出现风现风 湿性关节节 炎（rheumatic arthritis）。常累及大 关节节，最常见见于膝和踝关节节，其次是肩 、腕、肘等关节节。各关节节常先后受累， 反复发发作，局部出现红现红 、肿肿、热热、痛和 功能障碍。镜镜下，病变变主要为浆为浆 液性炎 ，并有少量淋巴细细胞和纤维纤维 素渗出，有 时时在关节节周围结缔组织围结缔组织 内可有少数 Aschoff小体形成。愈复时时，浆浆液性渗出 物被完全吸收，一般不留后遗遗症。 风风湿性动动脉炎 n风风湿性动动脉炎（rheumatic arteritis）可发发生于冠状动动脉、肾肾 动动脉、肠肠系膜动动脉、脑动脑动 脉、主动动 脉和肺动动脉等。急性期，血管壁发发生 粘液样变样变 性和纤维纤维 素样样坏死，伴有炎 症细细胞浸润润，可有Aschoff小体形成 ，并可继发继发 血栓形成。后期，血管壁 因瘢痕形成而呈不规则规则 增厚，管腔狭 窄。 （四）皮肤病变变 n渗出性病变变：躯干和四肢皮肤出现现 环环形红红斑（erythema annulare） ，为环为环 形或半环环形淡红红色斑，1 2日可消退，发发生于风风湿热热的急性 期，对对急性风风湿病有诊诊断意义义。 镜镜下，红红斑处处真皮浅层层血管充血 ，血管周围围水肿肿及炎性细细胞浸润润 。 n增生性病变变：皮下结节结节 （subcutaneous nodules）多见见于肘、腕、膝、踝关节节 附近伸侧侧面皮下，直径0.52cm，圆圆形 或椭圆椭圆 形，质质地较较硬，活动动，压压之不 痛。镜镜下，结节结节 中心为为大片纤维纤维 素样样 坏死物质质，其周围围可见见增生的纤维纤维 母 细细胞和Anitschkow细细胞呈栅栅状排列，伴 有炎性细细胞（主要为为淋巴细细胞）浸润润。 数周后，结节结节 逐渐纤维渐纤维 化而变为变为 瘢痕 组织组织 。风风湿热时热时 ，皮下结节结节 并不经经常 出现现，但有诊断意义。 （五）中枢神经经系统统病变变 n多见见于512岁岁儿童，女孩多于男孩。 主要病变为风变为风 湿性动动脉炎，可有神细细胞 变变性、胶质细质细 胞增生及胶质结节质结节 形成 。病变变主要累及大脑脑皮质质、基底节节、丘 脑脑及小脑脑皮层层。当锥锥体外系统统受累较较 重时时，患儿出现现肢体的不自主运动动，称 为为小舞蹈症（chorea minor）。 第二节 感染性心内膜炎 n 感染性心内膜炎（ infective endocarditis）是指由病 原微生物直接侵袭心内膜而引起 的炎症性疾病，在心瓣膜表面形 成的血栓（疣赘物）中含有病原 微生物。 n一、亚急性感染性心内膜炎（ subacute infective endocarditis） n 病程经过6周以上，可迁延数月，甚至1 2年。通常由毒力较弱的细菌引起。最常见 的是草绿色链球菌（约占75），此菌为口 腔、咽部的正常菌丛。在拔牙、扁桃体摘除 术时可有一时性菌血症，细菌亦可从感染灶 （牙周炎、扁桃体炎）侵入血流。亚急性感 染性心内膜炎常发生于已有病变的瓣膜（如 风湿性心内膜炎）或并发于先天性心脏病（ 如室间隔缺损、Fallot四联症等）。行修补术 后的瓣膜亦易被感染。此型心内膜炎最常侵 犯二尖瓣和主动脉瓣，并可累及其它部位心 内膜。 病变 n肉眼观，可见在原有病变的瓣膜上 形成疣赘物。瓣膜呈不同程度增厚 、变形，常发生溃疡，其表面可见 大小不一，单个或多个息肉状或菜 花样疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色 ，干燥而质脆，颇易脱落而引起栓 塞。病变瓣膜僵硬，常发生钙化。 瓣膜溃疡较急性感染性心内膜炎者 为浅，但亦可遭到严重破坏而发生 穿孔。病变亦可累及腱索。见下图: 多个赘生物 n镜检下，疣赘物由血小板、纤维素 、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死 组织构成，细菌菌落常被包裹在血 栓内部。瓣膜溃疡底部可见不同程 度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单 核细胞及少量中性粒细胞浸润。有 时还可见到原有的风湿性心内膜炎 病变。 结局和合并症 n本病的治愈率较高，但瘢痕形成极 易造成严重的瓣膜变形和腱索增粗 缩短，导致瓣口狭窄和（或）关闭 不全（慢性心瓣膜病）。少数病例 可由于瓣膜穿孔或腱索断离而导致 致命性急性瓣膜功能不全。 n疣赘物内的病原菌可侵入血流，引 起败血症，患者皮肤、粘膜和眼底 常有出血点，这是由于血管壁受损 ，通透性升高所致。这种出血在临 床诊断上有一定意义。脾一般呈中 度肿大，镜下，脾单核吞噬细胞增 生，脾窦扩张充血。由于碑功能亢 进和草绿色链球菌的轻度溶血作用 ，患者常有贫血。 n动脉性栓塞：瓣膜上的疣赘物颇易 脱落，进入血流，可引起各器官的 栓塞。动脉性栓塞最多见于脑动脉 ，其次为肾及脾动脉，冠状动脉栓 塞少见。由于栓子多来自血栓的最 外层，不含微生物或者由于病原菌 毒力弱在局部不能存活，因此多引 起非感染性梗死。 n免疫性合并症：由于病原菌长期释放抗 原入血，可导致免疫复合物形成，伴有 补体水平降低。高水平的循环免疫复合 物可引起关节炎、紫癜及肾小球肾炎。 后者大多为局灶性肾小球肾炎，少数病 例为弥漫性增生性肾小球肾炎。皮肤可 见红色有压痛的小结节（称为Osler结节 ），但有认为是栓塞性而非免疫性病变 。反之，皮肤活检证明，紫癜乃免疫复 合物沉积引起的脉管炎所致。 二、急性感染性心内膜炎（ acute infective endocarditis） n急性感染性心内膜炎时由于被累心 内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡 性心内膜炎（ulcerative endocarditis ）。此类心内膜炎起病急剧，多由 毒力较强的化脓菌引起，其中大多 为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链 球菌。 n通常病原菌先在机体某局部引起化 脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、 产褥热等），当机体抵抗力降低时 （如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等 ）病原菌则侵入血流，引起败血症 并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发 生在本来正常的心内膜上，多单独 侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。 病变 n早期，瓣膜闭锁缘上可见污秽黄色脓性 渗出物覆盖，瓣膜可被破坏，坏死组织 脱落后形成溃疡，其底部多有血栓形成 。血栓、坏死组织和大量细菌菌落混合 在一起，形成疣赘物。此种疣赘物一般 较大，质地松软，灰黄色或浅绿色，易 脱落而形成带有细菌的栓子，可引起大 循环一些器官的梗死和多发性栓塞性小 脓肿（脓毒血症）。严重者，可发生瓣 膜破裂或穿孔和（或）腱索断裂，可导 致急性心瓣膜关闭不全而猝然致死。 镜下： n瓣膜溃疡底部组织坏死，有大量中 性粒细胞浸润及肉芽组织形成。血 栓主由血小板、纤维素构成，混有 坏死组织和大量细菌。 n过去此型心内膜炎病程颇短，患者 可在数周至数月死亡。近年来，由 于抗生素的广泛应用，死亡率已大 大下降。 第三节 心瓣膜病 一、概述 l心瓣膜病 l一、概念：是指心瓣膜受到各种致 病因素损伤后或先天性发育异常所 造成的器质性病变，表现为瓣膜口 狭窄和（或）关闭不全。 l最常见于：慢性风湿性心脏病、感 染性心内膜炎、主动脉AS、主动脉 梅毒等 类型 二、二尖瓣狭窄(mitral stenosis) n病变 及临床病理联系。 n1、二尖瓣口呈鱼口状(达0.5cm) n2、血液动力学改变 n（1）左心房 代偿性扩张。 n（2）肺淤血,水肿,出血。 n（3）右心室代偿性肥大、扩张，三 尖瓣关闭不全，大循环淤血体征。 n（4）左心室轻度缩小。 n n三、二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency） n病变及临床病理联系。 第一节节 动动脉粥样样硬化 n 动动脉粥样样硬化（atherosclerosis） 是严严重危害人类类健康的常见见病。近年来 ，本病的发发病率在我国有明显显增加的趋趋 势势。据尸检结检结 果，在4049岁岁的人群中 ，冠状动动脉和主动动脉粥样样硬化病变变的检检 出率分别为别为 58.36和88.31，并随着 年龄龄的增长长而逐渐渐增加。 n 动动脉硬化（arteriosclerosis）一 般是指一组动组动 脉的硬化性疾病，包括： 动动脉粥样样硬化、Mnckeberg动动脉中膜钙钙 化和细动细动 脉硬化。 n一、动动脉粥样样硬化的危险险因素 n1高脂血症: 众所周知，高脂血症（ hyperlipemia）是动动脉粥样样硬化的重要 危险险因素。高脂血症实际实际 上也可认为认为 是 高脂蛋白血症，一般以成人空腹1214 小时时血甘油三酯酯超过过160mg/dl（ 1.81mmol/L），胆固醇超过过260mg/dl（ 6.76mmol/L）为为高脂血症。 n 大量流行病学调查证调查证 明，血浆浆低密 度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（ VLDL）水平持续续升高与动动脉粥样样硬化的 发发病率呈正相关。相反，高密度脂蛋白 （HDL）可通过过胆固醇逆向转转运机制清 除动动脉壁的胆固醇，将其转转运至肝代谢谢 并排出体外。此外，HDL有抗氧化作用， 防止LDL氧化，并可通过竞过竞 争性抑制阻 抑LDL与内皮细细胞的受体结结合而减少其 摄摄取，因此，HDL有抗动动脉粥样样硬化作 用。 n2高血压压: 据统计统计 ，高血压压患者与同 年龄组龄组 、同性别别的人相比较较，其动动脉粥 样样硬化发发病较较早，病变较变较 重。高血压压 时时血流对对血管壁的剪应应力（shear stress，即血流冲击击力）较较高，同时时， 高血压压可引起内皮损伤损伤 和（或）功能障 碍，从而造成血管张张力增高、脂蛋白渗 入内膜、单单核细细胞粘附并迁入内膜、血 小板粘附及中膜平滑肌细细胞（SMC）迁 入内膜等一系列变变化，促进动进动 脉粥样样硬 化发发生。 n3吸烟 大量吸烟可使血液中LDL易于氧 化，并导导致血内一氧化碳浓浓度升高，从 而造成血管内皮缺氧性损伤损伤 。 n4性别别 女性的血浆浆HDL水平高于男性 ，而LDL水平却较较男性为为低。女性在绝绝 经经期前动动脉粥样样硬化的发发病率低于同龄龄 组组男性，但在绝经绝经 期后这这种性别别差异即 告消失，这这是由于雌激素能影响脂类类代 谢谢，降低血浆浆胆固醇水平的缘缘故。 n5糖尿病及高胰岛岛素血症 n6遗传遗传 因素: 已知，至少有20种遗传 性脂蛋白疾病，除FH外，如家族性高乳 糜微粒血症（familial hyperchylomicronemia）（血浆浆乳糜微 粒增高）、家族性脂蛋白脂酶缺乏（ familial lipoprotein lipase deficiency）（血浆浆乳糜微粒增高）、 家族性高甘油三酯酯血症（familial hypertriglyceridemia）（血浆浆VLDL、 乳糜微粒增高、HDL降低）及家族性联联 合高脂血症等。 二、动动脉粥样样硬化发发生机制学说说 n 动动脉粥样样硬化的发发病机制至今尚未 完全明了，主要学说说是： n脂源性学说 此说基于高脂血症与本病的 因果关系。实险研究也证明，给动物喂 饲富含胆固醇和脂肪的饮食可引起与人 类动脉粥样硬化相似的血管病变。高脂 血症可引起内皮细胞损伤和灶状脱落， 导致血管壁通透性升高，血浆脂蛋白得 以进入内膜，其后引起巨噬细胞的清除 反应和血管壁SMC增生，并形成斑块。 三、病理变化 n据病理普查结果表明，动脉粥样硬化病 变的发生与年龄的关系十分密切。动脉 杈、分支开口及血管弯曲的凸面为病变 的好发部位。好发于弹力型及弹力肌型 动脉，以腹主动脉下段、冠状动脉、肾 动脉、胸主动脉、颈内动脉、脑底动脉 环较为常见。病变通常分为以下三期： n1脂纹与脂斑 脂纹（fatty streak ）是动脉粥样硬化的早期病变。据 尸检普查，9岁以下儿童的主动脉脂 纹检出率为11.5，1019岁为 48.96。 n肉眼观:主动脉的脂纹常见于其后壁 及分支开口处，为帽针头大小斑点 及宽约12mm、长短不一的黄色条 纹，不隆起或稍微隆起于内膜表面 。 n在动脉分杈、分支开口处以及变曲动脉的 凸面的血流剪应力减低，并可出现涡流， 这使单核细胞易离开轴流与内皮接触。单 核细胞迁入内皮下间隙受多种因素影响。 其中最重要的是SMC分泌的单核细胞趋 化蛋白1（monocyte chemotactic protein 1 ，MCP-1），对单核细胞有很强的趋化 活性。此外，动脉壁细胞产生的生长因子 （如PDGF）及OX-LDL等对单核细胞亦 有趋化活性。迁入内皮下间隙的单核细胞 被激活并分化成巨噬细胞。 n巨噬细胞摄取的脂质愈来愈多，直至形成 泡沫细胞(FC)内皮细细胞(EC)内皮下间间隙（ SES）内弹弹性膜（IEL） n大量泡沫细胞聚集即形成脂纹，内皮隆起 及变形。 n大量巨噬细胞源性泡沫细胞聚集，中膜SMC穿 过内弹性膜（IEL）窗孔迁入内膜，增生并 摄取脂质，内膜隆起及变形, n病变的进展：已知OX-LDL具有细胞毒性，当 大量OX-LDL被巨噬细胞摄取，超过了其清除 能力时可引起泡沫细胞的坏死，导致细胞外 脂质核心形成。加之，SMC大量增生，穿插 于巨噬细胞源性泡沫细胞之间，产生胶原、 弹性纤维及蛋白多糖，使病变演变为纤维斑 块 脂纹纹的进进展 泡沫细细胞坏死及细细胞外脂质质核心形成，SMC继续继续 增 生，产产生胶原、弹弹性纤维纤维 及蛋白多糖，使病变变演变变 为纤维为纤维 斑块块 n2纤维纤维 斑块块 n肉眼观观：纤维 斑块（fibrous plaque） 为隆起于内膜表面的灰黄色斑块。随着 斑块表层的胶原纤维 不断增加及玻璃样 变，脂质被埋于深层，斑块乃逐渐变为 瓷白色。 n镜检镜检 下：斑块块表面为为一层纤维层纤维 帽，由大 量SMC及大量细胞外基质（包括胶原、 弹性纤维 、蛋白聚糖及细胞外脂质）组 成。纤维纤维 帽之下有不等量的增生的SMC、 巨噬细细胞及两种泡沫细细胞，以及细细胞外 脂质质及基质质。 n发展:由于OX-LDL的细胞毒性作用，以 及很可能内皮细胞及SMC产生的氧自由 基的作用，可引起斑块内细胞损伤及坏 死。比较脆弱的巨噬细胞源性泡沫细胞 坏死后，其胞浆内的脂质被释放出来， 成为富含胆固醇酯的脂质池。泡沫细胞 坏死崩解，释放出许多溶酶体酶，促进 其它细胞坏死崩解。随着这些病理过程 的发展，纤维斑块逐渐演变为粥样斑块 。 红染坏死物及呈菱形空隙的胆固醇 萎缩的中膜 3粥样斑块（atheromatous plaque） n肉眼观:粥样斑块亦称粥瘤。为明显 隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面 ，表层的纤维帽为瓷白色，深部为多 量黄色粥糜样物质（由脂质和坏死崩 解物质混合而成）（见下图5-6）。 （5-6）主动脉粥样硬化 （主动脉内膜面见粥样斑块 ） n镜检下，纤维帽趋于老化，胶原纤维陷于玻 璃样变，SMC被分散埋藏在细胞外基质之中 。深部为大量无定形坏死物质，其内富含细 胞外脂质，并见胆固醇结晶（石蜡切片上为 针状空隙）、钙化等（图5-7）。底部和边缘 可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞 和淋巴细胞浸润。病变严重者中膜SMC呈不 同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细 血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞 、浆细胞浸润。 （5-7） n4复合病变变 n(1) 斑块块内出血：在粥样样斑块块的边边 缘缘常见见到许许多薄壁的新生血管。在 血流剪应应力作用下，这这些薄壁血管 常易破裂出血，可形成血肿肿，使斑 块块更加隆起，其后血肿肿被机化。 斑块内出血 n（2）斑块破裂：为最危险的并发症，斑 块破裂常形成溃疡（粥瘤性溃疡）及并 发血栓形成；坏死性粥样物质可排入血 流而造成胆固醇栓塞。斑块破裂常见于 腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。富含 软的细胞外脂质的斑块，特别是脂质池 偏位时，容易破裂。斑块外周部分纤维 帽最薄，含胶原、氨基葡聚糖及SMC较 少，细胞外脂质较多，抗张强度较差， 该处巨噬细胞源性泡沫细胞浸润也最多 。因此，破裂往往发生在纤维帽的外周 。 n（3）血栓形成：表浅的或由于斑块块破 裂造成较较深的内膜损伤损伤 ，均可使胶原暴 露，通过过von Willebrand因子的介导导， 引起血小板的聚集而形成血栓，可引起 器官动动脉阻塞而导导致梗死（如脑脑梗死、 心肌梗死）。冠状动动脉血栓的机化及再 通可在一定程度上恢复该该支动动脉的血流 ，有助于保持梗死灶周围围心肌的存活。 n（4）钙钙化：多见见于老年患者，钙盐钙盐 可 沉积积于坏死灶及纤维纤维 帽内，动动脉壁因而 变变硬、变变脆。钙钙化灶可进进而发发生骨化。 n（5）动脉瘤形成：严重的粥样斑块底部 的中膜SMC可发生不同程度的萎缩，以 致逐渐不能承受血管内压力（张力）的 作用而扩张，形成动脉瘤（aneurysm） 。另外，血流可从粥瘤性溃疡处侵入主 动脉中膜，或中膜内血管破裂出血，均 可造成中膜撕裂，形成夹层动脉瘤（ aneurysma dissecans）。 四、重要器官的动动脉粥样样硬 化 n（一）主动动脉粥样样硬化 n 病变变多发发生于主动动脉后壁和其分支开 口处处。腹主动动脉病变变最严严重，其次是降主 动动脉和主动动脉弓，再次是升主动动脉。病变变 严严重者，斑块块破裂，形成粥瘤性溃疡溃疡 ，其 表面可有附壁血栓形成。有的病例因中膜 SMC萎缩缩，弹弹力板断裂，局部管壁变变薄弱 ，在血压压的作用下管壁向外膨出而形成主 动动脉瘤。这这种动动脉瘤主要见见于腹主动动脉。 偶见动见动 脉瘤破裂，发发生致命性大出血。 n（二）冠状动动脉粥样样硬化 n详见本章第五节。 n（三）脑动脑动 脉粥样样硬化 n脑动脉粥样硬化发生较迟，一般在 40岁以后才出现斑块。病变以Willis 环和大脑中动脉最显著（图5-8）。 据近年来报道，颈内动脉起始部及 颅内部的粥样硬化病变相当常见， 可有不同程度的管腔狭窄、斑块内 出血、溃疡及附壁血栓形成。 脑底动脉Willis环及其分支粥 样硬化 （5-8） n1、本病时由于脑动 脉管腔狭窄， 脑组织脑组织 因长长期供血不足而发发生萎 缩缩（5-9）。大脑皮质变 薄，脑回 变窄，脑沟变宽 、加深，重量减 轻。严严重者常有智力减退，甚至痴 呆。 （5-9） n2、严严重的脑动脑动 脉粥样样硬化使管腔高度狭 窄，常继发继发 血栓形成而导导致管腔阻塞，脑脑 组织组织 缺血而发发生梗死（脑软脑软 化）。脑软脑软 化多见见于颞颞叶、内囊、尾状核、豆状核和 丘脑脑等部位。镜检镜检 下，脑软脑软 化灶早期， 组织变组织变 疏松，神经细经细 胞变变性、坏死，数 量减少，周围围有少量炎性细细胞浸润润。由小 胶质细质细 胞转变转变 来的巨噬细细胞摄摄取坏死组组 织织崩解产产生的脂质质，使胞体增大，胞浆浆呈 泡沫状。小软软化灶可被吸收，由胶质细质细 胞 增生修复。较较大的软软化灶周围围由增生的胶 质纤维质纤维 和胶原纤维围绕纤维围绕 ，坏死组织组织 液化 吸收形成囊腔。 n（四）肾动肾动 脉粥样样硬化 n据统计，80肾动脉粥样硬化性狭窄见 于肾动脉开口处或主干近侧端，多为偏 心的纤维斑块。严重者可导致肾动脉高 度狭窄，甚或因并发血栓形成而完全阻 塞。前者引起肾血管性高血压，后者引 起受累动脉供血区域的梗死，梗死灶机 化后形成较大块的凹陷瘢痕。多个瘢痕 使肾缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾 。 n（五）四肢动动脉粥样样硬化 n 下肢动脉粥样硬化较上肢为常见，且较严 重。四肢动脉吻合支较丰富，较小的动脉管 腔逐渐狭窄以至闭塞时，一般不发生严重后 果。当较大动脉管腔明显狭窄时，可因肢体 缺血在行走时出现跛行症状。当动脉管腔严 重狭窄，继发血栓形成而侧支循环又不能代 偿时，可发生供血局部的缺血性坏死（梗死 ），甚至发展为坏疽。见下图(5-10)： 5-10 第二节节 冠状动动脉性心脏脏 病 n 冠状动动脉性心脏脏病（coronary heart disease），简简称冠心病，是指因狭窄 性冠状动动脉疾病而引起的心肌缺氧（供 血不足）所造成的缺血性心脏脏病。冠心 病绝绝大多数由冠状动动脉粥样样硬化引起。 引起冠心病的原因： n1冠状动动脉粥样样硬化 为最常见 的狭窄性冠状动脉疾病。 n好发发部位：据我国6352例尸检统计 ，病变的总检 出率、狭窄检出率和平 均级别 均以左前降支最高，其余依次 为为右主干、左主干或左旋支、后降支 。性别差异：2050岁病变检 出率， 男性显著高于女性；60岁以后男女无 明显差异。 n病变变特点：粥样样硬化斑块块的分布多在 近侧侧段，且在分支口处较处较 重；早期，斑 块块分散，呈节节段性分布，随着疾病的进进 展，相邻邻的斑块块可互相融合。在横切面 上斑块块多呈新月形，管腔呈不同程度的 狭窄。有时时可并发发血栓形成，使管腔完 全阻塞（图图5-11）。根据斑块块引起管腔 狭窄的程度可将其分为为4级级：级级，管 腔狭窄在25以下；级级，狭窄在26 50；级级，狭窄5175；级级 ，管腔狭窄在76以上。 （5-11） n冠状动动脉粥样样斑块块并发发血栓形成 冠状动脉中的血栓 n2冠状动动脉痉挛痉挛 :部分病人冠状动脉并 未发生严重阻塞，却引起病人心脏猝死 。通过心血管造影技术的开展，已证实 冠状动脉痉挛可引起心绞痛及心肌梗死 。但多数病人冠状动脉痉挛发生于已有 AS的基础之上。 n3炎症性冠状动动脉狭窄 冠状动动脉的炎 症可引起冠状动动脉狭窄，甚至完全闭闭塞 而造成缺血性心脏脏病，例如结节结节 性多动动 脉炎、巨细细胞性动动脉炎、高安动动脉炎、 Wegener肉芽肿肿病等均可累及冠状动动脉 。 一、心绞绞痛（angina pectoris） n心绞绞痛：是冠状动脉供血相对不足所 引起的急性短暂性心肌缺血缺氧的临 床表现。主要表现为心前区胸骨后紧 缩压迫感，可放射到左肩、左臂及下 颌。 n 心绞痛既可因心肌耗氧量暂时暂时 增加 超出了已狭窄的冠状动动脉供氧能力而发 生（劳力型心绞痛）（例如可以体力活 动、情绪激动、寒冷、暴饮暴食等的影 响下发作）；也可因冠状动脉痉挛导 致 心肌供氧不足而引起（自发型心绞痛） 。心绞绞痛的发发生是由于心肌缺氧而造成 代谢产谢产 物的堆积积，这这些物质质刺激心脏脏局 部的交感神经经末梢，由传入神经送至大 脑后产产生不适感，其性质往往不是疼痛 而是憋闷闷或紧缩紧缩 感。所以，心绞痛是心 肌缺血所引起的反射性症状。 n1、稳定型心绞痛（轻型）：平时不发生 ，仅在体力负荷加大时出现。 n2、不稳定型心绞痛：无明显诱因。是一 种进行性加重的心绞痛。可在休息和体 力负荷加大时发生，以进行性加重、发 作频率和发作时间不断增加为特征。常 常是心梗的前兆。此类患者冠状动脉常 有严重阻塞，镜下常见弥漫性心肌坏死 及纤维化，常有左室扩张及心衰。 n3、变异型心绞痛：多无明显诱因在 休息时发生，少数在运动时发生。 发作时心电图见ST段抬高。此型患 者可见冠状动脉痉挛以及冠状动脉 狭窄。这种痉挛多发生在有明显狭 窄的冠状动脉，有时也可见于冠状 动脉无明显病变者。 二、心肌梗死 n心肌梗死（myocardial infarction）是 指由于绝对 性冠状动脉功能不全（ coronary insufficiency），伴有冠状 动脉供血区的持续续性缺血而导导致的较较大 范围围的心肌坏死。绝大多数（95）的 心肌梗死局限于左心室一定范围，并大 多累及心壁各层（透壁性梗死），少数 病例仅累及心肌的心内膜下层（心内膜 下梗死）见图（5-12）。 （5-12） 梗死区 梗死区 n（一）、病因和发发病机制 n1冠状动动脉血栓形成 由于在许许多尸检检 例中发现发现 供养梗死区的冠状动动脉支有狭 窄性动动脉粥样样硬化并发闭发闭 塞性血栓形成 ，因此，许许多学者认为认为 ，冠状动动脉血栓 形成是心肌梗死的原因。然而，心肌梗 死例中冠状动动脉血栓的发发生率各家报报道 相差悬悬殊，因此，关于冠状动动脉血栓形 成与心肌梗死的关系问题问题 至今仍有争论论 。 n2冠状动脉痉挛 由于心血管造影技术 的进展，使冠状动脉痉挛问题获得突破 。现已证实，变异型心绞痛是由冠状动 脉痉挛所引起。 n3、斑块内出血：体积增大阻塞管腔。 n4、心脏负荷过重。 n5、出血和休克：循环血量锐减使原有冠 状动脉狭窄的部位严重缺血。 （二）、好发发部位和范围围（图5-13 ） n 此型心肌梗死的部位与闭塞的冠状动 脉供血区域一致。由于左冠状动脉比右冠 状动脉病变更为常见，所以心肌梗死多发 生在左心室。其中左心室前壁、心尖部及 室间隔前2/3，约占全部心肌梗死的50， 该区正是左冠状动脉前降支供血区；约25 的心肌梗死发生在左心室后壁、室间隔 后1/3及右心室，此乃右冠状动脉供血区； 此外见于左心室侧壁，相当于左冠状动脉 回旋支供血区域。 n分薄层梗死（心内膜下小于1/2）、厚层梗 死（大于1/2不到全层）、全层梗死。 （5-13） n（三）、病变变 n肉眼观，心肌梗死灶形状不规则。一般 于梗死6小时后肉眼才能辨认，梗死灶呈 苍白色，89小时后呈黄色或土黄色， 干燥，较硬，失去正常光泽。第4天在梗 死灶周边出现明显充血、出血带。23 周后由于肉芽组织增生而呈红色。5周后 梗死灶逐渐被瘢痕组织取代，呈灰白色 （陈旧性梗死灶）。 n镜下，心肌梗死最常表现为凝固性坏死 ，心肌细胞胞浆嗜伊红性增高，继而核 消失。肌原纤维结构可保持较长时间， 最终融合成均质红染物。梗死灶边缘可 见充血带及中性粒细胞浸润，在该处， 可见到心肌细胞肿胀，胞浆内出现颗粒 状物及不规则横带。另一部分心肌细胞 则出现空泡变性，继而肌原纤维及细胞 核溶解消失，残留心肌细胞肉膜，仿佛 一个空的扩张的肉膜管子。见下图（图5 -14） ： 心肌梗死 （5-14） （四）、心肌梗死的生化变变化 n 近来有报道，心肌缺血早期可引起心 肌肌红红蛋白缺失。心肌受损时 ，肌红蛋 白迅速从肌细胞释出，进入血液，并从 尿中排出，因此急性心肌梗死时能很快 从血和尿中测出肌红蛋白值升高。心肌 坏死时时，一些酶，如谷氨酸草酰酰乙酸 转转氨酶（GOT）、谷氨酸丙酮酮酸转转氨酶 （GPT）、肌酸磷酸激酶（CPK）及乳酸脱 氢酶（LDH），可释放入血，使这些酶在 血中的浓浓度升高。其中尤以CPK对对心肌梗 死的临临床诊诊断颇颇有帮助。 （五）、合并症及后果 n1心脏脏破裂 较较少见见，约约占心肌梗死所 致死亡例的313。常发发生在心肌 梗死后12周内，主要由于梗死灶周围围 中性粒细细胞和单单核细细胞释释出的蛋白水解 酶以及坏死的心肌自身溶酶体酶使坏死 的心肌溶解所致。好发发部位为为：左心 室前壁下1/3处处，心脏脏破裂后血液流入 心包，引起心包填塞而致急死。室间间 隔破裂，左心室血流入右心室，引起右 心功能不全。左心室乳头头肌断裂，引 起急性二尖瓣关闭闭不全，导导致急性左心 衰竭。 n2室壁瘤（ventricular aneurysm） 大约约1038的心肌梗死病例合并室 壁瘤，可发发生于心肌梗死急性期，但更 常发发生在愈合期。由于梗死区坏死组织组织 或瘢痕组织组织 在室内血液压压力作用下，局 部组织组织 向外膨出而成。多发发生于左心室 前壁近心尖处处，可引起心功能不全或继继 发发附壁血栓。 n3心外膜炎 心肌梗死波及心外膜时时， 可出现现无菌性纤维纤维 素性心外膜炎。 n4附壁血栓形成（mural thombosis） 多见见于左心室。由于梗死区心内膜粗糙 ，室壁瘤处处及心室纤维纤维 性颤动时颤动时 出现现 涡涡流等原因，为为血栓形成提供了条件。 血栓可发发生机化，或脱落引起大循环动环动 脉栓塞。 n5心功能不全 梗死的心肌收缩缩力显显著 减弱以至丧丧失，可引起左心、右心或全 心充血性心力衰竭，是患者死亡最常见见 的原因之一。 n6.心源性休克：心梗达40%以上时，心 收缩力极度下降，循环血量锐减，造成 休克。 n7、心律失常：早搏、纤颤等等。 n三、心肌硬化 n广泛的心肌纤维化称为心肌硬化。 n由于冠状动脉狭窄，造成心肌长期慢性 缺血，心肌萎缩，间质纤维组织增生， 导致心肌硬化。 第五节节 高血压压 n 高血压压（hypertension）为人 类最常见的疾病之一，据流行病学 调查 ，估计我国现有高血压患者 约5000万人，每年新发病例约120 万人。广义义而言，体循环长环长 期持续续 的不正常的血压压升高称为为高血压压。 n正常人的血压在不同的生理状况下有一定的 波动幅度。收缩压和舒张压均随年龄的增长 而升高，但是，舒张压升高不明显。因此， 舒张压升高是判断高血压的重要依据。据世 界卫生组织（WHO）建议，高血压的诊断标 准如下： n成年人高血压：收缩压缩压 在18.6kPa（ 140mmHg）或以上或、和舒张压张压 在 12kPa（90mmHg）或以上。 n高血压压可分为为特发发性高血压压（essential hypertension）和继发继发 性高血压压（ secondary hypertension）。前者又称原发发 性高血压压（primary hypertension），后者 又称为为症状性高血压压（symptomatic hypertension）。前者原因尚未完全明了， 后者由某些疾病引起，如慢性肾肾小球肾肾炎、 肾动肾动 脉狭窄、肾肾上腺和垂体的肿肿瘤等。本节节 仅仅叙述原发发性高血压压。 n原发发性高血压压比较较常见见，多发发生于中年（35 40岁岁）以后，男性与女性的患病率无明显显 差别别。 一、病因和发发病机制 n原发发性高血压压的病因和发发病机制尚未完 全明了，目前，各种学说说中以Page的镶镶 嵌学说说（mosaic theory）比较较全面， 认为认为 高血压压并非由单单一因素引起，而是 由彼此之间间相互影响的多种因素造成。 n1遗传遗传 因素 约约75的原发发性高血压压患 者具有遗传遗传 素质质（genetic predisposition），同一家族中高血压压 患者常集中出现现。 n2膳食电解质 一般而言，日均摄盐量 高的人群，其血压升高百分率或平均血 压高于摄盐量低者。WHO在预防高血压措 施中建议每人每日摄盐量应控制在5g以 下。钾能促进排钠，吃大量蔬菜可增加 钾摄入量，有可能保护动脉不受钠的不 良作用影响。钙可减轻钠的升压作用， 我国膳食普遍低钙，可能加重钠/钾对血 压的作用。增加膳食钙摄量的干预研究 表明，钙的增加使有些患者血压降低。 n3社会心理应应激 据调查调查 表明，社会心 理应应激与高血压发压发 病有密切关系。 n4肾肾因素 肾肾髓质间质细质间质细 胞分泌抗高 血压压脂质质如前列腺素、抗高血压压中性肾肾 髓质质脂等分泌失调调，排钠钠功能障碍均可 能与高血压发压发 病有关。 n5神经经内分泌因素 一般认为认为 ，细动细动 脉的交感神经纤维兴奋经纤维兴奋 性增强是本病 发发病的重要神经经因素。 （一）良性高血压压 n 良性高血压压（benign hypertension ）又称缓进缓进 型高血压压。病程长，症状显 隐不定，不易坚持治疗，其血压压呈持续续 性升高。可出现现心血管并发发症，如冠状 动动脉粥样样硬化，促进进疾病的进进展。晚期 可因心力衰竭、心肌梗死或脑脑出血致死 。因肾肾功能衰竭致死者少见见。 分期： n一、机能障碍期：早期多无症状，往 往是偶然发现发现 。开始表现为现为 全身细动细动 脉和小动动脉痉挛痉挛 ，呈间间断性，血压压亦 处处于波动动状态态。此时细小动脉、心脏及 全身内脏无器质性损伤。 n二、血管病变期：全身细、小动脉发 生器质性病变。 n1、细动脉：是指中膜仅有12层SMC 的细动脉（arteriole）及直径约1mm 及 以下的最小动脉。 n 常累及腹腔器官、视网膜及肾上腺 包膜的细动脉，最严重的是肾脏入球动 脉。由于细动脉反复痉挛，血管内压持 续升高，内皮细胞间间隙扩大，血浆蛋 白（含免疫球蛋白及纤维蛋白原）渗入 内皮下间隙。局部