临测餐后血糖对心血管事件影响及争议课件

餐后血糖监测的意义、临床 应用及其争议 潘长玉 解放军总医院 2003-10-12 糖尿病治疗的目的 v2 型糖尿病(DM）患病率呈全球性增加 v糖尿病(DM)对健康的危害主要是心血管病. v71% 2型 糖尿病(DM）有高血压 v40% 2 型糖尿病(DM） 发生微量白蛋白尿 v在5 -10 年中, 50% 的上述病人将有蛋白尿,肾衰 达到接近正常的血糖控制 预防或延缓微血管和大血管并发症 控制血糖的标准 血糖控制：糖化血红蛋白(HbA1c) 检测糖化血红蛋 白(HbA1c)只需1uL血,节省时间,减少患者的不适 糖化血红蛋白(HbA1c)反映餐前和餐后血糖水平 空腹血糖 (FPG):反映外周胰岛素抵抗和肝糖输出 过多 空腹血糖(FPG)降至正常是整体血糖得到控制的 良好标志 一般常规使用糖化血红蛋白(HbA1c) 和空腹血糖 (FPG)来估计血糖控制状况 糖化血红糖化血红 蛋白蛋白 (HbA1c)(HbA1c) = = 空腹血糖空腹血糖+ +餐后餐后 血糖血糖 餐后血糖餐后血糖 (PPG)(PPG) 空腹血糖空腹血糖 (FPG)(FPG) + + 糖化血红蛋白(HbA1c) 空腹血糖(FPG) + 餐后血糖(PPG) 空腹血糖(FPG)或餐后血糖(PPG)与糖化血红蛋白(HbA1c)的关系 Avignon A et al. Diabetes Care 1997;20:18226 20 15 10 5 0 45678910 11 12 糖化血红蛋白(HbA1c) 血糖（mmol/L) 糖化血红蛋白(HbA1c) 与空腹和 2小时血糖 4.85.05.25.45.65.86.06.26.4 糖化血红蛋白(HbA1c) (%) 60 80 100 120 140 160 180 200 空腹/2小时血糖 (mg/dl) Harris MI et al Diabetes Care, 1998, 21(4):518-24 6 空 腹 血 糖 (FP G) 餐后 血糖 (PPG ) 流行病学方面 肺动脉高压(PPH)是2型糖尿病的 早期异常，如餐后高血糖(IGT) 餐后血糖(PPG)升高与微血管和 大血管并发症有关 2型糖尿病的3个阶段 1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-915 2.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-29 3.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24 阶阶段病理生理血糖 第一阶阶 段 胰岛岛素抵抗， 胰岛岛素释释放增加 血糖正常 第二阶阶 段 胰岛岛素抵抗加重， 早相胰岛岛素释释放受 损损 餐后高血糖(IGT) 第三阶阶 段 严严重胰岛岛素抵抗， 胰岛岛素释释放受损损， 内源性葡萄糖输输出 增加 空腹和餐后高血 糖 餐后高血糖与心血管死亡的关系 DECODE 19991 太平洋和印度洋 19992 Funagata糖尿病研究 19993 白厅, 巴黎和赫尔辛基 研究 19984 糖尿病干预研究 19965 RanchoBernardo Study 19986 餐后血糖 檀香山心脏研究 19877 心血管 死亡 4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998 7 Donahue R. Diabetes 1987 1 DECODE Study Group. Lancet 1999 2 Shaw J et al. Diabetologia 1999 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999 10 餐后血糖升高与心血管疾病风险(1) Donahue RP, et al. Diabetes. 1987,36:689 Hanefeld M, et al. Diabet Med. 1997,14:S6 Tominaga M, et al. Diabetes Care. 1999, 22:920 Honolulu heart program,1987 冠心病(CHD)及其事件的发发病率和死亡率 与餐后血糖水平成正相关（无论论在糖耐量 正常、餐后高血糖(IGT)还还是糖尿病人） Diabetes Intervention Study,1998 2型糖尿病的心肌梗塞、总总死亡率与餐后 血糖明显显关系，但与空腹血糖关系不明显显 （与同时时期的MONICA 研究比较较） Funagata Diabetes Study,1999 生存分析发现发现 糖尿病和餐后高血糖(IGT) 对对心血管疾病的生存时间时间 有显显著影响，但 空腹血糖异常(IFG)影响不明显显 餐后血糖升高与心血管疾病风险 (2) Paris Prospective Study（巴 黎前瞻性研究）,1999 冠心病(CHD)死亡率随2h空 腹血糖(FBG),而增加 Whitehall Study（英国白厅厅 研究）,1999 男性2h空腹血糖(FBG), 分 布的高端2.5冠心病(CHD) 死亡率显显著升高 Hoorn Study, 1999 餐后血糖特别别是2小时时血糖水 平，以及糖化血红红蛋白 (HbA1c)（稍弱）可报报告心血 管疾病(CVD)死亡风险风险 餐后血糖升高与心血管疾病风 险(3) Pacific and Indian Ocean Population Study,1999 孤立性2小时时血糖升高增加总总死亡率 和心血管疾病(CVD)死亡率，所携带带 的风险风险 大于孤立性空腹血糖升高 DECODE study,1999冠心病(CHD)死亡率与2小时时血糖的相 关性大于空腹血糖，凭空腹血糖不能 识别识别 冠心病(CHD)危险险人群 Theodora S. et al, 2000 餐后血糖与颈动颈动 脉内膜中层层厚度 (IMT)的相关性强于空腹血糖和 HbA1 欧洲糖尿病诊断协作研究 : 死亡率随访 位于欧洲的13 个中心 25,364 名受试者 入选时不了解葡萄糖耐量情况 1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病 最长随访时间为20年(平均7.3 年) 13 个研究为男性患者(132,785 个患者年) and 6 个研究为女性患者(48,900 个患者年) 是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究 DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 14 4,000 3,000 2,000 1,000 0 4 3 2 1 0 患者数 心血管死亡相对风险系数 02468101214161820 餐后2小时血糖 (mmol/l) Y=0.71179+0.20777 X 心血管疾病死亡危险随 餐后2小时血糖的升高而增加 DECODE study group, Diabetes Care. 2003;26(3):688-96. 15 中国大庆研究 餐后高血糖(IGT) 519 糖耐量正常(NGT) 577 餐后高血糖(IGT) 0.4% 对照 4% 餐后高血糖(IGT) ECG 呈冠心病改变 餐后高血糖(IGT) 与心血管风险 Diabetes Care 1993:16.150-156 餐后高血糖(IGT)和糖耐量正常(NGT)的代 谢指标 餐后高血糖 (IGT) 糖耐量正常 (NGT) P N(M/F)772(516/256)787(536/251)0.01 BMI(kg/m2)26.33.0824.1 3.060.01 高血压压(%)292(37.8)157(19.9)0.01 UAE(20-200ug/ min) N(%) 81(10.5)34(4.32)0.01 Ch(mmol/l)5.54 1.015.03 0.930.01 TG(mmol/l)1.96 1.281.42 1.000.01 HDL(mmol/l)1.28 0.311.33 0.340.01 Pan CY et al Chin J Endocrinol 13 (4) 基线冠心病和心肌梗塞的患病率 n冠心病 (CHD)(n)(%) MI(n)(%) 糖耐量正 常(NGT) 1521868(57.1)68(4.4) 餐后高血 糖(IGT) 279188(67.4)*21(7.5）* 糖尿病 (DM） 439308(70.2)*49（11.2)* Compared with 糖耐量正常(NGT) * P0.05， * P0.01 解放军总医院研究 基线时高血压和脑血管病患病率 n高血压压 (n)(%)脑脑血管病 (n)(%) 糖耐 量正 常 (NGT ) 1521896(58.9)315(20.7) 餐后 高血 糖 (IGT) 279229(82.1)*73(26.2)* 糖尿 病 (DM ） 439367(83.6)*168(38.3)* Comparied with 糖耐量正常(NGT) * P0.05， * P0.01 解放军总医院研究 Cumulative survival rate from 心血管疾病 风险(CVD) Coxs hazard model of mortality Individuals with 餐后高血糖(IGT) or 糖尿病 (DM） are at high risk for 心血管疾病风险 (CVD): Study in diabetic elderly people in 301 hospital 餐后高血糖(IGT) and atherosclerosis: a study from 301 hospital * * * 餐后高血糖(IGT)糖耐 量正 常 (NG T) 糖尿病(DM） 餐后高血糖(IGT) 餐 后 高 血 糖 (IG T) 糖耐量正常(NGT) 糖耐量正常(NGT) 糖尿病(DM） 糖尿病(DM） n=97(糖耐量正常(NGT), 51(餐后高血糖(IGT),73糖尿病(DM) Adjusted by age and sex * P0.05, P0.005, v.s. 糖耐量正常(NGT) 临床实践方面 监测和干预餐后血糖 (PPG)能够改善临床后果 吗？ 证据何在？ 餐后血糖(PPG) 与妊娠 对妊娠妇女进行餐后血糖(PPG)监测和治疗取得的效果优于 非妊娠糖尿病人 妊娠糖尿病 G糖尿病(DM) 两种血糖监测方案 餐前监测:每餐前和睡前 餐后监测;早餐前及每餐后1小时 病人每周门诊一次 血糖控制目标： 空腹血糖(FPG) 3.35.0 mmol/l 每餐前3.38.8 mmol/l 每餐后7.8 mmol/l De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741 血糖控制与妊娠后果 De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741 妊娠糖尿病 G糖尿病(DM）治疗：控制餐后血 糖比控制餐前血糖可以使血糖控制 更好 进行餐后血糖(PPG)监测还能使病人 更了解饮食、日常活动与血糖的关 系 De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741 干预研究：2型糖尿病的年发病率 * P=0.01 58% * 31% * N Engl J Med 2002; 346: 393-403 糖尿病发病率（） 阿卡波糖降低危险 91% p=0.0226心肌梗塞事件降低 34% p=0.0059高血压事件降低 49% p=0.0326任一心血管事件降低 27 餐后高血糖(IGT)临床终点研究* 研究名称干预药预药 物结结果报报告时间时间 DPPMetformin2007年 Navigator Nateglinide + Valsartan 2007年 DREAMRosiglitazone + Ramipril 2008年 *以发病率和死亡率为主要观察终点 美国糖尿病学会(ADA)的立场声明： 餐后高血糖的定义 峰值血糖的幅度和时相取决于诸多因素 进餐时间 食物成分 摄食量 对糖尿病人必须确定最适合的餐后血糖(PPG)监 测时间 一般而言开始进餐后2小时达到峰值，此时测 定餐后血糖(PPG)认为是合理的时间 ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147 美国糖尿病学会(ADA)的立场声明 评估餐后血糖(PPG)尚未标准化，还需进行多方 面的研究 进餐试验 vs口服葡萄糖耐量法 OGTT 试验餐中的主要营养物质 采血样的时间点 每隔多长时间测试对临床有帮助 ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147 美国糖尿病学会(ADA)的立场声明(续 ） 没有明确的临床终点研究（G糖尿病 (DM）除外）表明专门针对餐后血糖 (PPG)的治疗效果优于针对空腹血糖 (FPG)的疗效 需要进一步的临床终点干预研究（对 餐后高血糖(IGT)人群正在进行相关 的研究） ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147 哪些病人应该监测餐后血糖(PPG)? G糖尿病(DM） 以及 空腹血糖达标但糖化血红蛋白(HbA1c)仍欠佳的病 人 仅注意降低糖化血红蛋白(HbA1c)治疗的病人 餐后高血糖患者 ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147 美国糖尿病学会(ADA)的立场声明（ 续） 餐后血糖监测的适应症 餐前血糖达标,但糖化血红蛋白(HbA1c)仍不理想者; 餐后血糖偏高的患者; 要特别精确考察饮食、运动和药物冶疗,包括餐时血糖调节剂、短效 胰岛素等,可监测餐后血糖; 妊娠糖