医学产科麻醉急症羊水栓塞的诊治课件

羊水栓塞的诊治 莫利求 病例 v25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术 程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予 保暖，地米，非那根等处理无好转，并逐 渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下 降，心率增快，气管插管后血氧一度好转 ，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无 尿，双下肢水肿，中心静脉压高达 26cmH2O.后心跳停止。 病因分析 v肺栓塞：血栓？羊水？ v气栓 v败血症休克 v急性心肌梗死 v围产期心肌病 v过敏反应 v误吸 v胎盘早剥 v局麻药中毒 v高位脊麻 v先兆子痫/子痫 v子宫破裂 v产后出血 v产科急症 ！ Amniotic fluid embolism(AFE） v羊水栓塞是妊娠的罕见，然而致命的并发 症。 v临床表现可以是轻微器官功能异常到凝血 异常，循环器官衰竭乃至死亡。 历史 vRicardo Meyer（ Brazil ）：1926首次描 述羊水进入母体循环。 vSteiner and Luschbaugh（USA）：1941 病理学家首次描述羊水栓塞综合症, 42例 晚期妊娠死亡产妇肺血管里发现粘液，嗜 酸物质，角化上皮细胞。 vClarke：认为羊水触发体液因子和免疫反 应参与了羊水栓塞的过程，提出“妊娠类过 敏综合症”的概念 Clarke提出的诊断标准 v(1) Acute hypotension or cardiac arrest v(2) Acute hypoxia v(3) Coagulopathy or severe clinical hemorrhage in the absence of other explanations v(4) All of these occurring during labor, cesarean delivery, or D & E or within 30 minutes postpartum with no other explanation for the findings v1 突发低血压或心跳骤停 v2 突发的低氧 v3 低凝或严重出血而无其他解 释 v4 上述情况均发生在分娩、剖 宫产，产后30min 内 而排除其 他情况。 流行病学 产妇死亡率 发生率 Morgans 86 1：80001：80，000 Clarke 61（占美国产妇死亡的10） Gibert 26 1：20，464 UK 37 （7有神经后遗症） 对胎儿的影响 vClarke：79% 存活，其中50%神经后遗症 vUK ： 78%存活，其中29% 有缺氧性脑病 临床表现 v典型的发生时间：分娩过程和刚分娩后. v诱因：急产、外伤、多产、使用催产素、 男婴. 巨大胎儿或死胎，胎粪污染等（未证 实）。 v典型表现：突发的严重的低血压并发展为 循环衰竭而死亡。 Table 1. 常见临床表现 vHypotension* v Hypoxia* v DIC* v Altered mental status* v Seizure activity v Fever v Chills v Headache v Nausea v Vomiting v Evidence of fetal distress v* v低血压（80100） v低氧（80100） vDIC （80100） v意识改变（80100） v抽搐 v发热 v寒颤 v头疼 v恶心 v呕吐 v胎儿窘迫 Morgans 报道 v呼吸困难51 v低血压27 v凝血功能异常12 v抽搐10 Clarkes报道 v分娩前：抽搐或抽搐样反应30%, 呼吸困难27%, 胎心慢17%, 低血压13%. 分娩后：产后出血54%. 鉴别诊断 vThrombotic embolus v Air embolus v Septic shock v Acute myocardial infarction v Peripartum cardiomyopathy v Anaphylaxis v Aspiration v Placental abruption v Local anesthetic toxicity v High spinal anesthesia v Preeclampsia or eclampsia v Uterine rupture v Postpartum hemorrhage v血栓栓塞 v气栓 v败血症休克 v急性心肌梗死 v围产期心肌病 v过敏反应 v误吸 v胎盘早剥 v局麻药中毒 v高位脊麻 v先兆子痫/子痫 v子宫破裂 v产后出血 病理生理 v羊水进入母体循环 v血管堵塞/内源性介质释放（组胺、缓激肽 、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素 等） v肺血管痉挛肺高压 v低氧 v心肺毛细血管损伤 v左心衰/急性呼吸窘迫 低氧机制 v发生率 90（呼吸困难可能是最早的表现 v 早期由于栓塞引起通气/血流比例失衡 v 后期可能是心源性肺水肿 v 气管痉挛15 v 70发展为非心源性肺水肿（渗出） 凝血异常 vDIC :高达83，4h内 v羊水含促凝因子： tissue factor v血小板激活因子 v继发性纤溶亢进 意识改变 v低氧 v85% 有神经后遗症 v脑病患者抽搐发生率50. v存活者最常见的并发症是神经后遗症 诊断 v临床表现鉴别诊断（排除法） v早期ECG： vSPO2 v不明原因的严重低血压/呼吸困难 v有时出血（DIC）可能是先行表现 实验室检查 v血气分析不可少 v凝血四项、3p试验 v血常规：Hct下降、WBC 增加 v心肌酶增加 v补体下降 v胸片示肺水肿（无特异性） v超声心动图：急性左心衰或严重肺高压 羊水成分 v毳毛、角化细胞、粘液等 v抗粘液抗体（TKH-2） v尸检：肺血管发现羊水成分 处理 v只有支持性治疗而无特异性手段 v支持性疗法：维持氧代谢，支持循环、纠 正低凝状态. v治疗的最重要目标是防止低氧加重和继发 性器官损害。 v复苏的过程，必须排除其他病因 DIC vRBC vPLT vFFP v冷沉淀 v诺奇（） v及时处理宫缩乏力 v子宫动脉结扎/子宫切除 胎儿救治 v分娩前发生in 65% of cases. v如果胎儿成熟，而孕妇发生心跳停止，必 须34min内娩出胎儿 . 其他支持 vCPB v体外膜肺（ECM） v主动脉内球囊反搏 v前列环素PGI2处理顽固性低氧 v大剂量激素/肾上腺素处理过敏反应 v血浆置换 监护 vECG vSPO2 vETCO2 vABP(should ) vCVP(PAWP) v足够的输液通路 病例 v25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术 程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予 保暖，地米，非那根等处理无好转，并逐 渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下 降，心率增快，气管插管后血氧一度好转 ，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无 尿，双下肢水肿，中心静脉压高达 26cmH2O.后