眼睑结膜泪器病课件

眼睑、泪器、结膜病 中山眼科中心 滕蕾蕾 眼睑病 一、概述 （一）眼睑解剖（六层结构） 外 皮肤 皮下疏松结缔组织 （ Moll腺、 Zeis腺） 肌层 （眼轮匝肌、提上睑肌、Mller肌） 肌下结缔组织 纤维层（睑板、眶隔等） 内 睑结膜 （二）眼睑功能-保护眼球 反射性闭睑：避免强光刺激和异物损伤眼球 瞬目：去除眼表尘埃和微生物，均匀涂布泪膜 睫毛：遮挡灰尘和减少光线刺激 泪小点：泪液引流顺畅 （三）眼睑常见疾病 炎症睑缘炎、睑腺炎（麦粒肿）、睑板 腺囊肿（霰粒肿）、接触性皮炎等 解剖位置异常睑内翻、睑外翻、倒睫、 上睑下垂、眼睑闭合不全、睑球粘连、乱睫等 眼睑肿瘤各种良、恶性肿瘤 睑腺炎 眼睑腺体蔡氏腺 莫氏腺麦氏腺 Moll腺 （莫氏腺） Zeis腺 （蔡氏腺） Meibom腺 （麦氏腺） 位 置 皮下疏松结缔组织皮下疏松结缔组织纤维层（即：睑板层 ） 性 质 汗腺 变态皮脂腺体内最大的皮脂腺 分类 急性炎症麦粒肿（睑腺急性化脓性炎） 慢性炎症霰粒肿（睑板腺慢性肉芽肿性炎） 麦粒肿 定义眼睑腺体的急性、痛性、化脓性和 结节性炎症病变 病因化脓性细菌（金黄色葡萄球菌最常见 ） 分类 内睑腺炎“内麦粒肿” 麦氏腺感染， 睑结膜面出现脓点 外睑腺炎“外麦粒肿” 莫氏腺、 蔡氏腺感染， 睫毛根部近睑缘皮肤出现脓点 病程演变 感染 局部急性炎症表现 局部黄色脓点形成 脓点破溃，脓液排出 炎症明显减轻，数天内逐渐痊愈 全身表现 伴随的全身症状：耳前淋巴结肿大、压痛 致病菌毒性较强烈时，可伴随畏寒、发热的全身症状 更严重者，可伴发眼睑蜂窝织炎，处理不及时，可能 引起败血症或海绵窦血栓形成而危及生命 治疗 1、局部理疗 初 起 时冷敷（促浸润的吸收） 硬结未软化时湿热敷（促硬结化脓） 2、抗感染治疗 结膜囊用药抗生素滴眼液、眼膏 全身用药 1.口服或肌注抗生素 2.清热解毒中药 3、切开排脓 当脓头形成时，可切开排脓！ 脓肿尚未形成时，不要切开，切不可挤压！ 眼睑及面部皮下组织疏松、静脉无静脉瓣， 挤压致感染扩散、细菌进入血管 眼睑蜂窝组织炎、海绵窦血栓，致生命危险 外睑腺炎切开排脓皮肤面切口与睑缘平行 避免伤及眼轮匝肌愈后瘢痕不明显 内睑腺炎切开排脓结膜面切口与睑缘垂直 避免伤及过多的睑板腺 问题 内、外麦粒肿的鉴别诊断？ 内、外睑腺炎的鉴别诊断 内睑睑腺炎 外睑睑腺炎 发发病部位麦氏腺感染，睑结膜面莫氏腺、 蔡氏腺感染，睫 毛根部近睑缘皮肤 表现现 1.肿胀范围较局限（睑 板） 2.破溃：多数向睑结膜 面发展，向结膜囊内破 溃，少数向皮肤面破溃 1.红肿较剧 烈（眼睑皮下 组织） 2.破溃：向皮肤面发展， 硬结软化，自行破溃 排出脓液 治疗疗 （切开排脓脓 ） 切口与睑缘睑缘 垂直 （结结膜面切口） 切口与睑缘睑缘 平行 （皮肤面切口） 霰粒肿 定义 睑板腺管堵塞所致慢 性、无菌性、肉芽肿 性炎症 表现 病程进展缓慢 睑板可触及无痛性硬肿物，上睑多发 继发感染，形成内睑腺炎 病理含巨细胞的肉芽肿性炎 干酪样坏死 可触及的硬肿块， 无红痛，隆起高于皮肤， 与周围组织无粘连 正对肿块的睑结膜面， 局部结膜呈紫红色隆起 囊肿穿破后可在结膜表面 形成肉芽肿 治疗 小囊肿无需治疗（可自行吸收或热敷促吸收） 大囊肿手术切除（结膜面垂直睑缘切口） 切除物送“病检”排除睑板腺癌（尤老年复发患者） 麦粒肿、霰粒肿的鉴别诊断？ 问题 麦粒肿与霰粒肿的鉴别诊断 麦粒肿霰粒肿 病 因 睑睑腺组织组织 急性炎症睑睑板腺特发发性、无菌性、慢性 肉芽肿肿性炎症 病 程 较较急较缓较缓 慢 症 状 红红、肿肿、热热、痛，可伴全身 症状 无痛小肿块肿块 ，不伴全身症状。 继发继发 感染时时表现现同“内麦粒肿肿 ” 体 征 1.局部硬结结、压压痛，睑结睑结 膜 或眼睑缘睑缘 皮肤面局限性充血 、黄色脓脓点。 2.耳前淋巴结肿结肿 大、压压痛 皮肤面局部无痛性小肿块肿块 、 睑结睑结 膜局部紫红红色隆起 眼睑解剖位置异常 睑内翻、倒睫 睑外翻 上睑下垂 眼睑闭合不全 正常眼睑位置 1.眼睑紧贴眼球表面 2.上下睑缘垂直，与眼球表面保持弯度相适应的弯 度，使睫毛保持正常方向，不与角膜接触 3.上下睑能紧密闭合 4.上睑能上举至瞳孔上缘的适当高度而不影响视力 倒睫 定义睫毛向后生长，以致触及眼球的不正常状况。 病因引起睑内翻的各种原因均能造成倒睫。 危害倒睫长期摩擦眼球角膜、结膜的刺激和损伤。 睑内翻 定义睑缘向眼球方向内卷的眼疾，常与 倒睫共存。 表现及转归 睑缘内翻 睫毛在角膜、结膜表面磨擦 异物感、刺痛感、流泪等症状（轻） 角膜溃疡、炎性浸润 角膜白班、新生血管（重 ） 分类、病因及治疗 1. 瘢痕性睑内翻 睑结膜、睑板瘢痕性收缩 病因沙眼、结膜烧伤等 治疗手术切除瘢痕化睑板 2.老年性睑内翻 多发生于下睑 病因 老年人眶隔、下睑皮肤松弛，牵制眼轮匝肌收 缩的作用减弱、眼轮匝肌压迫睑板上缘 治疗 手术切除睑缘附近皮肤（加强其紧张性） 切除部分眼轮匝肌（减弱其作用） 3.先天性睑内翻婴幼儿 病因 1.内眦赘皮 2.睑缘眼轮匝肌发育过度或睑板发育不良 3.胖、鼻根发育欠饱满下睑内翻 特点 1.睫毛细软，刺激症状不明显 2.年龄增长、鼻梁发育睑内翻可自行消失 治疗 56岁，睫毛严重刺激角膜， 可考虑手术治疗 睑外翻 定义睑缘离开眼球，向外翻转的眼疾， 常合并眼睑关闭不全。 病因及分类 1.瘢痕性睑外翻最常见 病因睑皮肤瘢痕性收缩（眼睑皮肤创伤 、烧伤、化学伤） 2.老年性睑外翻下睑 病因 （1）老年人眼轮匝肌功能减弱、外眦韧带松弛 睑缘不能紧贴眼球 （2） 皮肤松弛，下睑本身因重力作用下垂 3.麻痹性睑外翻下睑 病因 （1）面神经麻痹，眼轮匝肌功能丧失 （2）下睑本身因重力作用下垂 治疗 一.手术治疗 1.瘢痕性 必须手术 2.老年性 整形手术 3.麻痹性 关键在于治疗面瘫，面瘫治愈 睑外翻即好转 二.对暴露角膜、结膜的保护性治疗 眼膏保护角膜或暂时性睑缘缝合术 眼睑关闭不全 面神经麻痹（最常见） 眼轮匝肌麻痹、收缩功能障碍下睑松弛下坠 瘢痕性 烧伤、创伤等上下眼睑瘢痕性收缩、睑外翻 眼球突出超过眼睑能遮盖的程度 Graves眼病、眼眶肿瘤、眼眶蜂窝组织炎 功能性睑闭合不全全麻或重度昏迷时 生理性眼睑闭合不全熟睡时，眼轮匝肌 张力减弱 眼睑关闭不全 临床表现及危害 （轻）仅在睡眠时不能闭合，因为Bell现象， 角膜可被上睑遮盖，仅下方球结膜暴露。 （重）用力闭眼也不能使眼睑闭拢角膜长 期暴露。 Bell现象眼球在闭眼时向上转的现象，正常生理现象。 球结膜或角膜暴露刺激症状、异物感及烧灼 感。 暴露球结膜充血、干燥粗糙、肥厚及角化 角膜暴露性角膜炎 溢泪眼球与眼睑间的正常毛细管虹吸作用 被破坏，泪小点不能与泪湖密切接触引流泪液 治疗 1、原发病治疗 2、对暴露角膜、结膜的保护性治疗 上睑下垂 提升上睑的肌肉 有哪些? 定义提上睑肌和Muller肌的功能不全或 丧失，导致上睑部分或全部下垂 上睑下垂 上睑缘低到什么程度才算上睑下垂？ 正常成人第一眼位（向前平视） 上睑缘遮盖角膜上缘12mm 上睑缘与角膜中央光反射点之间的距离 （MRD）45mm 轻度下垂-上睑缘遮盖角膜上缘超过3mm 中度下垂 上睑缘遮盖角膜二分之一 重度下垂 -上睑缘遮盖超过 角膜二分之一或遮盖全部角膜 先天性上睑下垂 一、病因 常染色体显性或隐形遗传 动眼神经核发育不良或提上睑肌发育不良 提上睑肌发育不良 单纯型上睑下垂 占先天性上睑下垂75 常合并眼球上转功能障碍 提上睑肌、上直肌在发育过 程中存在着密切关系 治疗特点先改善眼球上转功能，再做上睑下垂矫正 常伴其它眼外肌麻痹 常伴其它眼睑先天异常小睑裂、内眦赘皮 动眼神经核发育不良 动眼神经支配哪些眼外肌？ 动眼神经除外直肌、上斜肌的其余眼外肌 获得性上睑下垂：动眼神经麻痹 获得性上睑下垂：重症肌无力 临床表现 双侧发病，可不对称 为克服视力障碍，形成特殊 “望天姿势”（仰头皱额） 先天性可并发形觉剥夺性 弱视 治疗 目的改善外观、防止弱视 原则先天性：手术为主 获得性：首先病因和药物治疗， 无效再考虑手术 手术矫正提上睑肌缩短，额肌筋膜悬吊术 预后手术治疗效果佳 泪器病 泪器泪液分泌系统泪液排除系统 泪液分泌系统 泪腺、副泪腺 泪液排出系统 泪小点、泪小管、 泪囊、鼻泪管 泪器病：分泌系统或排出系统的病 变，包括先天异常、炎症、变性、外伤 和肿瘤 慢性泪囊炎 一、病因不明确 泪道狭窄或阻塞 细菌感染 泪囊炎 对眼球构成 潜在威胁 基本因素 相关因素 沙眼、泪道外伤 、鼻炎、鼻中隔 偏曲、下鼻甲肥 大等因素有关 临床表现 溢泪 挤压泪囊区，粘液或脓性分泌物自泪小点 溢出 泪囊炎性结膜炎 泪囊粘液性或化脓性囊肿 慢性泪囊炎的主要自觉症状溢泪 溢泪流泪 溢泪泪液引流受阻，分泌正常。 流泪泪液分泌过多，引流正常或受阻。 诊断 泪道冲洗 轻推注射器，阻力小、患者自觉咽部有水流下 泪道通畅 l正常人，泪囊区按压无返流物 分类 卡他性泪囊炎 粘液囊肿性泪囊炎 慢性化脓性泪囊炎 慢性泪囊炎的潜在危害 眼部的感染病灶，是眼球的潜在威胁！ 泪囊中的致病菌及脓性分泌物返流到结膜 可引起结膜炎症 角膜存在损伤的情况下，可导致角膜溃疡 施行内眼手术前，必须给予治疗，避免引 起眼内化脓性感染 治疗 基本原则药物控制炎症后，手术恢复泪道通畅 1、冲洗泪道彻底清除脓性或粘液性分泌物 2、抗生素滴眼液抗炎、抗感染 3、手术治疗鼻腔泪囊吻合术 急性泪囊炎 多在慢性泪囊炎基础上发生 症状：局部红、肿、热、痛或伴有全身症状 治疗：热敷、抗生素、切开排脓 注意：炎症期切忌泪道探通或冲洗！ 结膜病 结膜炎 病因：微生物性（细菌、病毒、衣原体）； 物理性刺激和化学性损伤； 肺结核、梅毒、甲状腺病 临床表现3大症状7大体征 症状刺激症状 1. 异物感、 灼热感、痒 2. 流泪 3.畏光 若伴眼痛炎症波及角膜 体征 1. 结膜充血、水肿 2.结膜下出血 3.分泌物增多 4. 乳头增生 5. 滤泡形成 6. 真膜及假膜形成 7. 耳前淋巴结肿大及压痛 球结膜充血睑结膜充血 结膜充血 结膜水肿 球结膜充血、水肿 睑结膜充血、水肿 结膜囊分泌物结膜下出血 假膜形成 乳头增生 结膜炎症的非特异性体征 由增生肥大的上皮层皱皱叠或 隆凸而成 裂隙灯下见中心有扩张的毛 细血管到达顶端，并呈轮辐 样散开 由淋巴细胞反应引起； 外观呈黄白色圆形隆起 的结膜改变，散在分 布，常发生于上睑结 膜和下穹隆结膜； 中央无血管，小血管在 其边缘绕行 滤泡 结膜炎的诊断 症状和体征 细胞学检查 细菌学检查 病毒分离及其抗原测定 充血的鉴别诊断 结膜充血与睫状充血的鉴别 结结膜充血睫状充血 原因结膜炎症角膜、虹膜睫状体炎 症 血管来源结膜后动脉睫状前动脉 血管形态态扩张迂曲密集毛刷状 充血外观观鲜红暗红或紫红 充血部位近穹窿部近角膜部 血管活动动 度 可推动不可推动 NE实验实验血管收缩血管不收缩 治疗 基本原则 病因治疗、局部给药为主，必要时全身用药 急性期忌包扎患眼 1.抗生素滴眼液选敏感、重症混合、急频繁 2.抗生素眼膏涂眼 3.冲洗结膜囊 4.全身治疗 几种常见的结膜炎 沙眼 病毒性结膜炎流行性角结膜炎，流行性出血性结膜炎 细菌性结膜炎淋球菌性结膜炎，急性卡他性结膜炎 沙眼 沙眼衣原体感染 慢性传染性结膜角膜炎 接触传播 多双眼发病 世界上最常见的可预防的致盲原因！ 临床表现 症状 急性期：症状包括畏光、流泪、异物感 较多粘液或粘液脓性分泌物 急性期体征 1、眼睑红肿，结膜明显充血 2、乳头增生，穹窿部结膜满布滤泡 3、可合并弥漫性角膜上皮炎 4、耳前淋巴结肿大 慢性期 症状仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感 体征 1、结膜充血轻，结膜污秽肥厚，有乳头及滤泡增生 （特点：上穹窿及睑板上缘结膜显著） 2、角膜血管翳 3、睑结膜瘢痕 4、Herbets小凹 诊断标准 （至少符合下列中的二项） 1.上睑结膜5个以上滤泡 2.典型的睑结膜瘢痕 3.广泛的角膜血管翳 4. 结膜刮片检查发现包涵体 睑结膜斑痕 角膜血管翳 晚期并发症 睑内翻倒睫 上睑下垂 睑球粘连 角膜混浊 治疗 局部抗生素用药（疗程：1012周） 利福平滴眼液、新霉素滴眼液 红霉素类、四环素类眼膏 全身抗生素用药（疗程：34周） 急性期或严重的沙眼 口服红霉素类、四环素类抗生素 手术治疗 并发症治疗，防止晚期沙眼瘢痕形成致盲 病毒性结膜炎 流行性角结膜炎，流行性出血性结膜炎 细菌性结膜炎 淋球菌性结膜炎，急性卡他性结膜炎 病例分析 男性患者，25Y，就诊时间:2008年8月10日 主诉：右眼红、视力下降2天 现病史：患者10天前去过游泳池。3日前发现 右眼发红，感觉右眼视力进行下降，伴右 眼异物感、眼痛、畏光流泪，有少量水样 分泌物。 体检： 右侧耳前淋巴结大,压痛 视力：右 0.7 左 1.2 右眼睑结膜充血、水肿，下方球结膜3个小出 血点，上、下睑穹窿部见大量滤泡，结膜充血(+), 角膜中央区见灰白、点状上皮下浸润，KP(-)，瞳 孔直径5mm，隐约可见晶状体透明. 此病例特点： 1、病史10天前去过游泳池游泳 2、潜伏期8天 3、滤泡性结膜炎，伴角膜中央区弥漫上皮下浸润，少量水 样分泌物 4、右侧耳前淋巴结肿大、压痛 诊断 腺病毒感染的流行性角结膜炎 鉴别诊断 1、流行性出血性结膜炎（肠道病毒感染） 2、急性卡他性结膜炎（“红眼病”，细菌感染 ） 常见急性结膜炎鉴别常见急性结膜炎鉴别 （-）（+）（-） 伪膜伪膜 滤泡多滤泡多（+）乳