基础医学妇产科急腹症课件

妇科急腹症的处理 王家建 浙江省湖州市妇幼保健院 妇科急腹症的临床特点与 内外科疾病的鉴别诊断 （一）详尽的病史 腹痛发作方式与诱因： 1、突然发作：空腔脏器急性穿孔、 破裂或梗阻 2、由轻渐重：炎症 3、疼痛诱因：剧烈运动、高脂饮食 、暴饮暴食 2.腹痛的性质和部位： A、上腹痛：溃疡病或穿孔； B、右上腹痛：急性胆囊炎； C、持续性疼痛：腹内炎症或出血； D、阵发性绞痛：空腔脏器梗阻或痉 挛； E、持续性疼痛伴有阵发性加剧：梗 阻伴有炎症或绞窄。 3. 腹痛的转移和放射： 4. 恶心、呕吐 ： A、呕吐在腹痛之后：炎症性外 科急腹症； B、先呕吐后腹痛或呕吐时不伴 有腹痛者：多为内科疾患，如 急性胃肠炎、胃炎; C、呕吐发生在阵发性腹痛最剧 烈时：胃肠道或尿路有梗阻。 5. 排便异常： A、肠道炎症：排便次数增多； B、晚期腹膜炎合并麻痹性梗阻 ：便秘、肠胀气； C、盆腔脓肿，宫外孕：大便次 数增多或里急后重感； 6. 既往史和月经史： 1、80%胃、十二指肠溃疡穿孔均 有慢性既往史; 2、粘连性肠梗阻多由于腹部手 术或创伤所致。 （二) 急腹症鉴别诊断 1. 是否为外科急腹症或其他科 (1）腹部疼痛是外科急腹症最先出现的主要症状； 发热多发生在腹痛之后； 若先发热后腹痛往往是内科疾病如胃肠炎； （2）外科急腹症的腹痛程度较重，且部位明确而 固定，局部压痛而拒按，甚至腹式呼吸运动受 限制。 2. 是何种性质的急腹症 急性炎症型：发病较缓慢，腹痛由轻转重，呈持续性钝痛， 病变部位固定有压痛。 急性穿孔型：起病急骤，腹痛较剧烈，迅速发展为腹膜炎， 可伴有休克，腹腔有积液或游离气体。 急性出血型：内脏器官破裂，出血性休克，急性贫血，移动性浊 音阳性，腹膜刺激症状较轻。 急性梗阻型：起病急，腹痛剧烈，阵发性加剧，一般无腹膜刺激 征。 急性脏器绞窄：如绞窄性肠梗阻、脾扭转、卵巢囊肿扭转等。起 病很急，腹痛剧烈，呈持续性疼痛，阵发性加剧。 早期无腹膜刺激征。晚期出现局部压痛。 急性血管栓塞：主要是肠系膜A栓塞，起病突然，绞痛明显， 易于休克。常有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失 3. 病变在哪个脏器 n右下腹炎性腹胀:阑尾炎； n右上腹疼痛多为胆囊炎。 4. 病变已发展到什么阶段 （1）感染性急腹症：由轻到重，由局部向四周 扩散，最后导致脓毒性休克 （2）空腔脏器穿孔或破裂：全身性中毒表现较 早，甚至肠麻痹，脱水，酸中毒，脓毒性休 克 （3）腹腔内大出血：取决于出血速度和失血量 多少，不及时处理即可出现低血容量性休克 （4）内脏器官的急性血液循环障碍：如绞窄性 肠梗阻，肠系膜血管栓塞等可逐步发生脏器 缺血性坏死，造成全身情况恶化，进而发生 休克。 二. 妇科急腹症的临床特点 1. 妇科急腹症要询问的病史要点 (1) 年龄 (2) 月经情况：要明确是正常月经还是异常性阴 道出血，有无闭经史 (3) 婚姻状况及妊娠史：妊娠次数，分娩方式， 不良妊娠史（流产、葡萄胎、宫外孕） (4) 性病史 (5) 以往有无经常性下腹部疼痛史 (6) 有无拟诊盆腔肿块病史 (7) 手术史 (8) 腹痛可能诱发因素；性交、剧烈运动或劳 累、创伤、经期卫生保护不当 (9) 疼痛相关症状与体征：发热、呕吐、便感 、昏厥、尿频尿痛、阴道排液或出血、贫血 或白分增高 2. 妇科急腹症体检要点与辅助检查 (1)观察病员全身状况，可略知病情轻重， 或拟诊发生 的病因 (2)全身体检，尤其下腹部触诊及移动性浊音。腹腔积 液1000ml，移动性浊音阳性。 (3)妇科检查 (4)盆腔、腹腔B超检查：B超估计出腹腔积血的量，即 每1cm的液平段，腹腔积液约500ml。 (5)尿 HCG 或血HCG。 (6)血常规：血色素每下降1g，估计出血约300-400ml。 (7)腹部立位平片：腹腔内气体50ml，X线片可阳性 。 (8)腹腔镜：腹腔积血50ml，腹腔镜检查可阳性发现 。 (8)必要时行后穹隆穿刺或腹部穿刺。 n根据我们的临床经验：盆腔积液前后径20mm, 后穹窿穿刺 阳性率高，如 20mm, 阳性率低。 n 腹腔积血100 ml，诊断性腹穿可阳性，抽出0.1ml的不凝 血即阳性。 n根据穿刺液的颜色判断急腹症的类型 n穿刺液验HCG、P，与外周血HCG、P比较 HCG P 首先考虑 n穿刺液 高 异位妊娠流产或破裂 n外周血 差不多 高 宫内孕合并黄体破裂或异位妊娠合并黄体破裂 n穿刺液 高 高 异位妊娠流产或破裂合并黄体破 裂 卵巢囊肿蒂扭转、破裂 一、临床表现 n突发一侧下腹剧痛，阵发性加剧，与体 位改变有关 n伴随症状： 1）伴恶心、呕吐，腹膜牵引绞窄所致 2）伴腰痛 3）可能有卵巢肿瘤的病史 二、体征 n急性腹痛面容，血压正常 n腹痛软，腹膜刺激征局限于下腹痛一侧 ，压痛重，反跳痛和肌紧张或者无。 n妇科检查：子宫一侧可扪及肿块，张力 大，与子宫之间压痛明显。 三、辅助检查 nB超示附件肿物：如以前有附件肿瘤或 囊肿病史，可较前明显增大；囊肿张力 大；扭转时间长，可有盆腔积液。 四、好发因素 n蒂部长：游离，活动度大 n中等大小：约 710cm n中心偏的肿瘤 n体位改变 五、病理 n蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管 n静脉回流受阻肿瘤充血，血管破裂， 流体增大，瘤内出血动脉受阻 肿瘤 坏死、破裂、感染 六、治疗 一经确诊，应尽快治疗。因扭 转24小时以上常继发肿瘤坏死。术 中切除标本应注意检查有无恶变。 必要时送冰冻检查。 n手术方式： 1）患侧附件切除术 2）蒂复位后囊肿剔除术 有以下可以考虑蒂复位后囊肿剔除术 ： 1）40岁以下，肿瘤大体观为良性，表面血运良好，瘤 蒂部无明显肿胀； 2）肿瘤呈浅灰色，有点状坏死，瘤蒂部有肿胀无淤血 ； 3）肿瘤表面呈黑灰花斑状，变黑直径小于0.5 cm，流 体不有充血水肿和轻度淤血，但无坏死破裂，可先复 位剥出肿瘤，用40温盐水湿敷保留之残部，观察15 分钟，如血运好转则保留； 4）符合上述条件，但大体观不能确定肿瘤性质者，则 先复位剥下肿瘤快速病理检查，再决定下步手术。 妇产科出血性休克的监测 监测指标： 1.休克指数(shock index)估计出血量：公式：休克指数 = 心率 收缩压，正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系 _ 休克指数 估计失血量 失血占总比例 _ 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050 _ 【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数 =12080=1.5，出血量估计约为1500ml 2.血压：收缩压1000ml。 3.平均动脉压测定：MA