儿童慢性咳嗽的病因分析及临床诊治课件

内科住院医师培训 卢美萍 2008.11 儿童慢性咳嗽的病因 分析及临床诊治 OUTLINE 背景 概念 发病机制 常见病因 诊断流程 临床处理 背景 咳嗽是十分常见的症状 咳嗽就是病？ 其实，平均年龄10岁的健康儿童，1 d可以有10次 咳嗽(上限达34次)，大多发生在白天； 1个健康学龄前儿童，1年可有57次呼吸道感染 ，若每次持续79 d， 则1年可能有50 d在咳嗽 咳嗽是机体的正常防御反射 背景 持续难愈的慢性咳嗽是医师的治疗难点 很多被误诊为“上呼吸道感染”、“支气管炎”甚 至“肺炎”，大量使用抗菌药物、激素及化痰止 咳药物等 导致诊断的混乱,鉴别诊断的忽略,治疗学上的 盲目性 儿童慢性咳嗽：咳嗽症状持续4周 （成人慢性咳嗽：咳嗽症状持续8周） 呼吸系统为唯一主要症状 胸部X线无明显异常 概念 发病机制 咳嗽反射弧包括： n 咳嗽感受器 n 传入神经 n 咳嗽中枢 n 传出神经 n 效应肌群 咳嗽感受器分布和种类 n 咳嗽感受器分布： 气管和支气管的上皮细胞之间的神经末梢 上皮基底层的神经末梢 以气管后壁、隆突、大气道分叉处为主 远端小气道分布很少， 尚未发现呼吸性细支气管以下有神经末梢。 鼻、鼻窦、咽、耳、胸膜、胃、心包和膈等组 织器官也可能存在 咳嗽感受器有三种： n快适应牵张感受器（激惹感受器），对机 械刺激敏感。 n无髓鞘的化学刺激敏感的感受器。 n慢适应牵张感受器：位于支气管平滑肌内 传入神经 引起咳嗽的传人冲动完全由迷走神经介导 。 传入神经包括： n 肺支：传递来自气管、支气管和胸膜感受 器 的兴奋冲动， n 耳支：传递外耳道和中耳神经冲动的 n 咽喉支：传递嘴喉冲动 n 胃支：支配胃活动 n 心脏和食管支 咳嗽中枢、传出神经和效应肌群 咳嗽中枢：位于脑干和延髓 咳嗽中枢将冲动整合为一个协调的咳嗽反 应 传出神经将冲动传出到膈肌、喉、胸和腹 部肌肉内，引起呼吸肌收缩活动，产生咳 嗽。 慢性咳嗽的机制尚不很清楚 气道神经源性炎症(neurogenic- inflammation)在发病中起重要作用 呼吸道C纤维末梢 释放的神经肽 诱发气道神经源性炎症 表现为血管通透 性增高、血浆外渗、组织水肿 慢性咳 嗽 神经肽：包括P物质(substance P，SP)、 神经肽A(neurokinin A，NKA)、降钙素基 因相关肽(calcitonin generelated peptide，CGRP)和缓激肽(BK)等。 实验证实，给予外周神经肽受体拮抗剂能有效 治疗咳嗽及降低辣椒素诱导的咳嗽敏感性。 气道高反应性 躯体症状化(精神症状转化为躯体症状) 气道中pH值及氯化物水平下降 总之，慢性咳嗽由多种病因单独或同时引起 慢性咳嗽的其他机制 慢性咳嗽病因 n 病因分布：按年龄不同、国内外及种族 差别而有所差别 n 小儿处于动态发育中,不同年龄阶段咳嗽 的病因也有明显差别 n 分类: 特异性咳嗽 非特异性咳嗽-狭义的慢性咳嗽：指 咳嗽为主要或惟一表现，胸X线未见异常 特异性咳嗽 呼气性呼吸困难难+听诊诊有 呼气相延长长或哮鸣鸣音 胸内气道病变变如气管支气 管炎、哮喘、先天性气道 发发育异常 气促、缺氧、紫绀绀肺部炎症 生长发长发 育障碍、杵状指严严重肺部疾病、先心 脓脓痰肺部炎症、支气管扩张扩张 喀血严严重肺部感染、肺部血管 性疾病、肺含铁铁或支扩扩 咳嗽+ 成人慢性咳嗽常见病因 CVA(6557) PNDs(887) GERD(1040) EB(1020) 慢性支气管炎 其他原因 (56) ：如支气管肿瘤、肺转移 性肿瘤、类肉瘤、左心功能不全、支气管内膜 结核、心理性咳嗽、气道异物、外耳道异物和 炎症以及咽活动功能不协调所致的呼吸困难等 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因 年龄龄 病因 婴婴儿期（8周，应考虑其他诊断 除外其他原因 病原微生物：百日咳杆菌、病毒（RSV、CMV、 副流感病毒）、肺炎支原体、衣原体、结核杆 菌等 感染后咳嗽治疗 n 目前没有理想的治疗方案，但有如下建议； (1)感冒后咳嗽常为自限性，通常髓自行缓解，不主张使 用抗生素； (2) 慢性迁延性咳嗽：短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及 中枢性镇咳药。 (3)少数顽固性咳嗽：在一般治疗无效的情况下可考虑吸 入溴化异丙托品； (4)顽固者，可短期吸入或者口服激素，如泼尼松(或等 量其他激素)37d； (5)在上述措施无效时可以应用中枢镇咳药。 二、咳嗽变异性哮喘(CVA)的治疗 占儿童哮喘的2459 治疗与典型哮喘相似：支气管扩张剂激素 大多数患者吸人激素 B受体激动剂即可，很 少需要口服激素治疗 先口服B受体激动剂活茶碱，在咳嗽得到控制后 再吸入激素抑制其道炎症，疗程不少于68周 吸入剂本身也会引起部分病人咳嗽 三、上气道咳嗽综合征 病因：各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃 体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病 临床特点： 咳嗽以清晨或体位改变时明显，常伴鼻塞、流涕 、咽干有异物感、反复清喉、咽后壁有粘液附着 感，少数有头痛、头晕、低热等 鼻窦区有压痛、鼻窦开口处分泌物流出、咽后壁 滤泡增生或有粘液样物附着 针对性治疗如抗组胺药、顺尔宁、鼻用激素有效 鼻窦X线片或CT片改变 UACS治疗原则 避免接触过敏原 阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生 治疗感染 纠正结构异常。 UACS治疗步骤 n 先进行第一代抗组胺药物和(或)减充血剂 经验性治疗 n 无效者，应进行鼻窦的影像学检查，明确 有无慢性鼻窦炎 n 注意点：小儿尤其1岁以下鼻窦发育不完 善，结构不清楚，单凭影像学容易造成“ 鼻窦炎过多诊断” 四、胃食管反流性咳嗽(GERC) GER发生率：正常婴幼儿，4065%，14个月达 高峰，1岁时自然缓解 GERD发病率：儿童，15% 临床特征： 咳嗽多在夜间 症状多在饮食后，伴喂养困难 婴儿除咳嗽外，还可致窒息、心动过缓、背部 呈弓形 可致患儿生长发育停滞或迟缓 GERC的一般治疗 注意饮食控制： 采取高蛋白低脂肪饮食 减肥 避免松弛食管下端括约肌的食物(如咖啡 、坚果、巧克力等) 每次进食量不宜过饱、少食多餐 避免食用酸性或辛辣刺激性饮料或食物 改变不良生活习惯：不吸烟（成人） 体位：抬高床头大约10cm GERC药物治疗 联合应用或单用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂及促进 胃动力药，可使70100患者缓解 注意点： 单用H2受体拮抗剂可能效果不好 起效时间一般较慢，24周起效 咳嗽终止后继续治疗3个月，然后逐渐停药 要求治疗时间长、治疗强度足够大，如奥美拉唑要求 用药半年或1年以上； 平均治愈时间为16l179d 五、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 临床特征： n 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； n x线胸片正常； n 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性， PEF日变异率正常； n 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例3； n 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； n 口服或吸人糖皮质激素有效。 EB治疗 对口服或吸人糖皮质激素有效，对支气管 扩张剂治疗无效 通常采用吸入二丙酸倍氯水松，BID ，持 续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂 部分患者可能需要2周左右才起效，故初 始治疗可联合应用泼尼松口服37d 六、先天性呼吸道疾病 75的气管软化儿童表现为持续性咳嗽，常被 误诊为哮喘 主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内 咳嗽机制与气管软化障碍分泌物的排除和末梢 支气管炎性损伤有关 多在23岁后自愈 七、心因性咳嗽 由于患者有严重心理问题或有意清喉引起，又 称习惯性咳嗽 小儿较成人常见，年长儿多见 日间咳嗽，专注干某一事物及夜间休息时咳嗽 消失 常伴随焦虑症状，不伴有其他器质性疾病 除外儿童抽动症，经行为干预或心理治疗有效 八、变应性咳嗽 无公认的诊断标准，以下供参考： n 慢性咳嗽；肺通气功能正常，无气道高反应性 n 具有下列指征之一： a过敏物质接触史；b.变 应原皮试阳性；c.血清总lgE或特异性lgE 增高； d.咳嗽敏感性增高； n 排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽 n 抗组胺药和（或）激素治疗有效 治疗：抗组胺药，必要时加吸入或短期口服（37天）激素 九、气道异物吸入 70其道异物患者表现有咳嗽 咳嗽通常为