头晕_眩晕ppt课件

头晕 眩晕 患者男性，74岁，1月余前无明显诱因下出现 头晕，偶伴有恶心，无胸闷、胸痛，无耳鸣 ，无发热，未进一步诊治 20天前(8月5日)头晕症状加重，同时伴恶心 ，呕吐，无明显胸闷、胸痛，无耳鸣、发热 ，无肢体乏力、麻木、无意识丧失，遂于当 地医院就诊。 对于该患者，您还需要了解哪些信息？ 既往有无类似发作 发作的时间，病程 有无听力减退 有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病、外伤 有无高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化，房 颤、心瓣膜病 近期有无链霉素、庆大霉素、水杨酸制剂、 氯丙嗪、杜冷丁等用药史 确定是否眩晕 概 念 眩晕（vertigo）指的是自身或环境的旋转、 摆动感，是一种运动幻觉； 体征：平衡功能障碍 眼球震颤 自主神经系统症状 头晕（dizziness）指的是自身不稳感； 头昏指的是头脑不清晰感 眩晕诊治中存在的问题 治疗： 长期应用前庭抑制药物：钙通道拮抗剂（有中 枢抗胆碱作用），三环类抗抑郁药,苯二氮卓 类, 异丙嗪 手法复位治疗BPPV的比例过低 眩晕的“十问” 1、头部运动是否可加重头晕（眩晕） 良性位置性眩晕特征性表现为头部活动时加重 直立性低血压在从坐位或卧位站起时出现头晕 颈部骨关节炎或肌肉痉挛的病人活动颈部时可加重 头晕 颈动脉窦性晕厥的病人穿硬领衣物，活动颈部可加 重头晕，甚至出现意识障碍 眩晕的“十问” 2、如有眩晕，是否为旋转性的？病人是否有 转向性的步态和姿态不稳，并有恶心呕吐、 多汗、心动过速？眩晕的方向 3、耳蜗和前庭症状是否同时出现？（提示周 围性病变同时侵犯内耳和神经） 眩晕的“十问” 4、近期是否有颅脑外伤 5、是否有其他的神经系统症状，如视觉改变，麻 痹、感觉改变、意识改变和头痛？（这些症状提示 更加广泛的神经功能异常，头昏、眩晕、听力改变 只是部份的症状） 6、是否有手脚麻木，视觉损害，糖尿病或贫血病 史？（感觉缺失在老年和慢性衰弱病人可导致环境 定向障碍，可被描述成头晕） 眩晕的“十问” 7、是否有心脏症状？（如心动过速、心悸 、心绞痛，提示心脏疾患） 8、是否有精神症状？（如思维障碍、妄想 、幻觉、奇异行为可抑郁，提示有精神性 头晕）是否有焦虑症状，提示过度换气是 可能的病因 眩晕的“十问” 9、短暂性脑缺血发作可致头晕。询问应包括 其他VBI的伴发症状及危险因素 10、是否有家族性的头晕和听觉丧失病史 眩晕 椭圆囊圆囊 半规管 前庭神经核 前庭神经 前庭中枢 外周外周 中枢 神经通路 椭圆囊圆囊 半规管 前庭神经核 前庭神经 前庭中枢 外周外周 中枢 椭圆囊球囊 半规管 前庭神经核 前庭神经 前庭中枢 外周 中枢 眩晕的分类 周围性眩晕约占30-50% BPPV最多 MD和VNs次之 中枢性眩晕约占20-30% 心理疾病相关性头晕占15-50% 全身性疾病相关性头晕约5-30% 原因不明的眩晕或头晕约占15-25% 中枢性眩晕 伴其他CNS损害的症状和体征 绝大部分病灶位于后颅窝 需遵从神经科疾病的定位和定性原则 影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊 的重要依据 垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变。 中枢性眩晕 11.血管源性 发病急骤，椎-基底动脉系统血管病变 诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南 椎-基底动脉系统的TIA 症状刻板样反复发作 持续数分钟的眩晕 颅神经、小脑或枕叶损害 发作间期无异常 DWI无新鲜梗死灶 左锁骨下动脉盗血示意图 锁骨下动脉盗血综合症 患侧上肢无力、桡A搏动减弱 BP较对侧减低20mmHg以上 超声、TCD、CTA、MAR和DSA可确诊 主要治疗：介入或手术重建正常血流 小脑或脑干梗死 病初可有发作性眩晕 有神经系统损害的体征 (球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经 损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征) 影像学证实脑组织梗死 可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变, 应进一步检查确定VA 或BA是否狭窄 小脑出血 轻症表现为突发性头晕或眩晕 可见小脑性共济失调 大量出血者恢复期可出现头晕 需影像学确诊 内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压 脑肿瘤性眩晕 脑干、小脑、四脑室、颞枕叶的肿瘤 2.肿瘤 亚急性或慢性起病: 确诊需依靠影像学 治疗主要是外科手术 小脑或脑干肿瘤：小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥 体损害，有时合并眩晕或头晕发作。 桥小脑角肿瘤 常见头晕发作 共济失调、感觉障碍和外展、面神经麻痹等 来源为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤 3.小脑及脑干的感染 急性起病，伴有发热等全身炎症反应 病前常有上呼吸道感染或腹泻等 小脑和脑干损害的表现较重，有时伴眩晕 确诊需脑脊液学检查 影像学可有改变 抗病毒、抗生素或激素等治疗 急性小脑炎 临床表现 查体以水平性眼震颤多见。四肢共济运动障 碍明显，四肢肌张力降低、腱反射减弱，病 理征阴性。无明显深、浅感觉障碍， Romberg试验阳性 脑脊液检查，多数正常，部份病人可有淋巴 细胞轻度增多，蛋白定量病初可正常，后期 可增高 急性小脑炎 诊断和鉴别诊断 根据急性起病的小脑性共济失调的临床表现 特点诊断裂一般不能，需与以下疾病鉴别： 一、遗传性共济失调：有家族史，起病常隐 袭，常有锥体束征 二、后颅窝肿瘤：起病缓慢，进行性加重， 常有颅高压存在，眼底视乳头水肿，CT、 MRI可见占位性病变征 三、小脑出血：颅CT、MRI可明确 4.多发性硬化 病灶累及脑干和小脑时出现 眩晕不常见，无特异性 5.颅颈交界区畸形 Chari畸形、颅底凹陷、齿 状突半脱位等 可有枕部疼痛、小脑共济 失调、后组颅神经和高颈 髓损害的表现 常见垂直向下的眼震，可 出现位置性眼震 有时伴眩晕，瓦氏动作(包 括咳嗽)可诱发 影像检查可确诊依据，需 外科手术治疗 Arnold-Chari 畸形 6.药物源性眩晕 可能损害前庭的药物： 卡马西平：小脑 苯妥英钠：小脑 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷：小脑 汞/铅/砷等重金属：耳蜗、前庭器和小脑 急性酒精中毒：半规管和小脑的可逆性损害 6.药物源性眩晕 常见的耳毒性药物有: 氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素 磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等 奎宁 大剂量水杨酸盐 速尿、利尿酸等 部分耳部外用药 7.其他少见的中枢性眩晕 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕 偏头痛性眩晕 确定标准： 中度或重度的发作性眩晕(视物旋转，自身或其他物体 的运动幻觉，位置性眩晕，不敢转头，如转头可诱发自 身或其他物体的运动或不平衡幻觉) 符合IHS标准的偏头痛 至少两次眩晕发作时出现下列一项：搏动样头痛、畏 光、畏声、视觉或其他先兆 排除其他病因 无先兆偏头痛的诊断标准 A 符合BD项特征的至少5次发作 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472h C 至少有下列中的2项头痛特征： （1）单侧性， （2）搏动性， （3）中或重度疼痛， （4）日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动 D 头痛过程中至少伴随下列1项： （1）恶心和（或）呕吐 （2）畏光和畏声 E 不归因于其他疾病 癫痫性眩晕 属于部分性癫痫；通常持续数秒或数十秒，发作与姿势 改变无关 “单纯癫痫性眩晕 ” 临床实属罕见；常是颞叶癫痫的先 兆症状 颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区 等 EEG相应导联异常有助于确诊 若头晕之前没有癫痫发作，首次诊断要慎重。 颈性眩晕 颈椎x-ray/CT/MRI检查可发现钩椎增生、椎间孔狭小、椎 关节不稳等颈椎损伤以及椎骨畸形，椎动脉受骨源性机械 压迫 椎动脉型颈椎病颈椎椎管狭窄颈椎退行性变导致的关节不稳 椎动脉被机械压迫致狭窄颈椎交感丛刺激 颈性眩晕 颈性眩晕 没有统一标准，倾向于采取排除法： 头晕或眩晕伴随颈部疼痛 头晕或眩晕多出现在颈部活动后 部分患者颈扭转试验阳性 颈部影像学检查异常 排除了其他原因造成的头晕或眩晕 外伤后眩晕 迷路震荡(属周围性眩晕) 内耳受到暴力后，眩晕持续数天、数周或 更长时间，常伴听力下降和耳鸣 ENG见位置性眼震、少数有半规管麻痹 颞骨和耳部影像学检查无异常 颅脑外伤性眩晕 颅脑外伤后除有外伤的症状和体征外，常伴有 眩晕，特别是当累及内耳、前庭、脑桥小脑 角等部位，眩晕的症状更加明显。根据部位 和性质可分： 前庭震荡： 前庭出血性眩晕 耳石损伤的位置性眩晕 内耳压力性眩晕 脑桥小脑角和脑干病变性眩晕 脑震荡后综合征 多数表现为头晕、头痛、失眠、记忆 力减退，1/3表现为疲劳、易激惹、 焦虑、抑郁等 25%持续一年甚至更长时间 影像学未发现颅脑病变 周围性眩晕 -不伴听力障碍 良性位置性眩晕(BPPV) 椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管 眩晕特点: A.发作时机:总在体位变化时(起床、躺下、抬低头时) B.持续时间:多数在一分钟以内 C.眼震特点:疲劳性位置性眼震 D.伴发症状:伴有剧烈的自主神经系统症状 E.发作后基本恢复正常 Dix-Hallpike test Semont管石解脱法 检查者站其背后扶头 A.端坐， 头向健侧转45度 B.患侧卧 C.坐起，对侧卧， 头下转45度 D.端坐 前庭神经(元)炎 眩晕特点: 急性发病,病前数天或数周内病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈 持续数天，之后仍有数天不稳感 病耳前庭反应减弱(冷热试验) 治疗及预后 镇静、止吐止晕、抗组胺 可用抗病毒药物 可用糖皮质激素(2-3w) 5%数年后复发 上半规管裂 综合症 双侧前庭 病 家族性前庭 病 变压性眩晕复发性前 庭病 眩晕特点多由强声诱 发； 中耳或颅内 压力改变也 可诱发 振动幻视 常 发生在直 线 运动中 持续数分钟 ； 数年后出现 振 动幻视; 常伴偏头痛; 常有家族史 飞行或潜水 过程发生； 常持续数秒 到数分钟。 持续5分钟 到 24小时； 辅助检查 ENG MRI/CT + + + 诊断病史+MRI病史+ENG病史+ENG病史 治疗手术前庭康复乙酰唑胺 +前庭康复 咽鼓管或中 耳正常则无 需治疗 对症 其他较少见不伴听力障碍的周围性眩晕 周围性眩晕 -伴听力障碍 2006年耳鼻喉科贵阳会议诊断标准 发作性眩晕2次或以上，持续20 min至数小时。常 伴自主神经功能紊乱。无意识丧失。 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情 进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神 经性听力损失，可出现重振现象。 可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。 前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。 排除其他疾病引起的眩晕 梅尼埃病(Mnires Disease) 梅尼尔病 临床分期 早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。 中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有损伤。 晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。 梅尼埃病(Mnires Disease) 梅尼尔病 建议： 1.眩晕和听力损害的特点符合2006年贵阳 会议标准。 2.急性期对症治疗，可适当给脱水剂；发 作间期可限制盐摄入。 3.保守治疗无效者，可考虑手术。 梅尼埃病(Mnires Disease) 迷路炎 是病原微生物感染内耳的结果 根据感染的部位和性质，一般分为三类： 局限性迷路炎 浆液性迷路炎 急性化脓性迷路炎 对症治疗，控制感染，及早手术 突发性聋 1.数分钟到数小时内急剧耳聋、个别在3天内进展为 重度聋，部分合并眩晕 2.患者多为成年人；没有外伤史 3.除感音性耳聋外，神经系统查体没有阳性发现 4.需行头颅MRI和内耳MRI，以除外脑干、内淋巴的 出血、梗死、肿瘤等 特别强调治疗的及时性： 除非禁忌，否则应该使用糖皮质激素 除非出血，否则应该急性缺血性血管病治疗 若有病毒感染史，可加用抗病毒剂 可试用高压氧治疗 应该使用维生素B族与维生素E等以促进代谢 急性期可应用前庭抑制剂 突发性聋 其他伴听力障碍的周围性眩晕 精神障碍性头晕 Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615. 焦虑抑郁的病人常主诉头晕或眩晕 多伴随头脑不清晰感症状大多含混不清，变化多 样，包括不稳感、头部昏沉有重物压迫感、要晕倒 甚至晕厥感。 头晕或眩晕的同时身体不住晃动，躯体疾病导致 眩晕是不敢动。 神经系统检查阴性，影像学无责任病灶。 仔细询问病史常能发现焦虑抑郁及睡眠障碍。 抗抑郁抗焦虑治疗有效。 Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615. 全身疾病相关性头晕 多表现为自身不稳感，可伴有头昏 病变损伤前庭系统时可引发眩晕 见于： 血液病(白血病、贫血等) 内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等) 心脏疾患出现的射血减少者 低血压 各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱 眼疾(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致等) 张连山主编。高级医师案头丛书-耳鼻咽喉科学。北京：2001 眩晕的诊断流程 发作持续时间： 数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩 晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。 数分钟：TIA、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、癫痫 性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。 20 min以上：梅尼埃病和偏头痛性眩晕。 数天：脑卒中、前庭神经炎和偏头痛性眩晕等。 持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。 眩晕的诊断流程 伴随的症状： 脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。 耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤 、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭 水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自 体免疫性内耳病。 畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛性眩晕。 心理、失眠、躯体化症状：精神性 眩晕的诊断流程 诱发因素： 头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和偏头痛性 眩晕 月经相关或睡眠剥夺：偏