急性混合细胞白血病（典型病例分析）课件

急性混合细胞白血病 上海第二医科大学 瑞金临床医学院 胡翊群 l急性混合性白血病(mixed acute leukemia, MAL)是一种少见的无法确定 其白血病生物学、形态学和基因特征的 恶性血液病。其主要表现形式有 白血病 细胞髓系与淋巴的夹杂或同一白血病细 胞髓系与淋巴特征的共同表达，甚至是 一些尚未定论的T、B细胞混合病变。 l1987年Gale和Ben-Bassat提出混合性白血病 诊断到如今，对其命名和定义还是十分的不统 一。目前经常读到的名称包括混合性白血病 (mixed lineage leukemia, MLL)，双表型白血 病(Biphenotypic leukemia, BiPL)，双系列白 血病（bilineage leukemia, BiLL）,杂合性白血 病（hybrid leukemia, HbL）双克隆性白血病 (bidonal leukemia, BcL)和未确定性白血病 (lineage infidelity leukemia, LIL)等。整个混合 性白血病占成人急性白血病的7%（不包括淋 巴细胞白血病和髓细胞白血病时常带有的髓系 湖淋巴系标记）。 l这类白血病临床特征类似急性淋巴细胞白血病 ，表现出较强的髓外播散生长侵润方式：如中 枢神经系统播散，淋巴结、肝脾肿大、肾脏侵 润等。 l本病依白血病细胞来源及表达不同分3种类型 ：双表型(biphenotypic) 在混合细胞白血病 中，确定有大于或等于10的恶变细胞，同时 表达淋巴细胞系和髓细胞系的特征，亦称嵌合 体（chimeric）。双系列型(bilineage) 白血 病细胞一部分表达髓系特征,另一部分表达淋巴 系特征，可同时发生，也可在6个月之内先后 发生，这两部分白血病细胞均来自同一克隆， 亦称镶嵌型（mosaic）。当这两部分白血病细 胞分别起源于各自不同的克隆称双克隆型 (biclonal)。系列转换型 指白血病细胞由一 个系列向另一系列转化，且多在6个月以上病 程时发生。 外周血检查 l红细胞改变 急性混合性白血病的贫血是以中度的正 色素性正细胞性贫血为主，10%的患者 出现重度贫血。仅以红细胞形态上无法 区别不同类型的白血病。在患者临床表 现有不同程度的出血时，外周血网织细 胞和嗜多色性红细胞会轻度增高，并可 出现少量幼红细胞。 l白细胞检查 大部分急性混合性白血病白细胞总数可超过 100109/L，外周血原始细胞比例高达85%以 上，其细胞特征类似FAB-L1细胞和原始粒细 胞。但有一部分白血病细胞界于I型原始髓细胞 与FAB-L2型细胞之间，使外周血涂片的白细 胞形态观察和自动血细胞分析仪直方图分析带 来困难。在高白细胞的急性混合性白血病中， 有相当部分细胞形态变异较多，往往具有慢性 粒细胞白血病的背景特征，白血病细胞常有ph 染色体，并有个别病例在慢粒急变时发展为单 核细胞增多的急性混合性白血病。 图 1000，MAL患者血涂片经Wright染色后，可见有一系列 界于I型原始髓细胞与FAB-L2型细胞之间的原始细胞，也有一些 为L1型的原始细胞。 l血小板检查 有其它急性白血病不同的是急性混合性 白血病初期诊断时50%的病例血小板降 低或降低不明显，在5080109/L。无 论血小板数正常与否，血小板聚集率一 定下降。 骨髓涂片检查 l白血病细胞特征 急性混合性白血病通常有两种表现形式：在同一个白血病细胞 上协同表达髓系和淋巴系细胞的特征；白血病细胞来自两个异 常的克隆，分别表达髓系或淋巴系细胞的特征。也有人把白血病 细胞分别或协同表达T、B细胞特征的情况，也归入急性混合性白 血病。从Wright染色的形态上分析，髓系特征的白血病细胞类似 I 型原始细胞，为无颗粒的嗜碱性胞浆，极细的染色质，并常有 24个清晰的核仁；而淋巴系特征细胞类似ALL-L1型细胞，细胞 偏小，直径1012m，胞浆少且呈浅蓝无颗粒，染色质粗糙，无 明显核仁显示，而胞浆比例较高。协同表达髓系和淋巴系特征的 白血病细胞，其形态鉴于ALL-L2细胞与II型髓系原始细胞之间， 为胞体直径1214m，胞浆嗜碱性带少量嗜天青颗粒，核染色质 较细致，核仁12个清晰可辨，核形类圆或轻度不规则。协同表 达或分别表达T、B细胞特征的白血病细胞，其形态类似ALL-L2 ，白血病细胞80%左右偏大，直径在1215m，胞浆浅蓝，可有 少量嗜天青颗粒，核圆规则，染色质略粗，有12个清晰的核仁 。 图 1000，MAL患者骨髓涂片经Wright染色后可见一系列大小不等的原始 细胞。其中有的较小而类似ALL-L1细胞，染色质较 粗，核仁不清晰； 有的较大，染色质较细 ，核仁清晰，胞浆可有少量颗粒，类似I、II型原始 髓系细胞。 l白血病细胞的细胞化学特征 通常具有髓系特征的白血病细胞POX一 定呈阳性，并伴随有SBB和AS-DCE的阳 性；具淋巴系特征的白血病细胞POX阴 性，SBB阴性，PAS反应阳性细胞不超 过20%；具T细胞特征的白血病细胞可呈 ACP和-NBE阳性。 图 1000，MAL患者的骨髓涂片经POX染色后可见少量原始细胞呈阳性反应。 图 1000，一例MAL患者的骨髓涂片-NBE染色可见一个呈红棕色的 阳性T细胞，而其余为B细胞性的白血病细胞。 细胞免疫标记检查 l细胞免疫标记检查是急性混合性白血病 细胞确诊的关键，在免疫标记技术应用 以前，急性混合性白血病与极微分化急 性髓细胞白血病可能同列入未分化（未 分类）白血病中，占了急性白血病的 20%。目前从细胞膜、细胞浆到细胞核 的抗原抗体或标记，荧光探针对细胞核 的标记，都已广泛建筑在免疫组化和流 式细胞术的基础上，成为诊断的必备条 件。 细胞膜和细胞浆的免疫标记 l髓系特征细胞大多呈泛髓标记阳性，如CD13 、CD33和CD15。CD14和CD117的阳性率不 足10%。淋巴系特征的白血病细胞可分T、B细 胞而有不同：T细胞除胞浆CD3阳性表达外 ，主要是泛T标记中的CD2和CD5阳性，以及 早期CD7表达的阳性；B 细胞主要是泛B的 CD19和CD20标记阳性，较早期的B细胞可呈 非特异性的CD10阳性表达，所有免疫标记表 达中，CD7阳性是预后最差的；对不同特征的 急性混合性白血病，上述标记也可在同一白血 病细胞上呈阳性表达。 细胞核标记 l目前常用荧光探针对白血病的原始细胞或异常 病理细胞作基因重排与核上标记的检测。对诊 断急性混合性白血病比较有利的检查包括： 同一细胞具髓、淋两系特征的往往TdT阳性； T细胞特征的白血病原始细胞应有TCR-r基因 重排；B细胞特征的白血病原始细胞应有免 疫球蛋白重链基因重排；难以确定的T、B细 胞白血病常常在TCR-基因重排的同时伴有 、表达，或TCR-、TCR-基因重排有IgH基 因重排伴随。 图 1000，ABC-AP法CD19标记 在MAL患者的骨髓涂片中有部分 细胞呈红色的阳性表达。 图 1000，ABC-AP法MPO标记 在MAL患者的骨髓涂片中有部分 细胞呈红色的阳性表达。 图 500，直接荧光免疫标记 后的MAL细胞在荧光显微镜下呈现 CD19-FITC的黄色显影和CD13-PE的红色显影。在涂片的7点处可见 一白血病细胞红黄色同时显 影，证实 此为CD13和CD19的协同表达。 染色体基因检查 l急性混合性白血病的异常染色体研究仅仅停留 在对报道的各种染色体异常的归类。统计和高 频率出现的排队上，尚未进入实质性的发病机 制研究。根据Altman的统计，最常见的异常染 色体改变为t（4；11），t（