妇产科病案讨论课件

妇产科提高课授课题纲 妇产科病案讨论 授课教师：谭英俊 o 张某某，住院号70509，女，22岁，农民，2009年5月 20日因“剖宫产后50天阴道大出血3次”急诊入院。入 院前50天因停经41周，引产失败，头盆不称在某县医 院行剖宫产，术后伤口愈合好7天出院。产后19天突然 阴道出血约200毫升，并感轻微下腹痛，再入该县医院 ，经对症治疗后出院，产后35天再次阴道出血，该县 医院给予对症治疗并给予输血800毫升，于住院期间（ 产后48天）第三次出血而转入我院。既往史无特殊。 病案一（1） o 查体：T 37.4，P 115次/分，R 18次/分，BP 90/50mmHg，发育营养中等，贫血貌，心肺（） ，腹软，肝脾未扪及，下腹正中有一纵形切口瘢痕，妇 科检查：外阴有血迹，阴道内有少许陈旧血块，宫颈光 滑，子宫约50天孕大，与腹前壁粘连，活动欠佳，轻 压痛，双侧附件（）。 o 化验结果：Hb 93g/L，WBC 7.1109/L，中性粒细 胞0.74， RBC 3.581012/L，血小板计数 232109/L，B超显示子宫前后径4.1cm，子宫前壁 下段切口处查见3.6cm3cm大区域不均匀回声，并有 少许液性暗区，宫颈管至阴道上段可见6cm4cm区域 增强回声。 病案一（2） o 结论：子宫下段切口占位炎症，宫颈管至阴道上段有凝 血块，双侧附件（）。入院当日再次出血，BP 60/40mmHg，Hb 59g/L。 u提出诊断及处理意见？ 病案一（3） o 王某某，27岁，教师，2009年。G3P0 39周妊娠，头 先露 活胎伴风湿性心肌炎，心功能-级,窦性心律。 5年前因风湿性心肌炎住内科治疗。 o 检查：全身情况尚好，血压正常。漏斗骨盆，子宫底高 度36cm，腹围 100cm，胎心率正常。无负荷试验（ NST）有反应性。 o 血常规：血红蛋白109g/L，白细胞10.5109/L，血 小板108109/L，出、凝血时间正常。抗O330U ，粘蛋白48mg/L。超声心动图未发现二尖瓣病变，心 电图示窦性心律。 病案二（1） o 行子宫下段剖宫产术，胎儿体重3440g。2分钟后胎盘 自然剥离，胎盘附着于子宫后上壁，完整娩出。失血 350ml，切口无撕裂，按正常缝合。 o 术后给青霉素、妥布霉素抗感染。术后持续低热，术后 3天咽拭子培养为甲型链环菌生长，对氨苄青霉素、庆 大霉素敏感。宫颈管恶露培养为产气杆菌生长，对丁胺 卡那、头孢唑啉敏感。改用丁胺卡那、氨苄青霉素。术 后7天伤口拆线，愈合欠佳，体温波动在36.837.3 。阴道恶露暗红色，量中等，查血红蛋白102g/L，白 细胞11.2109/L，术后9天病人感右下腹疼痛，阴道 流出鲜血及血块约150ml，立即给麦角新碱。 病案二（2） o 阴道检查，子宫2月孕大，压痛，双附件未见异常。B 超显示子宫前位，偏右，前后径4.4cm，子宫前壁下段 3cm3.7cm弱回声区，双附件未见异常。继续抗感染 ，加强营养，盆腔理疗，体温逐渐正常，但阴道反复流 出暗红色血液，量如月经。术后19天B超发现子宫前壁 下段有3.1cm2.5cm凸起，余未见异常。术后45天， 阴道流血逐渐减少，B超检查子宫前壁未见异常。术后 50天恶露净。盆腔检查：阴道、宫颈光滑，子宫前位 ，正常大，无压痛。 u提出诊断及处理？ 病案二（3） o 赵某某，25岁，农民，2008年。孕3产0，因”停经37 周，眼睑及双下肢浮肿1月伴全身抽搐2次”入院。妊 娠早期正常，妊娠6月到当地医院检查发现血压高，仅 一般处理。入院前1月出现双下肢水肿，伴头昏、眼花 、头痛，入院前1天出现全身抽搐2次，经当地医院控 制抽搐后转入我院。 病案三（1） o 查体：一般情况好，神志清楚，面及双眼睑明显浮肿， 双下肢凹陷性水肿，血压140/94mmHg，腹围85cm ，宫底高30cm，枕左前位，胎心142次/分。红细胞 2.91012/L，血红蛋白80g/L，血小板90109/L ，尿蛋白+，镜检正常，眼底检查见动脉明显痉挛 。入院后进行解痉、镇静、降压等治疗。入院次日阴道 突然发生流血，约80100ml，40分钟后出现腹痛及肛 门坠胀。检查发现腹部张力大，宫底高上升至35cm， 胎心细弱，每分钟128次。病人面色苍白。 u应考虑是何原因所致，怎样处理？ 病案三（2） o 某女，26岁，工人，已婚，2001.11入院。因”停经 42-5w，阴道流液2小时，不规则腹痛1小时”入院。 o 平时月经周期22天，停经1月感恶心不适，查尿hCG为 （+）。孕期经过无特殊。入院时作胎监提示有晚减， 估计胎儿3400g，宫缩欠规律。 病案四（1） o 肛查：宫颈100%容受，扩张0cm，高位“-3”，于入 院当天中午12N出现规律宫缩，3pm宫口扩张2+cm， 于5pm时肛查宫口扩张3+cm，高位“-2”，羊水 污染，宫颈前唇水肿明显，于5:30PM静推安定10ng， 普鲁卡因行宫颈封闭，加强宫缩，7pm查宫口扩张 4cm，胎位为LOT，矢状缝偏后，胎头前顶骨有一产瘤 ，约331.5cm3，骨盆后半部较空虚，病员小便困难 ，不能自解，肛门坠胀。 u请作出诊断及处理意见？ 病案四（2） o 曹某，女，35岁，已婚，农民。 o 主诉：停经9个月，阴道流液2小时。 o 现病史：LMP：2008年12月13日，停经40天自测尿 HCG（+），停经50天B超显示宫内活胎，诊断“早孕 ”。孕4月自觉胎动。孕期无头昏、眼花、阴道流血及 双下肢水肿。2小时前无诱因的自感阴道流液，于2009 年9月15日入院。 o 月经婚姻史：11岁初潮，经期34天，周期2830天 ，量中等，无痛经。结婚年龄25岁，曾药流2次，人流 1次。 病案五（1） o 既往史：2003年曾患肾病综合征已治愈。个人史、家 族史无特殊。查 体：T36.8，P80次/分，R20次/分 ，BP118/80mmHg。产妇神清合作，步入病房。头颅 五官无畸形，双肺呼吸音清晰，心律齐，心率84次/分 ，各瓣膜区未闻及器质性杂音，因子宫膨大，肝脾未扪 及，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 o 产科情况：宫高40cm，腹围107cm，胎位枕左位， 胎心率130次/分，估计胎儿4000克，无宫缩。骨盆外 测量：2427197cm。肛查：宫颈容受90，宫 口未开，先露2 cm，肛查时见有少量阴道流液，无 色，无味；坐骨棘一度，切迹大于3指，骶骨中弧，骶 尾关节活动。 病案五（2） o 辅助检查：盆腹腔B超：增大的宫腔内探及胎儿声像， 于耻骨联合上方探及胎头声像，双顶径10 cm，胎心音 145次/分，股骨长7.3 cm，胎盘位于宫底及后壁、功 能级，羊水指数约8 cm，无脐带绕颈声像。 o 其它辅助检查暂缺。 u请回答：1、还需作哪些辅助检查？ 2、提出诊断及处理意见。 病案五（3） o 宋某，女，25岁，因“停经38周，双下肢水肿10天， 发现血压升高2天，腹痛5小时”入院。 o LMP：2008，3，20。停经后无明显早孕反应，停经 50天在当地医院检查诊断为“早孕”，测血压 100/60mmHg，尿常规（）。停经5月时自觉胎动 ，以后定期在当地产前检查均正常。孕8月时测血压 128/84mmHg，胎心正常，但子宫底高度连续两次未 增加，给予复方氨基酸和叶酸治疗。孕期否认毒物及放 射线接触史。10天前出现双下肢水肿且休息后无消退 。2天前出现头昏、眼花、胸闷不适，测血压 170/110mmHg。 病案六（1） o 5小时前大便后站起时突感下腹部疼痛，呈持续性，进 行性加重，伴少量阴道流血，继而出现恶心、呕吐、冷 汗，遂急诊入院。 56 o 月经婚育史：132004，3，20。既往月经量 2730 中等，无痛经等。3年前人流1次。 o 家族史及个人史无特殊。 病案六（2） o T36.7C，P116次/分，R20次/分，BP100/80mmHg 。神志清楚，痛苦表情，面色苍白，水肿（） o 产科检查：宫高35cm，腹围98cm，胎位扪不清，胎 心隐约闻及130次/分。骨盆外测量：24.52819 8.5cm。 o 辅助检查：血常规：WBC11109 /L，NEU70， Hb70g/L，plt80109 /L.尿常规：尿蛋白（） u请提出：诊断，诊断依据及处理。 病案六（3） o 某女，28岁，已婚，待业，汉。主 诉：停经39W，阴 道流液6小时，腹痛3小时 o 现病史： 病员未次月经2000.4.23，停经后40天感恶心 厌油，乏力不适，查尿hCG为（+），孕早期无特殊， 停经4月自觉胎动，孕期无头昏眼花阴道流血，停经7+ 月出现双下肢膝关节以下水肿，经休息有缓解，未作定 期产前检查，入院前6小时出现阴道大量流液，无腹痛 ，入院前3小时出现下腹阵发性疼痛，逐渐加剧，而入 院生产。 病案七（1） 56 o 月经婚育史：13,既往月经量中等，24岁结婚 2730 ，爱人体健。G3P0，未次人流为1年前。过去史、个人 史、家族史：无特殊 o 查 体： T：36.8 P：90次/分 R：24次/分 BP： 110/80mmHg。发育正常，营养中，痛苦病容，抬入 病房，头颅五官皮肤粘膜正常，心肺（），肝脾协下 未扪及，双肾区无叩痛，双下肢膝关节以下轻度凹陷性 水肿，脊柱四肢无畸形。 病案七（2） o 产科情况： 腹隆如足月孕大小，宫高39cm，腹围103cm，宫缩为 30-40”/3-4中等性质，胎背住于母体右侧后方，左 腹壁可扪及肢体，胎心于左下腹偏中线较响亮，胎心 162次/分。肛查：宫颈容受100%，扩张1指尖，骶尾 关节活动。高位-2，羊水呈黄绿色，坐骨棘突出， 坐骨切迹约4.5cm宽。 骨盆外测量：24-26-19-7.5cm u请提出诊断及处理原则。 病案七（3） o 患者，杨某，25岁，农民。 o 孕3产2，”孕35周，腰胀半天，昏迷20分钟”于93年 6月5日上午10:30入院。LMP为92.10.3，孕期经过正 常。入院前半天，感阵发性腰胀，阴道大流血。上午 10:10分突然晕倒在地，不省人事，同时出现少量阴道 流血而急诊送入院。既往体健，月经正常，婚后G3P2 ，第一胎为足月顺产。第二胎孕4+月时有过晕倒史， 经处理后恢复正常。 o 查 体： T：36.4 P：100次/分 R：20次/分 BP： 75/45mmHg 病案八（1） o 神志不清，烦燥，呕吐3次（1-2次为胃内物，第3次为 咖啡色物），鼻孔、口腔出血，口唇、指端无紫绀，两 侧瞳孔等大等园，对光反射稍迟钝，颈软，呼吸平稳， 心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 言，双肺未闻及干、湿罗音。全腹软，无压痛，无反跳 痛，肝脾未见异常，宫底剑下3横指，头先露，宫缩规 则，胎心140次/分，双下肢凹陷性水肿（+），生理反 射存在，病理反射未引出。 o 妇查：阴道流血多于月经量，不凝，宫口开大2cm，胎 膜未破。 病案八（2） o 实验室检查：WBC12.0109/L，中性0.88，淋巴0.12 ，BT：2分，CT：4分，Hb：70g/L，血型“O”型， 血小板140109/L，尿蛋白（+），尿比重1.010，纤 维蛋白原0.1g/L，CO2PO：28mmol/L。眼底：未见 异常。 入院后即予吸O2，输液，止血、激素、镇静， 肝素等处理，观察到中午12时病员仍神智不清，休克 ，鼻孔及口腔出血增多，全身皮肤有散在出血癍，心率 124次/分，胎心率160次/分，阴道流血不凝，共 2000ml，复查Hb60g/L，血小板90109/L，BT：2 分，CT：12分，故在强心输血下行急诊剖宫产。 u请提出诊断，鉴别及处理原则 病案八（3） o 患者，女，36岁，农民。G3P1，因”停经41周反复胸 闷，呼吸困难3天”，于2000年9月2日，5AM急诊入 院，LMP：1999.11.19，EDC为2000.8.26，平时月经 正常，16年前足月顺产1次。停经后早孕反应不明显， 随即出现双下肢水肿，且逐渐加重。未定期产前检查。 停经7+月时在私人诊所检查发现血压偏高，未作处理 。入院前3天晨1Am卧床休息时无明显原因突然出现胸 闷气急，呼吸困难，不能平卧，并有咳嗽，咳白色泡沫 痰。在私人诊所给予“生脉素”等治疗后效果不明显。 1天前白天症状自行缓解。今晨上述症状复发，且较前 加重，咳红色泡沫痰，于5AM由外院转入。 病案九（1） o 查 体：T：36.9，P：120-140次/min，呼吸：34- 41/min。血压：165/135mmHg。 o 意识清，急性病容，烦燥，大汗淋漓，面色略显苍白， 轻度紫绀，呼吸急促，端坐呼吸。五官正常，颈软气管 居中。双肺满布细湿罗音。心界无扩大，心率140次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆、软，无压痛 及反跳痛，肝脾扪不清楚，双肾区无压痛和叩击痛，肠 鸣音正常。水肿（+）。子宫足月孕大小，胎位为 LOA，胎心率144次/分，宫高28cm，腹围90cm，宫 缩不规则。外阴经产型。肛查：宫颈100%展平，宫口 未开，先露-2，胎膜未破。骨盆外测量为：24cm- 27cm-19cm-8cm 病案九（2） o 辅助检查：血常规WBC10.4109/L，中性粒细胞0.84 淋巴细胞0.16，血红蛋白116g/L，血小板214109/L ，出血时间1分钟，凝血时间2.5分钟，尿常规：蛋白（ +），WBC-3-5/H，查见管型。BUN： 5.26mmol/L