功能性腹痛与罗马iii诊断标准课件

罗马诊断标准的背景 功能性胃肠病(FGID)是一类常见且严重影 响人们生活质量的疾病。以往很多人认为FGID 是心理疾患或仅仅是缺乏器质性疾病的依据， FGID 现在被认为是一类独立的临床疾病。近年 来，当人们越来越重视FGID的时侯，学者们需 要一个能够用于临床和科研的FGID分类体系。 罗马工作小组为调整和更新这些疾病诊断标准， 不断地追踪这些疾病的最新研究成果，发表了一 系列的罗马标准(罗马、罗马和罗马标准) ，对此类疾病的认知和分类起着重要的作用 罗马型诊断标准内容 罗马型诊断标准包括 u28个成人功能性胃肠病分6大类：食管（a类 ）；胃十二指肠（b类）；肠道（c类）；功 能性腹痛综合征（d类）；胆道（e类）和肛 门直肠（f类） u17个儿童功能性胃肠病，根据年龄范围分类 ，新生儿/幼儿（g类）和儿童/青少年（h类 ） 罗马标准中的变动 与罗马标准相比,罗马标准主要对 参考文献以及委员会的推荐意见(根据新 资料制定)进行了更新,对分类和标准也有 一些修改,总结如下 1、FGID时间设定的变化 罗马推荐诊断前至少6个月出现症状,且近3 个月病情活动。罗马对FGID病程的限定是过 去12个月内至少12周有症状。不论那一种功能 性胃肠病统一这个时间标准。这个时间限制减 少，易于在科学研究和临床工作中理解和实施 2、分类标准的改变 淡化功能性和器质性的界限。以往即便有器 质性的改变，有的也认为与症状无关，不予重 视。如对功能性消化不良(FD)和肠易激综合征 (IBS)的亚型进行了修订，使分类更趋合理，更 利于临床应用 3 、体现了近年来的研究进展 以往认为FGIDs的症状主要是由胃肠道动力 异常所致，随着神经胃肠病学研究的进展，人 们意识到FGIDs的症状与许多因素相关，如动 力和内脏敏感性的增加、黏膜免疫和炎症功能 的改变以及中枢神经系统(CNS)和肠神经系统 (ENS)调节功能的改变等 功 能 性 腹 痛 综 合 征 功能性腹痛综合征(FAPS)是一种以腹痛为 主要表现、与胃肠道功能异常无关或关系不大 的功能性疾病 在功能性胃肠病中，FAPS对患者日常生活 的影响最为严重。其精神症状的严重程度与慢 性胰腺炎、肿瘤等器质性疾病相似，且无特异 性 定义 流行病学 国外流行病学研究报道其发病率为0.5-2 ，女性患者多见* 美国的一项研究报道* * ，就诊FAPS患者平 均病假时间为11.8个工作日，平均就诊次数为 7.2次，而其他功能性疾病的平均病假时间和就 诊次数分别仅为4.2个工作日和1.9次 * Koloski NA,Talley NJ, Boyce PM.Epidemiology and health care seeking in the functional GI disordelt: a population-based study. Am J Gastroenterol, 2002, 97: 22902299 * * Drossman DA, U Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ, et al.U.S.householder survey of functional gastrointestinal disordersPreyalence. Sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci, 1993, 38: 1569- 1580 发病机制 正常生理情况下，外周机械、化学或炎症 因素刺激外周神经末梢，信号经脊髓内脏传人 神经进入胸腰段后角，这些纤维释放谷氨酸激 活钾盐镁矾(kainite)配体门控离子通道，导致 下级神经激活。感觉信息经脊髓丘脑束传入大 脑，终止于中后丘脑。由丘脑皮质束纤维投射 至初级躯体感觉皮层产生痛觉 FAPS患者腹痛的发生可能是由于脑干下 行抑制性神经系统(阿片能、5-羟色胺能和非 肾上腺素能)异常或抑制性兴奋性神经调控 通路失衡，导致调控外周疼痛感觉的脊髓神经 兴奋性异常，痛觉被放大所致 诊断 必须包括以下所有条件: 1. 持续性或近乎持续性腹痛 2. 与生理行为(即进食、排便或月经)无关或仅偶 然相关 3. 日常活动能力部分丧失 4. 疼痛不是伪装的 5. 不符合可能解释疼痛的其他功能性胃肠病诊 断标准 诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准 罗马 中FAPS诊断标准的变化 1病程的改变： 罗马 中FAPS患者的总病程缩短为确立诊 断前症状出现至少6个月，目前符合FAPS诊断 标准的症状持续存在超过3个月。罗马标准则 要求总病程超过12个月，目前症状持续存在超 过12周。比较两个标准可以发现。罗马标准 时间限制较宽松，易理解，便于科研和临床应 用 罗马 中FAPS诊断标准的变化 2分类的改变： 罗马将FAPS从功能性肠病(分类C)中移出 ，成为新的分类D。这一改变是由于FAPS患者 腹痛的临床特点与进食、排便等胃肠道生理活 动无关。提示该病并非由胃肠运动功能异常所 致，不属于功能性肠病的范畴。目前认为FAPS 的疼痛可能是一种中枢性疼痛，系由正常内脏 调节信号在中枢神经系统被放大，而非胃肠道 本身功能异常所致 支持FAPS诊断的条件： 症状时轻时重。注意力分散时症状可消失，讨论到精神应激 或接受检查时症状加重 与临床或实验室检查结果不符的急性腹痛(要求患者对腹痛症 状进行自我评分时，患者常选择最严重的评分) 患者常否认或弱化心理社会因素的致病作用。否认自己存在 焦虑或抑郁，或将其归因于疼痛所致而非生活环境所致 常要求行各种诊断性检查甚至手术以证实其疾病为“器质性” 追求疾病的彻底缓解而不能接受疾病是一个慢性过程 频繁就诊 不愿进行自我调节以缓解症状，而寄希望于医师的治疗 在其他治疗有效的情况下还要求使用麻醉镇痛药物 鉴别诊断 FAPS患者的疼痛主要需与功能性消化 不良、肠易激综合征、功能性胆道疼痛、痛 经等功能性疾病相鉴别： 发生部位：FAPS腹痛范围弥散而不 精确而功能性消化不良的腹痛主要位于上 腹部。肠易激综合征的腹痛则多位于下腹部 ，少数可发生于其他部位，功能性胆道疼痛 位于右上腹和上腹部。 症状发生频率：FAPS腹痛呈持续性或基本持 续性，而功能性消化不良、肠易激综合征或 功能性胆道疼痛的症状发生呈间断性。功能 性胆道疼痛持续30 rain或以上。罗马中功 能性消化不良和肠易激综合征的症状发生频 率要求为每周3次，功能性胆道疼痛的频率 为1年中发生1次或数次 发病诱因：功能性消化不良多由进食诱发，肠 易激综合征则具有排便前腹痛、便后缓解的特 点。功能性胆道疼痛与进食油腻饮食有关，痛 经腹痛的发生与月经密切相关，而FAPS患者症 状的发生与这些生理事件均无关 除与功能性疾病鉴别外，FAPS还应与器质性 疾病所致的腹痛相鉴别，鉴别点主要包括以下 几个方面 FAPS患者的发病时间较长，而器质性疾病患者 的腹痛时间相对较短 FAPS患者描述腹痛症状时多使用情绪化语言 ，器质性疾病患者的腹痛性质较明确，可为绞 痛、锐痛、戳痛等 FAPS患者疼痛部位弥散，可伴有躯体化症状 ，器质性疾病患者疼痛部位精确 体格检查示FAPS患者闭眼征阳性(按压腹部 时患者由于恐惧而闭眼)。听诊器试验阴性(以 相同压力将听诊器置于以手触诊能诱发疼痛的 压痛点上，并不引起疼痛) 由于排除诊断较繁琐，且消耗大量医疗资源 。对符合上述FAPS诊断标准、临床上找不到 其他能解释其症状的疾病且无报警症状的患者 ，目前国外多建议采用经济的排除诊断方法。 u主要检查内容包括血常规、血沉、血生化、C 反应蛋白和大便潜血。 u有研究表明采用该方法诊断FAPS ，患者后来 发生器质性疾病的概率为0一4.5。因此对 诊断为FAPS的患者，仍应注意较长期的随访 观察。 uFAPS患者的治疗尚无严格设计的临床试验 u治疗根本是基于良好医患关系的综合治疗 u良好的医患关系包括 同情患者 教育患者 确认疾病 反复保证 治疗方案的交流 治疗 目前建议在特殊治疗之前先进行一般性治疗 u制订治疗目标 u根据患者症状的严重程度和功能障碍程度进行 基础治疗 u专业精神疾病护理 u将难治性患者转至多学科疼痛治疗中心治疗等 u国外通常从小剂量开始使用(如去甲丙咪嗪25- 50 mg/d)，根据疗效和不良反应可逐渐增加剂 量至100-150 mg/d u一些新的5-