压力性尿失禁热点问题探讨课件

压力性尿失禁相关问题探讨 陈忠 华中科技大学同济医学院附 属同济医院泌尿外科 女性压力性尿失禁的热点问题 压力性尿失禁的流行病学 压力性尿失禁的发病机制 压力性尿失禁的手术原理 压力性尿失禁手术的演变 隐形压力性尿失禁的处理 压力性尿失禁的手术指证 压力性尿失禁流行病概况 北京：22.9% ( 1197 /5221) 2006年 上海：23.5 %（1852/7314） 2015年 广州：34.5 %（219/634） 2005年 武汉：28.14（65/231） 2004年 福州：8.96（425/4745） 2004年 湖北利川：16.8（250/1489） 2005年 山东枣庄：20.71%（481/2325）2015年 陕西延安:21.73%(128/589) 2015年 云南农村：23.36（492/2106）2005年 欧美女性的患病率大约在8.0至41.2，日本为8.5至40.6 压力性尿失禁的流行病学 太原 64.03% （2007） 武汉28.14 （2004） 长沙23.72 % （2007） 北京22.9% (2006) 甘肃19.9% （2012） 南宁11.7% （2012）广州城区16.01 % （2011） 广州番禺15.35 % （2008） 北京海淀区39.34% (2008) 湖北利川16.8% （2005） 辽宁16.9% (2009) 洛阳22.84% (2009) 南昌19.1 （2011） 南京18.9 （2009） 上海农村24.5% （2011） 上海城区29.0% （2012） 乌鲁木齐23.6% （2012） 厦门23.52 （2012） 河北保定 21.70% （2012） 山东20.7% (2015) 延安21.73% （2015） SIU的认知调查 SIU的认知调查 压力性尿失禁传统机制 腹压增加时，压力传导至膀胱颈和近端尿道的机 制障碍，多由于该区域的支持组织结构薄弱所致(尿 道的高度活动性或解剖性尿失禁) 尿道固有括约肌的功能障碍、损伤或外伤(固有括 约肌缺陷，ISD) 两者皆有 女性压力性尿失禁分型 型 型 型 尿道过度 下移 膀胱内括约肌 功能缺陷 传统解剖学机制的局限 1 坎贝尔泌尿外科学（第九版）.pp2168-2169 许多女性虽然存在尿道过度移动却能完全保持尿 控，这一事实无法用上述理论解释，这也提示在 压力诱导的尿道下移情况下正常尿道仍然可以保 持闭合状态1。 按照传统解剖学机制设计的手术式样繁杂，远期 效果并不理想。 Burch手术 Lapitan（2003）回顾了包含33个研究2403例病例，1年的治愈率大 约为8590%，在5年时降到70%，在5年后治愈率可能仍有1520的下 降。 正常情况下，随着腹内压的 增高，尿道被紧压于“吊床” 样的支撑结构以对抗，就像 支撑底板一样阻止漏尿。 当支持结构作用减弱，腹压 增加时膀胱颈和近端尿道会 旋转下移，如果同时伴有尿 道开放，就会发生SUI。 吊床理论（DeLancy，1994） 新的学说即“吊床假设” 。根据这一理论, 尿控正常的妇女在腹压增加时,尿道关闭压的 增加是因为尿道被压迫在一个吊床样的支撑 结构上。 盆筋膜腱弓(白线) (Arcus tendineus fasciae pelvis) 肛提肌腱弓 (Arcus tendineus levator ani) 耻骨宫颈筋膜 (pubocervical fascia) Mostwin 等提出，抗尿失禁手术的目的就是防止腹腔内 压增高时，尿道处于一个开启状态。如果尿道后方的支 撑力量消失，这种尿道的开启状态就容易出现，外科手 术则应着重恢复对尿道的支撑 。 无张力阴道吊带术原理 压力性尿失禁机制新观念 瑞典医生Ulmsten于1996 年 首先推出无张力阴道 the tension - free vaginal tape (TVT) procedure 吊带术。通过阴道前壁一个小 的切口和耻骨后的一个缩窄通道 ，将阴道悬吊带无张力地植入在 尿道的中段下方，使女性压力性 尿失禁患者的尿道得以支撑。 15 合成材料悬吊方法 经刺骨后间隙无张力尿道中段悬吊术(TVT，SPARC， Uretex，Stratasos TF，Safyre，Remeex sustena system ，TVT-Exact) 经刺骨后间隙尿道-耻骨悬吊术(In-Fast，Vesica) 经耻骨后单切口尿道中段悬吊术（TVT-Scure） 经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVT-O，Monarc， Uretex TO，Safyre，TVT-Abbrevo） 经闭孔单切口尿道中段悬吊术（TVT-Scure，T- consling，MinArc，Ajust） 21世纪大英汉词典 n. 4. (吊东西用的)吊绳，吊带；(枪等的)背带 5. (起吊重物用的)吊链，钩索；吊网 vt. 2. 吊挂，悬挂： to sling a pistol on the hip 身后挂着一只手枪 to sling up a hammock between two tree-trunks在两棵 树干之间吊起一个吊床 Sling手术 Sling手术的演变 TVT- ABBREVO TVT-O TOT TVT TVT系统组成 TVT悬吊术 Complication US Ex-US Total % Vascular injury 10 41 51 0.006 Urethral erosion 35 0 35 0.004 Bowel perforation 21 20 41 0.005 Nerve injury 7 2 9 0.001 Hematoma formation 6 19 25 0.003 Bladder perforation 6 13 19 0.002 Bladder laceration 0 5 5 0.001 Most Significant Reported TVT Complications+ Based on over 900,000 patients treated worldwide + As of November 15, 2005, ten deaths are associated with GYNECARE TVT. Seven cases were for bowel perforation. Mechanisms of action Mechanisms of action of suburethral tapesof suburethral tapes Ulf Ulmsten 1995 Emmanuel Delorme 2001 TOT TVT 为什么经闭孔为什么经闭孔? ? 避开耻骨后空间可能带来的好处 减少膀胱穿孔，尤其对有手术史的病人 避免耻骨后血肿 避免肠穿孔 减少大血管的损伤 悬吊带方向的改变可能带来的好处 减少术后尿潴留的发生率 手术时间更短 为为什么要从内向外操作？什么要从内向外操作？ 为什么要发展经闭孔吊带术 Complication US Ex-US Total % Vascular injury 1 1 2 0.002 Urethral erosion 2 0 2 0.002 Bowel perforation 0 0 0 0.000 Nerve injury 2 0 2 0.002 Hematoma formation 0 0 0 0.000 Bladder perforation 1 0 1 0.001 Bladder laceration 0 0 0 0.000 Most Significant Reported TVT-O Complications+ Based on over 100,000 patients treated worldwide + As of November 15, 2005, one deaths are associated with GYNECARE TVT-O .The cause of death is unknown and no further information would be provieded. 绕闭孔sling手术问题在于： 虽然经闭孔路径（包括Outside-in 以及Inside-Out)的器官穿孔 风险降低，但是患者术后伴有腹股沟疼痛 腹股沟、大腿疼痛上报率：9.7% (Outside-In Approach) vs. 9.0% (Inside- Out Approach) 1 造成疼痛的原因7: 吊带穿过大腿肌肉层 吊带过于靠近闭孔神经丛引起身体对异物植入反应 手术对闭孔膜以及肌肉造成损伤 1Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2009(4):CD006375 6Debodinance P. Trans-obturator urethral sling for surgical correction of female stress urinary incontinence: Outside-in (Monarc) versus inside-out (TVT-O). Are the two ways reassuring? ECOG. 2007;133:232-238. 7DOF/Mini TVTO Anatomy Report 随之而来的是 TVT SECUR System 1, 聚丙烯网片 2，无保护套的插入器 3，有保护套的插入器 4，指垫 5，保护套 6，释放导丝 效果如何？ 可能的原因 有没有更好的产品？ 挂得住 挂的牢 稳定持续的 好疗效 GYNECARE TVT ABBREVO: 研发理念 吊带长度缩减至12 cm8 (TVT-O:18-19cm) 吊带植入于闭孔内肌、闭孔膜、以及闭孔外肌 减少穿过内收肌的网带 需要缩小分离面积， 以确保12cm的吊带紧附于组织上 不需用组织剪或是蝶形导引器突破闭孔膜 确保术中可调节吊带位置以及张力 维持TVT-O的塑料套管并且新增定位环设计 维持TVTO相同的穿刺路径 由内向外的穿刺路径精准度高、安全、且可复制 32 目标: 缩短留在患者体内吊带、维持TVT-O的疗效以及安全性 2Bonnet P, Waltregny D, Reul O, De Leval J. Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: Anatomical considerations. J Urol. 2005;173:1223-1228. 7DOF/Mini TVTO Anatomy Report 8Gynecare TVT Abbrevo IFU TVT ABBREVO 简短 标记穿刺深度标记穿刺深度 的蝶形导引器的蝶形导引器 12 cm 12 cm 吊带吊带 定位线定位线 定位环定位环 隐匿性SUI (occult SUI) 定义： 患者平时没有SUI症状，一旦脱垂器官纠 正并增加腹压，就会表现为典型的SUI。 IUGA/ICS标准化术语委员会定义： 盆腔器官膨出时没有SUI症状，但做检查 和尿动力学检查时出现SUI现象 34 盆腔器官膨出 （pelvic organ prolapse， POP） 是指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起 的盆腔脏器脱离正常的解剖位置，包括子宫 脱垂、阴道脱垂、同时伴有膀胱、直肠和小 肠膨出。 POP与SUI常相伴出现 POP与SUI常相伴出现 单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险；单 独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险 70%具有严重尿生殖器膨出的控尿患者，在膨出纠 正后发生尿失禁。(Rosenzweig et al, 1992; Ghoniem et al, 1993). 治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失 禁手术，注意对ISD的处理。 如何判断POP患者可能存在有临床意义的隐匿性尿失禁？ 病史：中显示平卧至坐起过程中出现逸尿 体格检查：盆底器官复位后诱发试验阳性、膀胱 颈抬举试验阳性 尿动力检查：需在膨出脏器回纳后进行检查。 尿道压力描记显示最大尿道压20cmH2O 腹部漏尿点压力60cmH2O 压力性尿失禁的手术指证 因SUI困扰而改变了生活方式 不能从事自己喜爱的运动 因此改变了自己的生活方式 不能正常工作