头晕的诊断流程专家建议课件

头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志 2009(第5期) 背 景 欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其 中25%为眩晕 人群中前庭性眩晕的患病率为5-10%，年患病率为5.2%， 年发病率为1.5% u我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1% u65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少 Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学 杂志，2006，4：250-253. 眩晕为当前临床上的常见症状 国内: 占神经科门诊病人的5%10%，住院病人的6.7% ； 占耳鼻咽喉科门诊病人的7%。 （由1998由上海医科大学史玉泉教授提供） 法国: 每7个法国人中就有1位在他一生之中至少有过1次眩 晕发作, 眩晕居该国病人就诊原因中的第三位（仅次于发热 和头痛）。 （2000年由法国巴黎神经耳科诊治中心Toupet教授 提供） 眩晕的诊疗和预防值得进一步关注 p眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、 学习、就业、工作和社交活动带来较大影响； p所致的人身或工作事故亦间有所闻； p眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾病 所引起，且较多临床医生对其诊治尚存在一定困难 ； p眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临 床症状之一，稍有不慎又易导致误诊； p大多数眩晕是可以防治的。 眩晕的发病率估计还会上升 由于： 一、先天性原因， 二、后天性原因： 1、病源性原因， 2、医源性原因， 3、声源性原因， 眩晕的发病率估计还会上升。 头晕的概念 1. 眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活 动后加重 1.失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 1. 头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 4. 晕厥前（presyncope） 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323 334 头晕的诊断 病史最重要 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况 正确引导和问询症状 “你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕 诊断：病史要点 患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻 木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、 严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤） 头晕/眩晕检查：体检和辅助检查 检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。 无选择性的诊断阳性率低（1%），不推 荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝 ）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生） 大量错误诊断的源头！ Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478 诊断与鉴别诊断要点 u全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评 估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 u完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 u重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析 u应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤 其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以 明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者 躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费 头晕的主要病因 p了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要 临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊 断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导 致诊断延误或过度的诊断性检查 p眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明 显多于前庭中枢性者，是后者的45倍。 Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134 头晕的主要病因 p前庭周围性眩晕：BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占 约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩 晕的绝大部分。 p前庭中枢性眩晕：多样但均少见，包括血管性、外伤、 肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他 神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 后循环梗死的临床表现分析. 中华内科杂志，2008，47：393-396. Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary “dizzy“ clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000,93： 160 1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005 加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验 p812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性 36.8%,平均年龄51.9岁 p病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9% 812例患者的病因分析 前庭周围 前庭中枢 上海仁济医院神经科头晕门诊： 1477例连续患者的病因分析 % BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状, 但不同病因所导致头晕 的频率却无很好的研究. Methods 在 MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研 究人群来自全科门诊 (n = 2), 急诊 (n = 4) 和专科门诊 (n = 6). 用9个标 准评估研究的质量. Results 周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 严 重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%. Conclusions 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者 少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查. South Med J 2000，93(2) 病因范围%平均% 前庭周围性 BPPV4-4416 前庭神经元炎3-239 美尼埃病0-104 其他0-3012 前庭中枢性 卒中0-206 肿瘤0-61 其他0-123 精神 精神障碍2-2616 过度换气0-244 非前庭非精神性 晕厥前0-166 失衡0-154 其他0-5316 不明0-3714 头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识 偏头痛与眩晕 u200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在 200例骨科患者中只为24% u72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者 中只为10% u偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕 u45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5% u头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛 Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641. 血流速度快=VBI？ TCD 头晕/眩晕 X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生=颈椎病？ 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄 同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁. 未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程 度. 因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因 颈椎骨质增生不是PCI的主要原因 以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致PCI，由于前 庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这是典型的 以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前 VBI诊断混乱的重要原因。 而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝 不是PCI的主要危险因素。 因 为： PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化， 无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。 在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并 无显著差别，只有血管性危险因素的不同。 病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发 部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。 有研究证明：在203例连续的椎动脉动态造影中 ，仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。 对1018例有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多 普勒超声检查，发现5%有颅外段椎动脉受压； 其中136例有后循环症状者中也仅9%有受压；这136例 中，28例转头时出现症状，受压也只4例； 882例没有症状者与108例没有转头时出现症状的有后 循环症状者间的受压比率无差异。(4.3%对7.4%) 对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检 查,发现: 只有5%有ECVA受压； 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例 (9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的 后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%) 颈椎病不是VBI的主要病因 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 颈椎病与PCI的关系：不大 1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位; 2.骨赘增生不易压迫到椎动脉; 3.未见有/无PCI者的颈椎骨质增生程度的差别; 4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动 脉硬化; 5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;绝大多数头晕/眩 晕的病因是非血管性的; 目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存 在以下三个缺陷： （1）无法证实诊断 （2）缺乏特异性实验检查方法 （3）无法解释有些患者有明显颈痛却无 眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度 疼痛。 目前对之研究有一定理论意义却无实际 临床相关性。 半规管/耳石 前庭核 深感觉 视觉 动眼神经核 小脑 前庭眼反射 眼震 脊髓 姿势稳定 失衡、前庭 性共济失调 前庭丘脑/皮质 运动感知 空间定向 眩晕 眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼 球运动（眼震）和自主神经（恶心） 延髓网 状结构 自主神 经症状 头晕诊断流程 不是分类 不同方法： 按照时间：秒，分，小时，天， 周/月 按照发作频度：单次，反复 按照伴随症状：耳蜗，神经系统 按照诱因：自发，体位诱发 推荐诊断流程 按照主诉和主要症状 适合非专科医师 区分前庭周围性和中枢性 周围性 “一致性”前庭综合症 Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒 眼震方向不受凝视方向影响 眼震可以水平、旋转，但绝无垂直 眼震发生有潜伏期 严重旋转性眼震 头位活动加重症状 严重自主神经症状 严重者有濒死感 病侧冷热反应下降 中枢性 “不一致性” Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒 眼震方向可以变化 垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性 眩晕多没有强烈旋转感 自主神经症状少或无 伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻 木、无力、共济失调 区分前庭周围性和中枢性 眩晕常见病因 1.周围性 生理性（晕动症) BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Menire 病 迷路瘘 2.中枢性 脑干 TIA/梗死 肿瘤 MS 空洞症 Arnold - Chiari 畸形 颞叶癫痫 偏头痛 3.其他 心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压 眩晕时程 时间周围性中枢性 秒BPPVVB-TIA, 癫痫先兆 分迷路瘘VB-TIA, 偏头痛先 兆 （半）小时Menire 病偏头痛 天前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性 区别中枢性或周围性：SPINNED Sudden (起病)是慢，逐渐渐 Positional是无 Intensity严严重不定 Nausea/Diaphoresis频频繁少见见 Nystagmus旋转转/水平垂直 Ear (hearing loss)可有无 Duration发发作性持续续性 CNS signs无多有 周围性中枢性 Carvalho et al. CTU , Oct, 2004 不同原因眩晕的诱因 诱发因素 头部位置变动 自发性发作 近期上呼吸道感染 应激 免疫抑制剂使用 耳压变化、头外伤、强大噪音 可能的诊断 急性迷路炎、桥小脑角肿瘤、良性发 作性位置性眩晕、多发性硬化、外淋 巴瘘 急性前庭神经元炎、脑血管病、美尼 尔病、MS、偏头痛 前庭神经元炎 精神或心理因素 耳部带状疱疹 外淋巴瘘 不同原因眩晕的伴发症状 症状可能的诊诊断 耳涨涨听神经经瘤，美尼尔病 耳或乳突痛听神经经瘤，中耳疾病（中耳炎、耳部带带状疱疹） 面肌麻痹听神经经瘤，耳部带带状疱疹 局灶性神经经体征桥桥小脑脑角肿肿瘤，脑脑血管病，MS 头头痛听神经经瘤，偏头头痛 听力丧丧失听神经经瘤，外淋巴瘘，美尼尔病，胆脂瘤，耳硬化症，中 风风，TIA，耳部带带状疱疹 不平衡急性前庭神经经元炎，桥桥小脑脑角瘤 眼震周围围或中枢性眩晕晕 恐响或畏光偏头头痛 耳鸣鸣听神经经瘤，急性迷路炎，美尼尔病 重要经验 u症状重于体征，多为周围性 u体征重于症状，多为中枢性 u前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 u奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质 性因素所导致 u总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性 和系统疾病 检查检查 正常 失衡不稳稳感 视觉视觉 异常 构音异常 感觉觉异常 神经经科评评估 CT/MRI 排除脑脑干 病变变，小 脑脑病变变， 血管病 突然发发生旋转转运动动感 恶恶心呕吐耳鸣鸣 神经经系统统听 力前庭检查检查 进进行性听 力减退 排除听 神经经瘤 排除 BPPV,MD, 迷路炎 头晕头晕 伴晕晕厥 神经经和心血管 检查检查 EKG 排除心律失常 ，血管迷走功 能紊乱 治疗疗病因 精神科转诊转诊 模糊症状 应应激，紧张紧张 焦虑虑，抑郁 检查检查 正常 失衡不稳稳感 视觉视觉 异常 构音异常 感觉觉异常 神经经科评评估 CT/MRI 排除脑脑干 病变变，小 脑脑病变变， 血管病 突然发发生旋转转运动动感 恶恶心呕吐耳鸣鸣 神经经系统统听 力前庭检查检查 进进行性听 力减退 排除听 神经经瘤 排除 BPPV,MD, 迷路炎 头晕头晕 伴晕晕厥 神经经和心血管 检查检查 EKG 排除心律失常 ，血管迷走功 能紊乱 治疗疗病因 精神科转诊转诊 模糊症状 应应激，紧张紧张 焦虑虑，抑郁 意识丧识丧 失 晕晕厥，癫痫癫痫 ，颅颅内病变变 EKG，影像 真正眩晕晕不确定头晕头晕 老年人：老年失衡，体位血压压， EKG,心血管就诊诊 年轻轻人：体位血压压，精神性 CNS症状体征症状体征时时程 5-10分钟钟：TIA 持续续：中枢性眩晕晕、MS 体位诱发诱发Dix-Hallpike征 BPPV 听力减退耳鸣鸣 前庭神经经元炎听神经经瘤 近期上感，中 耳炎 迷路炎 美尼尔病 是 无 是 无 是 无 无 有有 无 有 无 有 无 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检（I） 眩晕其他头晕 伴神经症状和体征耳科检查 N 头外伤 Y 盯聆/鼓膜 正常 听觉症状 美尼尔病 迷路炎 迷路瘘管 突聋伴晕 Y Hallpike （II） N BPPV Epley复位 （II） + 前庭神经炎 - 发热 N CT/MRI（III） CT/LP （I） Y N 基底偏头痛 TIA,其他 肿瘤 卒中 脱鞘 其他 -+ CT（I） 骨折 出血 颅高压 其他 迷路震荡 + - Y 感染 、其 他 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检（I） 眩晕 其他头晕 异常生命体征 脱水 低血容量 心律失常 感染 高血压 Y 胸痛，胸闷，起博器，高血压等 EKG（III） N 站立头晕 Y N 体位性低血压 氧饱和度HB Y 用药 N 药物血浓度 Y 神经功 能缺陷 CT/MRI （III） Y 精神疾患 甲状腺 N N 陈锡辉（中山大学一院耳科）、戴富春（复旦大学眼耳鼻喉科医院）、丁新生（江 苏省医院神经科）、何俐（川大华西医院神经科）、贺茂林（北京世纪坛医院神经 科）、胡兴越（浙大邵逸夫医院神经科）、季晓林（福建省级机关医院神经科）、 贾月芝（杭州一院耳鼻咽喉科）、李舜伟（北京协和医院神经科）、李晓光（北京 协和医院神经科）、李焰生（上海仁济医院神经科）、刘春风（苏大二院神经科） 、马鑫（北大人民医院耳鼻咽喉科）、区永康（中山大学二院耳鼻咽喉科）、戚晓 昆（海军总医院神经科）、邱建华（四军大西京医院耳鼻咽喉科）、王佳伟（北京 友谊医院神经科）、王亮（复旦大学华山医院神经科）、王柠（福建医大协和医院 神经科）、王武庆（复旦大学眼耳鼻喉科医院）、吴佩娜（广东省医院耳鼻咽喉科 ）、吴子明（解放军总院耳鼻咽喉科）、邢光前、徐格林（南京军区总院神经科） 、徐进（北京医院耳鼻咽喉科）、徐亚萍（浙大二院耳鼻咽喉科）、杨蓓蓓（浙大 二院耳鼻咽喉科）、杨宁（中国医大一院耳鼻咽喉科）、于刚（山东省院耳鼻咽喉 科）、曾进胜（中山大学一院神经科）、张梁（浙大二院神经科）、赵钢（四军大 西京医院神经科）、赵政凯（辽宁省金秋医院神经科）、郑虹（川大华西医院耳鼻 咽喉科）、周慧芳（天津医大总院耳鼻咽喉科）、庄武平（福清市医院神经科） 诊断流程专家组成员 头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发 发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s ； 可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐; 位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期 眩晕的易疲劳性，自我好转性； 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检查及温度试验正常； A.良性发作性位置性眩晕 Dix-Hallpike诱发试验 良性发作性位置性眩晕治疗良性发作性位置性眩晕治疗 颗粒复位手法颗粒复位手法 Particle repositioning maneuverParticle repositioning maneuver 位置性眩晕 周围性位置性眩晕 中枢性位置性眩晕 第四脑室肿瘤 第四脑室囊虫(Brun征) 脑干、小脑病变 脑囊虫病cysticercosis 1、最常见寄生虫感染，猪肉绦虫幼虫寄生于人体。 2、脑实质型、脑室型、脑膜型、混合型。 3、脑室型可并发脑积水，临床有Brun征表现。 B.前庭神经元炎 1924年Nylen 命名，中老年发病较多。 病因-病毒感染 部位-前庭神经节或神经干 前驱-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧， 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫 C、梅尼埃病 1861年法国Mnire首先报道 病因-迷路积水、分隔内外淋巴膜周期 性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾 离子麻痹。 表现：反复发作眩晕，每次数小时； 波动性听力减退及耳鸣； 无中枢症候 温度试验：半规管功能低下 Meniere病在MRI上的特征主要表现为 1.患侧内淋巴管和内淋巴囊减小 2.后半规管和后颅窝之间的骨质厚度变薄 患者男性 32岁,眩晕 复视1周. 查体:有眼 震,核间性 眼肌麻痹. Black hole黑洞形 成表明轴索损伤 多发性硬化特点 1、20-40岁患者，女性 2、 6-8%眩晕首发。 3、自发性、位置性、核间性眼 震 (第二版2004)-偏头痛国际分类沿革-(第一版1988) 1.1 无先兆性偏头痛 1.2 先兆性偏头痛 1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆 1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆 1.2.3 无头痛的典型先兆 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 (FHM) 1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛 1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 良性儿童发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛的合并症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗塞性持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗塞 1.5.5 偏头痛诱发的癫痫发作 1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的 无先兆性偏头痛 1.6.2 很可能的 先兆性偏头痛 1.6.5 很可能的 慢性偏头痛 1.1 没有先兆的偏头痛 1.2 有先兆的偏头痛 1.2.1 有典型先兆的偏头痛 1.2.2 有持续性先兆的偏头痛