个案报告老年躁郁症课件

個案報告：老年躁鬱症 中山醫學大學附設醫院 精神科 游舒涵 基本資料 n姓名：張先生 n性別：男性 n年齡：79歲 n學歷：小學畢業 n居住形態：與家人同住 主訴： n近兩個月內睡眠減少、情緒激躁易怒、活 動量大 現病史： 第一次發作 n否認過去有精神疾病史 n民國97年過年後 (78歲) 症狀： n突然出現記憶力變差，常找不到東西，晚上難入睡，亂買東西 就醫：於該年4月至A院神經內科門診就醫 診斷：疑似失智症 心智衡鑑報告： nMMSE為28分，CDR為0.5分 實驗室檢查： n甲狀腺功能無異常，VDRL及Anti-HIV皆陰性。 現病史： 第一次至精神科就醫 n5月初至該院精神科門診就醫 n澄清病史： 過年後 n話量減少、缺乏動力、及胃口差持續兩個月左右 4月中旬起 n情緒高昂、話量多、睡眠減少 n誇大意念 (自己是王永慶的朋友) n計劃多 (拍攝交通違規照片賺錢，想做義工，到處與人簽合約而需他 人善後等) n活動量大且常騎快車 現病史： 診斷、治療及後續追蹤 n診斷：躁症發作 n治療： Lithonate 300mg HS，兩天後調整為600mg HS Lexotan 1.5mg TID Kinzolam 2mg HS n門診後續 調藥兩天後，個案騎車和公車擦撞發生車禍 n導致左腳壓傷合併開放性骨折及軟組織損傷 n於B院進行內固定手術，並轉至A院整形外科進行植皮手術 n接受物理治療 n最後仍因左腳肌肉及皮膚攣縮導致左腳掌內翻稍影響步行功能 精神健康狀態： n未返精神科門診追蹤或服藥 n症狀於家人無暇顧及的情況下自行逐漸恢復。 78歲 過年 後起2 個月 疑似 重鬱 發作 躁症 發作 78歲 4月 病程 因車禍 受傷而 未再接 受精神 科治療 現病史： 復發 n隔年1月起 (79歲)： 睡眠減少、話量多、情緒激躁易怒、活動量大 誇大意念 (想要開公司) 計劃多且現實感差 (想要買地投資，做義工，推輪椅外出要抓交通違規賺錢) n該年3月回該院精神科就醫 神經學及身體檢查 n除左腳內翻及步態受到肢體殘障影響外，無其他異常 診斷：躁症發作 治療： nLithonate 300mg HS nSeroquel 25mg HS nRivotril 0.5mg BID nKinzolam 2mg HS 預約急性病房床位住院 現病史： 症狀復發後回診 n一週後回診 實驗室報告顯示 n甲狀腺功能及生化數值皆無異常 治療： nLithonate 300mg HS nSeroquel 增為75mg/d nRivotril 0.5mg BID nKinzolam 2mg HS n因藥物順從度不詳且呈現情緒激躁不安、易怒，予Zyprexa 5mg IM stat 教導家屬防跌倒照護 n3/23住院治療 78歲 過年 後起2 個月 疑似 重鬱 發作 78歲 4月 躁症發作 79歲 1月初至 4月 病程 因車禍 受傷而 未再接 受精神 科治療 躁症 發作 過去病史 n過去身體疾病及開刀史： 曾hemorrhoid開刀治療 左腳壓傷合併開放性骨折及軟組織損傷曾進行內固定手術及 植皮手術 否認長期藥物使用 否認腦傷或癲癇等相關病史 n物質使用史：無 n自傷、自殺或攻擊史：無 個人史 n學歷：小學畢 n職業史： 曾於菸酒公賣局任專員職至退休 之後當過大樓管理員，目前無業 n婚姻狀態：已婚 家族史 否認精神疾病家族史 身體檢查及神經學檢查 n生命跡象： 體溫/心跳/呼吸：36.5/72/18 血壓：146/86 mmHg n頭頸耳鼻喉：無明顯異常 n胸部：呼吸音正常 n心臟：規則心跳聲，無明顯心雜音 n腹部：柔軟、無明顯壓痛、腸音無明顯異常 n四肢：左足踝外翻且活動度受限 n神經學檢查： 深部肌腱反射：無明顯異常 肌力：左下肢稍無力 精神狀態評估 n意識：清醒 n外觀：乾淨整齊 n態度：合作 n注意力：分散 n情緒：高昂的、開闊的 n言談：切題、多話的 n行為： 在家時常往外跑且活動量大 在交通十字路拍違規照片 n思考：自尊膨脹、計畫多、現 實感差 n知覺：無明顯異常 n認知功能： 定向感、短期記憶無異常 計算能力、判斷力及抽象思 考能力稀不足 n病識感：無 檢查 n血液檢驗： 正球性貧血(Hgb: 11.4gm/dl, MCV: 97.5 fl) 其他無異常 n生化檢驗： 高尿酸 (uric acid: 7.7 mg/dl) 維他命B12及葉酸：無異常 其他：肝臟檢查、腎功能、電解質、血脂肪、空腹血糖皆無異常 n血清檢驗：梅毒試驗(VDRL): 陰性 n核醫檢驗：甲狀腺指數無明顯異常 n藥物濃度：鋰塩：0.29 mmol/L n尿液常規檢驗：無明顯異常 n簡式精神狀態量表 (MMSE)：25分 診斷及治療計畫 n診斷：老年躁症 n治療計畫： 3/23 A院精神科急性病房住院 藥物治療： nLithonate 300mg HS nSeroquel 25mg QD, 50mg HS nKinzolam 2mg HS nRivotril 1mg BID 澄清病史、建立治療關係、建立病識感 防跌倒 每週檢驗鋰塩濃度 腦波檢查 住院治療經過： 症狀及藥物調整 n個案白天較為睏倦，予逐漸減少Rivotril且停用 n因情緒症狀明顯而將Seroquel的劑量調為100mg/d n鋰塩濃度：0.650.87 mmol/L n腦波檢查：無明顯異常 n三週後 (4月)出院。 門診追蹤： n情緒平穩可規則返診，鋰塩濃度約為0.55 mmol/L，可協助整理家中商 店的貨物 n再度復發： 9月停藥一個月 再度出現睡眠減少、活動量大、情緒高昂、及誇大意念等症狀 治療： nDepakine 500mg HS nSeroquel由50mg逐漸增加至200mg nAtivan 0.5mg TID nKinzolam 2mg HS n病人拒住院 n並教導家屬協助督促給藥 腦部核磁共振檢查 因Depakine濃度為51.84 ug/mL，再將Depakine劑量調為750mg HS。 78歲 過年 後起2 個月 疑似 重鬱 發作 78歲 4月 躁症發作 79歲 1月初至 4月 79歲 10月至 11月左 右 躁症 發作 9月 停 藥 一 個 月 病程 因車禍 受傷而 未再接 受精神 科治療 躁症 發作 討論： n診斷： 此個案於78歲初次發作，為數週內產生情緒高昂、話多、睡眠減 少、活動量大、注意力分散、誇大意念等情緒症狀，治療後可恢 復病前功能 n其MMSE可達25分 n實驗室檢驗可排除甲狀腺功能異常、梅毒感染、HIV帶原、folic acid 或vit B12缺乏等明確生理疾病 n腦波正常 n腦部核磁共振未有明顯腦梗塞病變之證據。 此個案之診斷應為老年躁鬱症。 n鑑別診斷： 失智症 生理疾病造成之情感疾患 躁症於老年人之特性 n症狀嚴重度較低 較少的精神病症狀 較少自殺企圖 n疾病的病程及預後也不同 第一次重鬱發作和第一次躁症發作之間距以老年族群較高，差異 平均高達14年之久 (17年 v.s. 3年) 第一次躁症發作之前有三次以上的重鬱發作者，老年族群較年輕 族群較高 躁症發作期間於老年族群較年輕族群短 老年躁症較多的Rapid cycling，尤其是早期就有躁症的老年人和年 輕人比較更為顯著 老年躁症於躁症發作之後，較易有重鬱發作之發生 老年躁症分類 nPrimary bipolar disorder 為年輕時即躁症發作和重鬱發作交替發病，至老年仍 有症狀且需持續治療 n Latent bipolar disorder 為中年期即有憂鬱症發作，經過長期的潛伏期之後於 老年時第一次躁症發作，一般認為此和腦部之器質性 因素有關 n Secondary mania or disinhibition syndromes 為晚發之躁症，過去無情感性疾患之病史，可能與神 經科或內科疾病有關 nUunipolar mania 為較少數、較年輕發作之躁症，只有躁症發作過。 老年躁症：晚發性 v.s. 早發性 n晚發性之定義： 一般以五十歲分界 n晚發性老年躁症 症狀較快緩解，較早出院 較少雙極性情感疾患家族史 較多的內科疾患或神經內科疾患共病 較多激躁行為之表現 治療困難之傾向 較高的死亡率 老年躁症 n應積極地進行相關檢查(包括腦部影像學檢查)以發現相關 腦血管疾病 老年人常有腦血管的問題可能會引起躁症 n在臨床症狀或腦部造影上常發現有腦血管疾病 n好發於 腦血管疾病不久之後 認知障礙 較晚發作 無家族躁症之遺傳史 自我照顧功能障礙等 研究已發現，老年次發性的躁症患者有較高的比率可 發現右腦病灶的存在 老年躁症治療一 n鋰塩使用於老年人的考量 老年人腎功能因老化而下降，清除率及過濾速度較低 老年人容易因飲食攝取降低脫水而造成血中鋰塩濃度升高 同時使用thiazides類利尿劑、非類固醇之抗炎止痛藥、ACEI抗高 血壓藥物亦造成血中鋰塩濃度升高 副作用之考量： n較容易產生副作用，如中樞神經系統方面的手抖等 n其引起的甲狀腺過低亦於老年人較為常見 於晚發性老年躁症應儘量避免使用鋰塩治療 於老年人使