抗血小板从最新抗血小板共识再看阿司匹林在心血管疾课件

重视危险因素筛查 加强高危人群心血管病防治 从抗血小板共识再看阿司匹林在心血管疾病一级预防的地位 目 录 提高心血管危险因素筛查的必要性 识别高危人群，增加心血管病一级预防获益 高危人群进行抗血小板治疗获益显著 我国主要心血管危险因素人群数量庞大 中国心血管病报告2013 高血压 2.7亿 血脂异常 2.5亿 中国心血管病报告2012JAMA. 2013;310(9):948-958 糖尿病 1.14亿 Consider研究显示，93.5%的高血压患者合并心血管危险因素 81.1%并存血脂异常，51.3%并存糖代谢异常，18.4%并存吸烟，22.8%缺乏体力活动，18.3%为肥胖 中华心血管病杂志2011年5月第39卷增刊 每5例高血压患者中超过4例 合并血脂异常 我国心血管危险因素知晓率低 数据显示我国高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素的筛查不足，各项危险因素知晓率均较低： Diabetes Res Clin Pract. 2008 Aug;81(2):250-7 Among patients with DM, 23.66% were aware of their DM, 高血压 糖尿病 男性血脂异常 女性血脂异常 中国心血管病报告2012 危险因素知晓率 高血压知晓率 48.4% 糖尿病知 晓率23.7% 男性血脂 异常知晓 率27.6% 女性血脂 异常知晓 率20.7% 心血管疾病一级预防专家共识 推荐应对健康人群进行危险因素的筛查 血脂筛查推荐： 血糖筛查推荐： 血压筛查推荐： 40岁以下血脂正常人群，每2-5年检测1次血脂；40岁 以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人 群每6个月检测1次血脂 健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖 18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁以上 成人至少每1年监测血压1次。 中华内科杂志,2010,49(2):174-85 中国高血压防治指南 通过筛查可经济高效检测出心血管危险因素 通过系统筛查、机 会性检查（日常医疗服 务时）及补充性追查可 以经济高效地检出高血 压患者。 中华高血压杂志,2011,19(8):701-42 2型糖尿病共识 强调筛查对延缓糖尿病及CCVD的发生的重要性 中国成人2 型糖尿病预防的专家共识： 中华内分泌代谢杂志,2014,30(4):277-83 CCVD：心脑血管疾病 加强危险因素筛查可改善危险因素的控制 加强危险因素筛查提高知晓率，可改善患者危险因素的控制状况 高血压的知晓率越高，其治疗率和控制率亦随之升高；知晓率降低，治疗率和控制率亦随之下降 中国心血管病报告2012 1992-199419982004-2005 高血压的治疗控制率% 年份 目 录 提高心血管危险因素筛查的必要性 识别高危人群，增加心血管病一级预防获益 高危人群进行抗血小板治疗获益显著 国家启动心血管疾病高危人群筛查项目 /jkj/s5879/201409/a437995cf1a8492488e0b58527381683.shtml 高危人群的早期发现和有效干预可降低疾病负担，延长预期寿命 CVD一级预防危险因素干预的普适法则： 锁定高危人群 Lancet 2012; 380: 58190 胆固醇治疗协作组入选22项他汀与对照比较的研究，共纳 入134 537例受试者，中位数随访4.8年 CTT meta分析 2012 Lancet.2014;384:591-598. BPLTTC Meta分析 2014 降压治疗试验协作组纳入11项研究，67,475例受试者 CVD风险越高，降压、降脂等治疗获益也越高 LDL-C降幅SBP降幅 5年CVD风险5年CVD风险 可预防心血管事件数/1000人 可预防心血管事件数/1000人 危险因素：奠定CVD一级预防基础 Circulation 1998;97;1837-1847 入选2489例男性和2856例女性，年龄在3074岁，随访12年. 每增 加1岁 5% I级 vs 正常 IIIII 级 vs 正常 67%84% 吸烟 vs 不吸 68% TC 200 239 vs 200 31% TC 240 vs 200 90% 年龄高血压吸烟血脂异常 冠心病风险升高，男性 Framingham研究率先确立的高血压等使心血管风险不同程度增加的危险因素 DM+ vs DM- 糖尿病 50% Braunwalds心脏病学 心血管疾病危险因素的分类 不可校正的 因素： 年龄， 性别， 家族史 预防药物： 阿司匹林， 阻滞剂， ACEI， ARB 可校正的 因素： 吸烟、 血脂、 血压、 糖尿病、 肥胖、 酗酒、 饮食、 活动少 介入治疗： PCI， CABG 诊断/筛查 测试： EBT， ETT等 ETT:运动耐量试验;EBT:电子束断层扫描;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植术;ARB:血管紧张素受体拮抗剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 Braunwalds Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed 不可改变的危险因素： 可改变的危险因素： Stroke 2011, 42:517-584. AHA/ASA卒中一级预防指南 脑血管病危险因素分类 p年龄p性别p人种p家族史p低出生体重 p饮食 p高血压 p吸烟 p糖尿病 p血脂紊乱 p肥胖 p房颤 p缺乏运动 p颈动脉狭窄 p绝经后激素治疗 p高同型半胱氨酸 中国心血管病预防指南 心脑血管疾病的重要危险因素 中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期 高血压 血脂异常 吸烟 糖尿代谢异常 超重和肥胖 缺少运动 心理压力 高血压 （卒中发病最重要危险因素 ） 脂代谢紊乱 糖尿病 吸烟 冠心病的主要危险因素：脑卒中主要危险因素： 抗血小板治疗中国专家共识 筛查心血管高危人群的7大危险因素 男性50岁，女性绝经后 高血压（控制到 150/90mmHg） 吸烟 血脂异常 (高血脂) 糖尿病 (高血糖) 肥胖（BMI28） 家族史（心血管病 ） “三高” 不良生 活方式 7 大 危险因素 中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期 2013抗血小板治疗中国专家共识：7项CVD危险因素中超过3项者为高危 中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期 50岁 + 高血压 + 一项危险因素 = 高危 关注高血压合并血脂异常： 高危CVD人群的“代表” Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 142+ 125-131 182 182-202 203-220 221-244 胆固醇 (mg/dL) 收缩压 (mm Hg) 118 118-124 132-141 34 21 13 6 23 12 8 10 6 18 11 9 6 4 17 8 8 6 3 冠心病死亡 /10,000 病人年 245+ 14 5 6 3 12 17 N=316,099 高血压合并高血脂可使心血管病风险显著增加 中华心血管病杂志,2011,39(1):3-22 单纯高血压患者心血 管病风险增加3倍，单 纯高胆固醇者风险增 加4倍，而当高血压合 并高胆固醇时风险增 加高达9倍。 危险因素协同致心血管病作用 吸烟高血压 高胆固醇 X1.6 X4.5 X16 X6 X4 X9 X3 Lancet 2003;361:1149-58. ASCOT-LLA研究，10 305例接受降压治疗的患者随机分至阿托伐他汀10mg组 或安慰剂组。计划平均随访5年。主要终点为非致命性心肌梗死和致命性CHD。 主要终点患者发生比例% 3 4 2 1 0 00.51.01.52.02.53.03.5 HR=0.64 (0.500.83), p=0.0005 阿托伐他汀 安慰剂 2010中国高血压防治指南：对ASCOT-LLA等试验进行分析发现，虽经过 降压、调脂等危险因素干预，患者的心血管“剩余危险”仍然很高！ 中国高血压防治指南2010 高危人群即使进行了原发疾病的治疗 仍有很高的心血管剩余风险 目 录 提高心血管危险因素筛查的必要性 识别高危人群，增加心血管病一级预防获益 高危人群进行抗血小板治疗获益显著 高血压+血脂异常风险居高不下析因： 协同致动脉粥样硬化 VCAM-1：血管细胞粘附分子mCSF；单核细胞集落刺激因子MCP-1；单核细胞趋化蛋白-1 Hypertension. 1995 Feb;25(2):155-61. 高血压合并高脂血症 动脉单核白细胞补充增强 轻微或无动脉粥样硬化增强动脉粥样硬化反应 抑制高脂血症促进高脂血症 动脉单核白细胞数量增加 动脉氧自由基的生产增加 内皮细胞(平滑肌细胞)氧化还原敏感基因转录增加 VCAM-1，mCSF，和MCP-1通过内皮表达增加 即使干预血 压、血脂，后 续的致动脉粥 样硬化作用仍 在进行 反思CVD一级预防： 全面改变动脉硬化进程，危险因素可能只是一部分 无论一级预防还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的 均是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化疾病发展过程 2007 年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病声明 Circulation. 2007;115:2761-2788 抗血小板治疗：CVD风险人群的另一道防线 抑制血小板激活1 抑制血管炎症因子2 抗氧化应激3 保护血管内皮功能4 促进NO释放5 抑制平滑肌细胞 增殖6 逆转血管重构7 减少斑块面积2 稳定斑块2 减少心血 管事件 心肌梗死 卒中 心血管死亡 阿司匹林 1.Heart Vessels (2011) 26:267273 2.Circulation. 2002;106:1282-1287 3.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 2003; 8(1):61-69 4.Clin. Cardiol. 24, 705-709 (2001) 5.British Journal of Pharmacology (2004) 143, 159165 6.Circulation 2000, 102:2124-2130 7.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168 Meta分析：阿司匹林全面降低CVD事件风险 Am J Med. 2011;124:621-9 WHS研究：阿司匹林 显著降低女性高血压患者心血管事件 N Engl J Med 2005, 352:1295-1304 N=39876，45岁以上健康女性,阿司匹林100mg /隔日 vs. 安慰剂,随访10年 缺血性卒中风险主要心血管事件风险 降低 27% 降低 16% p=0.02p=0.05 阿司匹林显著降低伴其它危险因素*的高血压患者 心血管事件风险 风险降低率% N= 18790，50-80岁高血压患者。阿司匹林75mg/d，随访3.8年。主要心血管事件：心肌梗死、卒中、心血管死亡。HOT研究中患 者胆固醇平均水平为6.0mmol/L，BMI平均为28.4，8%的患者并发糖尿病。伴糖尿病的高血压患者获益与HOT整体人群获益一致 Lancet 1998; 351:175562. HOT 心肌梗死风险主要心血管事件风险 p=0.03 p=0.002 * 危险因素包括：50岁、早发心脑血管疾病家族史、吸烟、肥胖（BMI28） 、高血压、血脂异常、糖尿病 阿司匹林作用于动脉粥样硬化发生发展的全程 高血压+血脂异常患者动脉硬化CVD进展 心肌梗死 卒中 心血管死亡 阿司匹林 高血压+血脂异常致动脉硬化协同进展 抑制血小板激活1 抑制血管炎症因子2 抗氧化应激3 保护血管内皮功能4 促进NO释放5 抑制平滑肌细胞 增殖6 逆转血管重构7 减少斑块面积2 稳定斑块2 减少心血 管事件 1.Heart Vessels (2011) 26:267273 2.Circulation. 2002;106:1282-1287 3.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 2003; 8(1):61-69 4.Clin. Cardiol. 24, 705-709 (2001) 5.British Journal of Pharmacology (2004) 143, 159165 6.Circulation 2000, 102:2124-2130 7.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168 阿司匹林有效抑制血管炎症因子 n=5 Circulation 2002, 106:1282-1287: 评估阿司匹林对LDL受体缺陷小鼠血管炎症作用 2周适应期后，整个研究期间均给予小鼠高脂肪饮食。同时，将小鼠随机分为两组（每组14只），随 机接受安慰剂或阿司匹林（30 mg/L)治疗 *P0.001 n=5 抑制（百分比 ） sICAM-1MCP-1TNF-IL-12p40 安慰剂 阿司匹林 100 50 0 阿司匹林有效抑制血管平滑肌细胞增殖 Circulation 2000, 102:2124-2130 水杨酸盐有效抑制血管平滑肌细胞增殖， 且随着剂量增加抑制作用增强 10%FCS:10%胎牛血清培养基 第4天，水洗细胞，且培养基 采用水杨酸盐的生长培养基 采用体外试验评估水杨酸盐对血管平滑肌细胞增殖的作用 去除水杨酸盐后，血管平滑肌细胞重新 以对照组相当的速度增殖 100 0 80 60 40 20 0 246810 100 80 60 40 20 0 246810012 10%FCS 5 mM Sal Wash n=3 10%FCS 0.1 mM Sal 1 mM Sal 5 mM Sal 细胞数（103） 细胞数（103） n=3 P 0.01 P 0.01 阿司匹林有效逆转血管重构 Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168 评估长期服用阿司匹林对高果糖餐大鼠(FFR)肾颈动脉血管重构的作用。（果糖餐大鼠(FFR)为代谢综合症试验模型） 大鼠随机分为4组，每组8只。其中对照组大鼠随意饮用食物和水；对照+阿司匹林组大鼠于试验最后6周在饮用水中加入每天10mg/kg 的阿司匹林；FFR组大鼠饮用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林组大鼠饮用10%果糖溶液12周，同时于试验最后6周在饮用水中加入阿司 匹林 L/M ratio: 为管腔内径/中膜厚度的比 值，用于衡量颈动脉血管重构的指标 左侧颈总动脉管腔内径/中膜厚度的比值 对照组 对照+ 阿司匹林组 FFR组 FFR+阿司匹 林组 与对照组相比，FFR组颈动脉 L/M比值发生显著变化 FFR+阿司匹林组L/M比值与对 照组相似，表明阿司匹林可有 效逆转颈动脉血管重构 30 20 10 0 P0.05P0.05 阿司匹林稳定动脉粥样硬化斑块 n=10n=10 巨噬细胞 *P0.05 平滑肌细胞 胶原含量 57% 77% 23% Circulation 2002, 106:1282-1287: *稳定斑块：胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减少 使用阿司匹林治疗后，斑块组成发生显著变化： 胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减少 巨噬细胞 （病变面积%） 40 30 20 10 0 7.5 5.0 2.5 0.0 75 50 25 0 平滑肌细胞 （病变面积%） 胶原 （病变面积%） 安慰剂阿司匹林 TXA2途径 阿司匹林 环氧化酶（COX）抑制剂 高血压CVD的重要防线： 阿司匹林抑制血小板聚集，预防血栓形成 Am J Med. 1996;01:199-209 2013抗血小板治疗中国专家共识推荐 对心血管高危人群使用阿司匹林 中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期 合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75- 100mg/d： 男性50岁或女性绝经期后 高血压血压控制到150/90mmHg (1mmHg=0.133kPa) 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖（体质指数28kg/m2） 早发心脑血管疾病家族史（男55岁，女65岁发病史 ） 吸烟 50岁 + 高血压 + 一项危险因素 使用阿司匹林 小结 我国人群心血管风险筛查力度不足，加强筛查有利于危险因素控制 共识推荐：合并高血压等7项危险因素中的3项及以上属高危人群 ，应使用阿司匹林进行一级预防 多项指南共同推荐，50岁以上高血压合并一项危险因素为高危CVD患 者，可使用阿司匹林进行一级预防 高血压合并血脂异常是临床常见的高危CVD人群，阿司匹林不仅全面 延缓动脉硬化进程，且有效降低CVD风险，是该人群一级预防的重要 干预手段 阿司匹林肠溶片简短处方信息 【药品名称】 通用名：阿司匹林肠溶片 英文名称： Aspirin Enteric-coated Tablets 【成份】本品主要成份为阿司匹林 【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的 风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（ CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异 常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。 【用法用量】口服，饭前用适量水送服。 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建议首次剂量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降 低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术