厄他培南在腹腔感染中的应用课件

LOGO 厄他培南在腹腔感染中的应用 Ertapenem in intra-abdominal infections LOGO 内容 1腹腔感染流行病学与现状 厄他培南简介2 3厄他培南治疗腹腔感染 厄他培南预防腹腔感染 4 5总结 LOGO 腹腔感染定义与流行病学 定义 狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿； 广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病； 复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官 进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。 处理原则 1 手术对原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用。 John et al. Surg Clin N Am 89. 2009: 421437 LOGO 腹腔感染流行病学 1 1 病原学特点：肠杆菌是腹腔感染最常见的病原菌 Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588 病原体分离率（%） LOGO 腹腔感染流行病学 2 2 病原学特点：产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高 产ESBL菌检出率（%） 2007年SMART监测试验：亚太地区腹腔感染常见病原体的ESBL阳性菌分离率 LOGO 腹腔感染流行病学总结 针对腹腔感染病原学特点推荐抗生素 1 致病菌种复杂 包括革兰阳性、阴 性及厌氧菌 要求抗生素有效覆 盖面广 2 产EBSL菌 检出率高 要求产EBSL菌敏 感的抗生素 3 最主要病原体为肠 杆菌属 要求对肠杆菌属细 菌具有高度杀菌活 性 碳青霉烯类药物：厄他培南 1 上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌 较少，厌氧菌的参与并不突出；下消化道穿孔或破裂，厌氧菌参与机会大。 2 产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高。 腹腔感染病原学特点 Guan. Chinese Journal of Practical Internal Medicine 2008 No.7: 609 LOGO 厄他培南结构特点 Hammond. J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9. N H3C O OH CH3 S NH2 NH O O O O O Na 1-甲基减缓肾脏代谢率，可作为单药使用 碳青霉烯类独有的反式羟乙基，有助于-内酰胺酶稳定性 苯甲酸增加脂溶性和蛋白结合度，延长半衰期，允许每天用药一次 以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高 LOGO 厄他培南临床适应症 复杂性腹腔感染 急性盆腔感染 社区获得性肺炎 复杂性尿路感染 复杂性皮肤和皮肤结构感染 细菌性败血症 Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9. LOGO 厄他培南治疗腹腔感染 ESBL+菌 体外实验 用药方便 指南推荐 优势 临床疗效 1.对肠杆菌，尤其 是ESBL+杆菌敏感 率优于其他抗生素 2.覆盖面广，敏感 性高，耐药率低 3.小剂量单药疗 效可比大剂量多 药物联合方案 4.众多指南推荐 的经验性治疗一 线单药 5.每日用药一次， 单独用药，可静脉 或肌肉注射 LOGO 厄他培南的体外敏感性 1 1.1 体外抗菌试验：厄他培南覆盖面广，敏感性高 病原体体外杀菌敏感率（%） 厄他培南头孢曲松环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦 弗氏柠檬酸杆菌98457137 产气大肠杆菌97557531 阴沟肠杆菌94487717 ESBL+大肠杆菌964175 ESBL-大肠杆菌99967043 ESBL+产酸克雷伯菌1009275 ESBL-产酸克雷伯菌100979376 ESBL+肺炎克雷伯菌8610276 奇异变形杆菌100776972 Stephen et al. Antimicrob Agents Chemother 2009: 3280 2007年SMART亚太监测试验：不同病原体对厄他培南vs.对照抗生素体外敏感率 LOGO 厄他培南的体外敏感性 2 1.2 体外抗菌试验：厄他培南覆盖面广，敏感性高 病原体体外杀菌敏感率（%） 厄他培南阿米卡星头孢吡肟左氧氟沙星 大肠杆菌99.296.986.571.6 ESBL+大肠杆菌97.187.524.327.4 肺炎克雷伯菌96.593.181.681.6 ESBL+肺炎克雷伯菌88.375.432.045.6 铜绿假单胞菌86.577.772.3 产酸克雷伯菌98.896.992.891.2 ESBL+产酸克雷伯菌93.688.548.756.4 阴沟肠杆菌93.994.684.487.9 Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588 2005-2007年SMART全球监测试验：不同病原体对厄他培南vs.对照抗生素体外敏感率 LOGO 厄他培南的体外耐药性 1 厄他培南哌拉西林/他唑巴坦 初始耐药率 治疗结束时 治疗完成后2周 0 2 4 14 0% 6 8 % 耐药率% 产ESBL率% 耐药率 10 12 (n=162)(n=155)(n=133)(n=133)(n=155)(n=162)(n=160) (n=156) (n=133)(n=133)(n=156)(n=160) 0.6% 0%0% 0.6% 0.8% 0.6% 0.6% 0.8% 12.2% 4.5% 2.6% % 产ESBL率 肠杆菌对厄他培南vs.哌拉西林/他唑巴坦治疗前后耐药率及产ESBL率对照 1.3 体外抗菌试验：耐药率低，且耐药率在用药后上升幅度低 DiNubile MF et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443449. 肠杆菌耐药率（%） LOGO 厄他培南的体外耐药性 2 1.4 体外抗菌试验：耐药性低，且耐药率增长慢 Hoban et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2010. Vol 66: 78-86 2002-2007年SMART全球监测试验：大肠杆菌对厄他培南vs.对照抗生素敏感率变化曲线 肠杆菌敏感率（%） 年 LOGO 厄他培南指南推荐 1 2009年美国SIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药物 药物方案社区获得性感染（儿童）社区获得性感染（成人） 轻到中度： 阑尾穿孔或脓肿及其他 轻到中度感染 高风险或重度： 严重生理紊乱、高龄 或免疫抑制状态 单独用药 厄他培南、美罗培南、亚胺 培南/西司他丁、哌拉西林/ 他唑巴坦等 头孢西丁、厄他培南、 莫西沙星、替加环素等 亚胺培南/西司他丁 、美罗培南、多尼培 南 联合用药 头孢曲松/甲硝唑；庆大霉素 或妥布霉素/甲硝唑或克林霉 素；有/无氨苄西林 头孢呋辛、头孢曲松、 环丙沙星或左氧氟沙星/ 甲硝唑 头孢吡肟、环丙沙星 或左氧氟沙星等/甲 硝唑 Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164 LOGO 厄他培南指南推荐 2 2009年美国SIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 指南推荐使用剂量 使用剂量成人腹腔内感染 儿童腹腔内感染 3个月12岁13岁 厄他培南1g/天，每天一次 15mg/kg，每天两次 （不超过1g/天） 1g/天，每天一次 指南建议 对于成人轻到中度社区获得性感染，厄他培南、莫西沙星等单药使用比高抗铜 绿假单胞菌活性的药物方案更为可取； 可接受的儿童复杂性腹腔感染广谱抗菌方案，包括碳青霉烯类药物（厄他培南/ 亚胺培南），-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂，或近代头孢菌素与甲硝唑等； Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164 LOGO 厄他培南指南推荐 3 2010年加拿大AMMI腹腔感染经验性诊治指南 轻到中度社区获得性腹腔感染（APACHE 评分15）经验性治疗推荐药物 单独用药 头孢西丁2g/q6h，IV 替卡西林/克拉维酸3.0g/0.1g/q4-6h，IV阿莫西林/克拉维酸500mg/125mg/q8h，PO 厄他培南1g/qd，IV* 莫西沙星400mg/qd，IVPO* 替加环素100mg，IV维持50mg/q12h，IV 联合用药 二/三代头孢（头孢呋辛1.5g/q8h，IV等）加甲硝唑500mg/q8h，IVPO 环丙沙星200mg/q12h，IV500mg/q12h，PO加甲硝唑500mg/q8h，IVPO *特别适合门诊或带药患者治疗时使用。 Anthony W Chow et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010. Vol21: 11-37 LOGO 厄他培南指南推荐 4 2006年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 轻到中度感染重度感染 单药治疗方案厄他培南哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林/舒巴坦亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦美罗培南 联合治疗方案第三代头孢菌素第三代头孢菌素+甲硝唑氨基糖苷类 氨曲南+甲硝唑 Hsueh et al. Int J Antimicrob Agents. 2007. 30(2): 129-133. LOGO 厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 1 2.1 临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林/他唑巴坦 厄他培南 1g/天 哌拉西林/他唑巴坦 3.375 g/6h 0 20 40 60 80 100 87% (176/203) 81% (157/193) Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245. 临床和微生物学反应率（%） LOGO 厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 1 2.1 临床随机试验：厄他培南近/远期疗效均优于哌拉西林/他唑巴坦 评估群体厄他培南哌拉西林/他唑巴坦 n反应率（% ） n反应率（%） 微生物学可评估患者 在治疗终止时20392.119388.0 早期随访（2周）20289.119182.1 晚期随访（4-6周）20386.719381.2 临床MITT评估患者*31179.330476.2 Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245. LOGO 厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 2 2.2 临床随机试验：厄他培南对APACHE II*高评分患者疗效好 厄他培南 （N=123） 哌拉西林/他唑巴坦 （N=108） 复杂性阑尾炎90.6%88.9 % 其他诊断72.4 %73.6 % APACHE II1083.5 %86.7 % APACHE II1073.7%52.9% Namias et al. Surgical Infections 2007 Vol.8: 15 LOGO 厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 3 2.3 临床随机试验：厄他培南与头孢曲松/甲硝唑联合用药疗效相当 厄他培南 1g/天/次 头孢曲松2g/1-2次/天+ 甲硝唑30 mg/kg/2-4次/天 临床和微生物学反应率（%） 0 20 40 60 80 100 97% (143/146) 97% (146/151) Navarro NS et al Int J Surg 2005;3:2534. OASIS 试验：支持厄他培南作为单药使用，来替代多种药物、大剂量的联合方案 LOGO 厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 4 2.4 临床随机试验：大剂量厄他培南疗效优于头孢曲松/甲硝唑 头孢曲松2g/天 +甲硝唑500mg/8h 厄他培南 1.5g/天 临床治愈率（%） 0 20 40 60 80 100 83% 77% Yellin et al. International Journal of Antimicrobial Agents 20 (2002) 165/173 LOGO 厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 5 2.5 临床随机试验：厄他培南较对照抗生素耐受性好，安全性佳 不同副反应发生率 厄他培南 1 g 哌拉西林/他唑巴坦 3.375 g 厄他培南 1 g 头孢曲松 1或2 g 系统性 腹泻5.0%7.0%5.6%5.9% 恶心2.5%3.4%3.4%3.3% 头痛1.9%1.2%2.3%2.3% 呕吐0.9%1.7%1.3%1.2% 瘙痒1.2%1.2%0.5%1.0% 皮疹1.1%1.8%1.1%0.6% 腹痛0.7%0.5%1.0%1.3% 阴道炎0.9%0.7%2.9%3.5% 局部性 静脉注射并发症4.5%5.5%3.2%4.6% 静脉炎1.6%1.3%1.0%1.5% Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75ii81. LOGO 厄他培南有效预防术后腹腔感染 1 2.6 临床试验：厄他培南比头孢替坦更有效预防结直肠术后感染 术后感染预防失败率 （%） 完成治疗分析*（PP）改良意向治疗分析（MITT） 厄他培南 （n=338 ） 头孢替坦 （n=334） 厄他培南 （n=451） 头孢替坦 （n=450） 任何原因任何部位感染28.042.840.250.9 手术部位感染18.131.117.126.2 吻合口瘘3.04.22.94.0 其他未查明的原因6.97.510.09.4 Kamal