弱视_1课件

弱视 哈尔滨医科大学附属第一医院 崔浩 概述 1基本概念：弱视（Amblyopia）是视觉 系统主要是视觉中枢发育阶段（主要是可塑 期）受到干扰、形觉剥夺、抑制而未能获得 适宜的视觉刺激形成的发育障碍或异常。 2 分类： 斜视性弱视（strabismic amblyopia） 、屈光不正性弱视（ametropia amblyopia）、屈光参差性弱视（ anisometropia amblyopia）、形觉剥 夺性弱视（deprivation amblyopia） 、其他非特异性弱视。 概述 3分度：轻度（矫正视力0.60.8）、中度 （矫正视力0.20.5）、重度（矫正视力 0.1）。. 4 临床表现：视力（矫正视力）低于正常、 异常固视、拥挤现象（crowding phenomenon）、视觉诱发电位（PVEP ）潜伏期延长，波幅下降、双眼视觉异常。 5弱视的鉴别诊断：排除心因性、中枢性（ 其他脑病）、视力发育不成熟阶段的视功能 低下。 概述 6 现行治疗原则及方法：去除病因， 遮盖视力较好眼、压抑疗法（包括近 距离压抑法、远距离压抑法、交替压 抑法、远近全部压抑法等）、远方视 力训练法、后像疗法、海丁格刷法、 光栅刺激法、描图法、穿珠子训练、 红光刺激等。 立题参考 如下课题可供立题时参考： 弱视发病机制、婴儿视功能定量测定 法、弱视与色觉之间关系、弱视诊断 标准、不同年龄视力的正常范围、各 种弱视疗法的循证医学研究与评估、 视功能发育的年龄期限。 形形色色的弱视定义 其一，临床上，视力相差两行，即可做为弱 视的诊断标准。 其二，斜视病人矫正视力注视眼为1.0，斜 视眼矫正视力如果从0.2进步到0.8，仍属 于弱视。 其三，眼球没有器质性损害，单眼或双眼矫 正视力低下，称为弱视。 其四，矫正视力0.8或双眼视力相差2行 者列为弱视。 形形色色的弱视定义 其五，临床上，多采用Bangerter弱视定义，即眼本身无器 质性病变，视力或矫正视力达不到正常者为弱视。 其六，弱视是由于视觉系统发育的关键期（可塑期）进入眼 内的视觉刺激不够充分，剥夺了形成清晰物像的机会（形觉 剥夺）和（或）两眼输入不同引起清晰物像与模糊物像间发 生竞争（双眼相互作用异常）所造成的单眼或双眼视力发育 障碍。一般矫正视力0.8。 第七，目前国内外多采用Bangerter弱视（Amblyopia） 定义，即眼本身无器质性改变，或者有器质性改变及屈光异 常，但其视力减退与病变不相适应，屈光异常并不能矫正， 远方视力在0.8以下者，统称为弱视。 形形色色的弱视定义 第八，弱视是由于视觉中枢缺陷而导 致的，最好矫正视力下降，是在儿童 早期由于光学性，物理性或眼位异常 而引起的视觉发育异常。 第九，弱视是视觉系统在发育过程中 ，受到某些因素的干扰、剥夺或抑制 ，未能得到适宜的视觉刺激而形成的 发育障碍。 这第九个弱视定义含有以下几个基 本点： （1）弱视是视觉系统的疾病；（2）弱视 是发育过程中一定年龄段发病；（3）引起 弱视的原因是如下一些因素：干扰因素、视 觉剥夺因素、抑制因素，这些因素包括了遮 盖、离焦（屈光不正）、感受器及传导器（ 视网膜、视神经、视路、视觉中枢等）的先 天或发育早期的病变、眼位不正等诸多因素 。总之，是一些阻碍视觉系统获得适宜的视 觉刺激的因素；（4）弱视这一病种归属为 发育障碍。 历史沿革及其引发的思考 自1955年瑞士学者Bangerter提出了新 的弱视定义以后，相继被各国采用（包括美 国、日本、中国等）。而中国则是从1980 年以后在有关斜视弱视学的专著中推广和采 纳了这一定义。全国眼科学术界凡涉及弱视 的概念、诊断及发病率均以此为“准则”。在 中国，一直沿用到21世纪初。而与此同时 ，已有文章、专著及学术演讲多次发表，指 出Bangerter弱视定义的明显错误，并对 弱视的本质及其定义进行了新的阐述，而且 一直不断的反复论证。 历史沿革及其引发的思考 1970年，在墨西哥举行了第一次国际斜视弱视会 议，Von noorden做了题为“弱视当代概念”的报 告，以Hubel及Wiesel等首创的动物实验方法及 其对斜视与弱视的病理生理研究为基础，发表了用 猴制备实验模型所取得的研究成果，阐述了用猴制 备的实验性弱视模型，证实了动物模型外侧膝状体 的形态学变化和枕叶视区电生理及形态学改变，认 为与人类的弱视有本质的相似性。第二次国际斜视 弱视学会于1974年举行，Von noorden发表演 讲，并认为查明弱视的程度与外侧膝状体细胞的萎 缩程度是否相关是至为重要的。 历史沿革及其引发的思考 自从20世纪80年代以来，我国也有眼科工作者对 Bangerter弱视定义及由此而产生的弱视诊断标 准提出了不同的观点。大量的临床资料表明，有些 疾病与生理状态虽然也符合Bangerter的弱视定 义及我国规定的诊断标准，但并不是弱视，如视皮 质及外侧膝状体的病变（肿瘤、炎症、结核、出血 、梗塞等）又如癔病性视力障碍，都符合“眼本身 无器质性病变，视力或矫正视力达不到正常”，这 一规定或教条，但上述情况不是弱视。还有，人类 出生后视功能有一个长期的发育过程，在这个过程 中，不应该用发育成熟后的视功能标准去衡量，即 不应该用0.8或1.0这个视力标准去判断幼年时期 的视力。 启迪与思考 第一，我们对前人的工作应该尊重，但本着与时俱 进的精神，同样，也欢迎后人修正我们的错误，指 出其中的缺陷与错误是应该的，也是必要的。在前 人理论的基础上，向前继续发展是创新，指出并否 定前人理论中的错误内容；进一步提出更先进、更 正确的理论也是创新。 第二，任何已经形成的理论，不应该成为不可逾越 的“规定”或教条，要为不同意见提供一片争鸣的园 地。不应将不同的意见一律视为“异端”而压制。要 鼓励别人提出不同的观点。而提出新观点者，有了 新观点后也要有勇气想下去，做下去，说出去。但 要言必有据，要做到“大胆地假设，小心地求证”。 启迪与思考 第三，在对视觉科学和弱视学的研究工作中 ，制备动物模型和观察方法的创新起了至关 重要的作用。科研工作中方法学的改革与创 新对总体结论的创新起着重要的作用。 第四，临床上，已经存在着大量事实足以说 明Bangerter弱视定义及由此演变而来的“ 诊断标准”中存在的错误，为什么长期以来 仍然未能认真地修改这一定义与诊断标准中 的错误？一个可能的原因是没有对这些临床 现象的总结和修改弱视定义联系起来思考， 另一个可能的原因是知其错误而仍坚持，那 就是学术偏执。 启迪与思考 第五，对待前人的理论，即使证明其不 完备，有缺陷乃至有错误，但对其也已 存在的历史功绩不能全盘否定。 研究与展望 一、年龄段相关的视功能及其测量方法的研究 婴幼儿视力测量法的概况 婴儿出生后存在一个视功能发育、形成、健全、提高、 巩固的阶段。因此，在视觉发育的不同阶段应该有不同 的正常值标准。困难是孩子不能准确地表达，为了解决 这个问题，研究者想了很多办法，诸如：（1）选择性 注视法（PL法）（2）利用视动性眼震的原理，在受检 者前面放置一个匀速转动的圆柱，表面绘制黑白相间的 条纹，条纹宽度可以改变。使令受检者单眼注视转动的 条纹圆柱，观察受检者眼球震动的情况，以判定该眼的 视力。（3）应用不同空间频率的黑白条纹做刺激，测 量视觉皮质诱发电位（PVEP）的变化，以期对视力进 行定量测量（4）在受检者面前一定距离放置大小不等 的黑色球形或黑色圆形，观察受检者的反应以判断其视 力。（5）黑点指认法。这些方法均存在一定缺陷。 ：在受检者面前放置一白板，白板上印有黑色圆点，：在受检者面前放置一白板，白板上印有黑色圆点， 研究与展望 一、年龄段相关的视功能及其测量方法的研究 提高测量婴幼儿视力的准确性 以下仅举几例，供研究者参考：1、改进现 有的测量方法，揭示各自的优点，克服各自 的缺点，扬其长而避其短。如前述方法都存 在检查距离过近，视角标定不确切，图形颜 色缺少变化，图形形状缺少变化等，这些方 面的改进都是可行的。2、在检测器具、检 测方法与被检者的准确反应之间建立起某种 联系的“桥梁”或“纽带”，这就是使令受检者 感兴趣。3、改进现行的视觉电生理检查系 统，提高其准确性，以期求得视觉电生理检 测结果与应用心理物理学方法测得的视力之 间确切对应的量化关系。 研究与展望 二、弱视与双眼视觉之间的关系 建立正常的双眼视觉不仅是矫正斜视的主要 目的，而且是巩固斜视矫正效果的必要条件 。在弱视的治疗过程中，建立起正常的双眼 视觉既是巩固疗效的条件，也是治疗目的之 一。 双眼视觉与视网膜对应之间的关系，双眼视 觉与不等像之间的关系等等，都存在大量的 未知领域值得研究。 弱视与双眼视觉异常二者之间是否存在因果 关系或条件依存性关系，也有许多未知数。 这些，都有待于深入研究。 研究与展望 三、弱视与色觉之间的关系 长期以来，流行一种说法认为红光对弱 视治疗有效，认为红光能兴奋视网膜黄斑区 中心凹的视功能，而蓝绿光的作用相反 抑制视网膜黄斑区中心凹的视功能 但是，色觉与弱视间到底存在什么关系却有 许多未解之谜。如前所述，红光到底能不能 治疗弱视？尚缺乏严谨的、多种心的、前瞻 性的循证医学研究。 研究与展望 四、诊断的困难 根据几十年来有关学组规定的诊断标准 ，即“眼本身未检查出器质性改变，视力 或矫正视力达不到0.8（应用对数视力表 ）或0.9(应用国际标准视力表)即可诊断 为弱视。”凡是眼部未查出其他病变，视 力比1.0低1行且带镜不提高者，都可以 诊断为所谓的“弱视” 研究与展望 四、诊断的困难 后来，又补充进一些辅助诊断原则，诸如拥 挤现象（crowding phenomenon）、 固视异常、视觉诱发电位改变等，均无特异 性意义，更不是诊断弱视的“金”标准。无论 如何，有一条原则是不可忽视的，即应进行 鉴别诊断，应排除符合原有弱视定义与诊断 标准的其他疾病与状态如心因性视力下 降、脑瘤、脑炎、脑出血、脑梗塞等中枢神 经性视力下降、延迟发育性视力下降等等 。 研究与展望 四、诊断的困难 “以下条件均符合时，即可诊断为单眼弱视： 双眼注视行为不同（婴儿和会说话的儿童） ，或者双眼视力相差两行或者两行以上（会 说话的儿童和识字的儿童）。 双眼的这些差别不能用矫正镜片来消除。 双眼的这些差别不能完全归结为视路结构异 常所造成的。 研究与展望 四、诊断的困难 以下条件均符合时，可诊断为双眼弱视。 1、每只眼的注视行为都在正常范围以下（ 婴儿和会说话前的儿童），或者每只眼的视 力都低于与年龄相应的正常值（会说话的儿 童和识字的儿童）。如3岁视力0.4，5岁视 力0.5（参考小儿眼部评估的临床指南中的 表1）。 2、视力不能用镜片矫正至正常。 3、视力的减低不完全是由于视路结构异常 造成的。” 研究与展望 四、诊断的困难 不难看出，这个诊断标准中的很多内容与 Bangerter弱视定义及由此演变而来并奋 力推广的诊断标准之间大相径庭 如：指南中阐述的弱视定义为：“弱视 是由于视觉中枢缺陷而导致最好矫正视力下 降，是在儿童早期由于光学性、物理性或眼 位异常而引起的视觉发育异常。”这个定义 比Bangerter弱视定义合理多了。但仍有 进一步探讨的空间。如：“光学性”与“物理 性”二者并列而谈不妥。光学包括在物理学 中。“光学性”指何而言？“物理性”又指何而 言？不明确。 研究与展望 四、诊断的困难 另外，在指南的弱视诊断标准中，“双 眼的这些差别不能完全归结于视路结构异常 所造成的。”这条标准虽有排除性诊断的部 分含义，但并不全面，也不能含盖完备的鉴 别诊断。因为对弱视进行鉴别诊断时，不仅 仅应排除视路病变，而且应排除外膝体、视 皮质的器质性病变以及癔病性（心因性）视 力障碍。这在指南中阐述得不够充分， 有待于进一步探讨。 研究与展望 五、五花八门的治疗方法需要研究 与验证 在指南中写到：“目前将弱视治疗方法 分为四组，为达到治疗目标，它们可单独使 用，也可联合应用。” 光学矫正、遮盖、压抑疗法、手术。 又写道：“在弱视处理过程中，眼科医生通 过两项基本的策略尽量增加患者的视力。第 一项策略是保持弱视眼视轴透明，矫正明显 的屈光不正，来增加视网膜成像的清晰度。 第二项策略采用遮盖治疗。” 研究与展望 五、五花八门的治疗方法需要研究 与验证 上述论点会给我们带来哪些启发与思考？ （1）对屈光不正的屈光学矫正是必要的。 （2）手术治疗睑下垂、白内障、角膜混浊 、斜视、出血或感染所导致的玻璃体混浊也 是必要的。上述两点均属于去除弱视发病原 因。但是，弱视发生是否只限于上述原因？ 对可能存在的其他原因，诸如婴幼儿固视不 正常、先天性或发育早期的视网膜与视神经 等病变要不要采取防治措施？这是尚待研究 的课题。 研究与展望 五、五花八门的治疗方法需要研究 与验证 此外，指南中所提倡的遮盖疗法是一种传统疗 法，但至今仍有如下缺点尚未克服，有待于进一步 研究与改进：（1）遮盖不利于双眼视觉的建立、 健全与完善。（2）对双眼弱视而又视力减低相差 不明显者怎么实施遮盖？（3）遮盖了视力较好的 一只眼以期另一只眼视力提高。照此原理，被遮盖 的一侧视力能否会因长期遮盖而降低？（4）是否 能使非中心凹固视的弱视眼固视异常加重？（5） 被治疗者不愿意接受，把一只视力良好的眼遮住， 会表现得很不高兴，想方设法揭开偷看，治疗对象 对本疗法的依从性不好。 研究与展望 五、五花八门的治疗方法需要研究 与验证 至于压抑疗法也基本属于遮盖疗法同一 类型，用镜片雾视或点散瞳药物使非弱 视眼的远方视力模糊或近方视力下降。 这就为弱视治疗的研究领域提出了艰难 的课题。 研究与展望 五、五花八门的治疗方法需要研究 与验证 在中国对弱视治疗方法开展得很多，如红光 （或红颜色）、后像疗法（after image therapy）、光栅刺激疗法（即高对比度 旋转图案CAM）、海丁格刷训练、视标直 接训练法（5米远）、穿球子、描图、闪光 、上述多种方法的组合即所谓综合疗法。而 由此相应的各种治疗仪也相应问世。 在这个方面，有很大的科研空间有待研究人 员去立题探索。 研究与展望 五、五花八门的治疗方法需要研究 与验证 在中国对弱视治疗方法开展得很多，如红光 （或红颜色）、后像疗法（after image therapy）、光栅刺激疗法（即高对比度 旋转图案CAM）、海丁格刷训练、视标直 接训练法（5米远）、穿球子、描图、闪光 、上述多种方法的组合即所谓综合疗法。而 由此相应的各种治疗仪也相应问世。 在这个方面，有很大的科研空间有待研究人 员去立题探索。 研究与展望 五、五花八门的治疗方法需要研究 与验证 其一、很多方面与美国的指南中观点相 悖。在指南中写道：“眼球运动训练、 视力疗法、用闪光或高对比度旋转图案（弱 视眼操练疗法）刺激或抑制视觉的方法几乎 都没有临床价值。因为科学的文献报道没有 显示出这些方法的有效性，因此不建议使用 这些方法。” 这就出现学术观点上的矛盾了。这些矛盾为 研究者提供了广阔的空间。究竟是美国的 指南中讲得对，还是中国的文献中讲得对 ？需要通过循证医学进行研究与探讨。 研究与展望 五、五花八