第十二章_葡萄膜疾病课件

第十二章 葡萄膜疾病 长沙医学院附属湘潭市二医院 眼科副主任医师 王辉煌 第一节 葡萄膜炎 n 一、概述 葡萄膜炎（uveitis）过去是指葡 萄膜本身的炎症，但目前在国际上，通常 将发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以 及玻璃体的炎症通称为葡萄膜炎，还有人 将视乳头的炎症也归类于葡萄膜炎。 n葡萄膜炎多见发于青壮年人，易合并全身 性自身免疫性疾病，是一类常见而又重要 的致盲性眼病。 （一）病因和发病机制 n 1感染因素 细菌、真菌、病毒、寄生 虫、立克次体等可通过直接侵犯葡萄膜、 视网膜、视网膜血管或眼内容物引起炎症 ，也可通过诱发抗原抗体及补体复合物反 应而引起葡萄膜炎，还可通过病原体与人 体或眼组织的交叉反应（分子模拟）而引 起免疫反应和炎症。感染可分为内源性和 外源性（外伤或手术）感染两大类。 n2自身免疫因素 正常眼组织中含有多 种致葡萄膜炎的抗原，如视网膜S抗原、光 感受器间维生素A类结合蛋白、黑素相关抗 原等，在机体免疫功能紊乱时，可出现对 这些抗原的免疫应答，从而引起葡萄膜炎 。 n 3创伤及理化损伤 创伤和理化伤主要通过激 活花生四烯酸代谢产物而引起葡萄膜炎。 n 4免疫遗传机制 已发现多种类型的葡萄膜 炎与特定的HLA抗原相关。 强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎： HLA-B27 Vogt-小柳原田氏病： HLA-DR4、HLA-DRw53等 Behcet病：HLA-B5、HLA-B51 （二）葡萄膜炎的分类 n分类：多，不理想 n1病因分类 按病因可将其分为感染性和 非感染性两大类，前者包括细菌、真菌、 螺旋体、病毒、寄生虫等所引起的感染； 后者包括特发性、创伤性、自身免疫性、 风湿性疾病伴发的葡萄膜炎、伪装综合征 等类型。 n 2临床和病理分类 根据炎症的临床和 组织学改变，可将其分为肉芽肿性和非肉 芽肿性葡萄膜炎。 n 3解剖位置分类 此种分类方法是 由国际葡萄膜炎研究组（1979）制定的， 并得到国际眼科学会的认可。按解剖位置 可将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄 膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。此种分 类还对病程进行了规定，小于3个月为急性 ，大于3个月为慢性。 二、前葡萄膜炎 n前葡萄膜炎（anterior uveitis）包括虹 膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种 类型。 n前葡萄膜炎分为三类： n急性：HLA-B27呈阳性，且多合并有强直 性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合 征和炎症性肠道疾病； n慢性：如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜 炎； n急性/慢性：幼年型慢性关节炎、结核、 梅毒等均可引起此类炎症。 （一）前葡萄膜炎的临床表现 n 1症状 患者可出现眼痛、畏光、流 泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白 渗出或反应性黄斑水肿、视盘水肿时，可 引起视力下降或明显下降，发生并发性白 内障或继发性青光眼时，可导致视力严重 下降。 n 2体征 （1）睫状充血或混合性充血：睫 状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血 管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见 体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼也可 引起此种充血，应注意鉴别。 n （2）角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）：炎症细胞或色素沉 积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要 角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存 在。根据KP的形状，可将其分为三种类型 ，即尘状、中等大小和羊脂状。 n KP有3种分布类型，即：下方的三角形分 布，是最常见的一种分布形式，见于多种 类型的葡萄膜炎；角膜瞳孔区分布，主 要见于Fuchs综合征、青光眼睫状体炎综合 征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎 ；角膜后弥漫性分布，主要见于Fuchs综 合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜 炎。 n（3）前房闪辉（anterior chamber flare ）：是由血-房水屏障功能破坏，蛋白进入 房水所造成的，裂隙灯检查时表现为前房 内白色的光束。活动性前葡萄膜炎常引起 前房闪辉 。 n急性闭角型青光眼、眼钝挫伤也可导致血- 房水屏障功能破坏而引起前房闪辉，因此 前房闪辉并不一定代表有活动性炎症。 n（4）前房细胞（anterior chamber cell ）：在病理情况下，房水中可出现炎症细 胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。 n炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。 当房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内 ，可见到液平面，称为前房积脓（ hypopyon）。 n（5）虹膜改变：虹膜可出现多种改变，虹 膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出和增 殖可使二者粘附在一起，称为虹膜后粘连 （posterior synechia of the iris）。 如果出现广泛虹膜后粘连，房水不能由后 房流向前房，导致后房水压力升高，虹膜 被向前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨隆（ iris bombe）；虹膜与角膜后表面的粘附 则称为虹膜前粘连（anterior synechia of the iris），此种粘连发生于房角处， 则称为房角粘连（goniosynechia）；炎症 损伤可导致虹膜脱色素、萎缩、异色等改 变。 n炎症可引起三种结节：Koeppe结节，是 发生于瞳孔缘的灰白色半透明结节； nBusacca结节，是发生于虹膜实质内的白 色或灰白色半透明结节；虹膜肉芽肿， 是发生于虹膜实质中的单个粉红色不透明 的结节。 n（6）瞳孔改变：虹膜发生360o的粘连，则 称为瞳孔闭锁（seclusion of pupil）； 如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则被称为瞳孔 膜闭（occlusion of pupil）。 n（7）晶状体改变 n（8）玻璃体及眼后段改变：在虹膜睫状体 炎和前部睫状体炎时，前玻璃体内可出现 炎症细胞，单纯虹膜炎患者的前玻璃体内 一般无炎症细胞。 （二）前葡萄膜炎的并发症 n 1并发性白内障 主要表现为晶状体后囊 下混浊。此外，在前葡萄膜炎时，由于长 期使用糖皮质激素滴眼剂，也可引起晶状 体后囊下混浊。 n 2继发性青光眼 炎症细胞、纤维蛋 白性渗出以及组织碎片阻塞小梁网；虹 膜周边前粘连或小梁网的炎症，使房水引 流受阻；瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断了房 水由后房进入前房。 n3低眼压及眼球萎缩 炎症反复发作或慢 性化，可导致睫状体脱离或萎缩，房水分 泌减少，引起眼压下降，严重者可致眼球 萎缩。 （三）急性前葡萄膜炎 n【临床表现】通常有突发眼痛、眼红、畏 光、流泪等症状，检查时可见睫状充血、 尘状KP、明显的前房闪辉、大量的前房细 胞，可伴有纤维蛋白渗出、前房积脓、瞳 孔缩小、虹膜后粘连等改变。 n【诊断】 根据患者临床表现可做出诊断。 n【鉴别诊断】 n 1急性结膜炎 n 2急性闭角型青光眼 n3与能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鉴 别 如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳 原田综合征等均可表现为前葡萄膜炎，但 这两类葡萄膜炎往往伴有眼外表现。 PACG 急性虹睫炎 急性结膜炎 症状：虹视,眼痛,偏头 眼痛轻,伴偏头 不适,偶有 痛,恶心,呕吐 痛 刺痛 视力：突然 逐渐 一般正常 充血：混合/睫状 睫状/混合 结膜 角膜：雾状浊肿 透明 透明 KP ：无/少量色素性 有,灰白色 无 前房：明显变浅， 正常深浅,渗 正常深浅, Tyndall-/ 出, Tyndall+ Tyndall- 瞳孔：散大,竖椭圆型 缩小,后粘连 正常, 对光反应- 对光反应/- 对光反应+ 眼压： 正常, 正常 n【治疗】治疗原则是立即扩瞳以防止虹膜 后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并 发症的发生。 n1睫状肌麻痹剂 是治疗急性前葡 萄膜炎的必需药物，一旦发病应立即 给药，其目的在于：防止和拉开虹 膜后粘连，避免并发症；解除睫状 肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血 、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻 患者痛苦。 n 2糖皮质激素滴眼剂 一般不宜或不 宜反复给予糖皮质激素结膜下注射，因为 滴眼液点眼可在房水中达到足够的浓度， 达到与结膜下注射相同的治疗效果。 n 3非甾体消炎药非甾体消炎药主要通过阻 断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产 物而发挥其抗炎作用。 n可给予吲哚美辛、双氯芬酸钠等滴眼液点 眼治疗，每日38次。一般不需用口服治 疗。 n 4糖皮质激素眼周和全身治疗 对于出 现反应性视乳头水肿或黄斑囊样水肿的患 者，可给予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注 射。 n 5病因治疗 由感染因素所引起的， 应给予相应的抗感染治疗。 n6并发症治疗 三、中间葡萄膜炎 n 中间葡萄膜炎（intermediate uveitis） 是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部 、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性 疾病。 四、后葡萄膜炎 n后葡萄膜炎（posterior uveitis）是一组 累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃 体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、 视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络 膜炎和视网膜血管炎等。 五、全葡萄膜炎 n全葡萄膜炎（generalized uveitis or panuveitis）是指累及整个葡萄膜的炎症 ，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。当感染 因素引起的全葡萄膜炎症主要局限于玻璃 体或房水时，称为眼内炎（ endophthalmitis）。国内常见的全葡萄膜 炎主要为Vogt-小柳原田综合征、Behcet病 性全葡萄膜炎等。 第二节 几种常见的特殊葡萄膜炎 一、Vogt-小柳原田综合征 nVogt-小柳原田综合征（Vogt-Koyanagi- Haradasyndrome，VKH综合征）是以双侧肉 芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有 脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变 白或脱落。此病也被称为“特发性葡萄膜 大脑炎”、“Vogt-小柳原田病”，是国内 常见的葡萄膜炎类型之一。 n 【病因】由自身免疫反应所致，还与HLA- DR4、HLA-DRw53抗原相关。 【临床表现】 n此病有典型的临床进展过程：前驱期（ 葡萄膜炎发病前约12周内），患者可有 颈项强直、头痛、耳鸣、听力下降和头皮 过敏等改变。后葡萄膜炎期（葡萄膜炎 发生后2周内），典型表现为双侧弥漫性脉 络膜炎、脉络膜视网膜炎、视乳头炎、视 网膜神经上皮脱离、视网膜脱离等； n前葡萄膜受累期（发病后约2周2个月 ），除后葡萄膜炎期的表现外，出现尘状 KP、前房闪辉、前房细胞等非肉芽肿性前 葡萄膜炎改变；前葡萄膜炎反复发作期 （约于发病2个月后），典型表现为复发性 肉芽肿性前葡萄膜炎，常有眼底晚霞状改 变、Dalen-Fuchs结节和眼部并发症。 n在疾病的不同时期，还可出现脱发、毛发 变白、白癜风等眼外改变。 n常见的并发症有并发性白内障、继发性青 光眼或渗出性视网膜脱离。 【诊断】 n根据典型的病史及特征性的临床表现诊断 。FFA检查，早期出现多发性细小的荧光素 渗漏点，以后扩大融合，对诊断有很大帮 助。 【治疗】 n对初发者主要给予泼尼松口服，一般开始 剂量为11.2mg/（kg.d），于1014d开 始减量，维持剂量为1520mg/d（成人剂 量），治疗多需8个月以上。对于复发的患 者，一般应给予其他免疫抑制剂，如苯丁 酸氮芥、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑嘌呤 等，通常联合小剂量糖皮质激素治疗。 二、Behcet病 n Behcet病（Behcetsdisease）是一种以 复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和 生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。 此病主要发生于远东、中东和地中海沿岸 的一些国家，也是国内葡萄膜炎中常见的 类型之一。 【病因】 n 可能与细菌、疱疹病毒感染有关，主要通 过诱发自身免疫应答导致IL-23/IL-17、IL -12/IFN-激活而引发疾病。 【临床表现】 n1眼部损害 表现为反复发作的全葡萄膜 炎，典型的眼底改变为视网膜炎、视网膜 血管炎，后期易出现视网膜血管闭塞（幻 影血管）。 n2口腔溃疡 为多发性，反复发作，疼 痛明显，一般持续714d。 n3皮肤损害 呈多形性改变，主要表现为 结节性红斑、痤疮样皮疹、溃疡性皮炎、 脓肿等。针刺处出现结节或脓疱（皮肤过 敏反应阳性）是此病的特征性改变。 n4生殖器溃疡 为疼痛性，愈合后可遗留 瘢痕。 【诊断】 n反复发作的葡萄膜炎、复发性口腔溃疡、 多形性皮肤病变和生殖器溃疡4种主要体征 称为完全型；出现3种主要体征或2种主要 体征及其他一些病变则称为不完全型。 n国际Behcet病研究组制定的诊断标准为： n 1复发性口腔溃疡(一年内至少复发3次 )。 n 2下面四项中出现两项即可确诊： 复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕；眼部 损害(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内 细胞或视网膜血管炎)；皮肤损害(结节 性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的 痤疮样结节)；皮肤过敏反应试验阳性。 【治疗】 n 1免疫抑制剂苯丁酸氮芥0.1mg/（kg.d） 或环孢霉素A35mg/（kg.d），待病情稳 定后逐渐减量，一般治疗时间在一年以上 。 n 2糖皮质激素不宜长期大剂量使用，出现 以下情况可考虑使用： 眼前段受累，特别是出现前房 积脓者可给予糖皮质激素滴眼液点眼； 出现严重的视网膜炎或视网膜 血管炎，在短期内即可造成视功能严重破 坏，可大剂量短期使用； 与其他免疫抑制剂联合应用， 使用剂量一般为2030mg/d。 n3睫状肌麻痹剂 用于眼前段受累者。 n4其他 出现并发性白内障，应在炎症完 全控制后考虑手术治疗。出现继发性青光 眼，应给予相应的药物治疗，手术治疗应 非常慎重。在炎症未完全控制时，手术易 诱使葡萄膜炎复发。 三、交感性眼炎 n交感性眼炎（sympatheticophthalmia）是 指发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双侧 肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼 ，另一眼则被称为交感眼。 【病因】 n主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激 发自身免疫应答所致。 【临床表现】 n可发生于外伤或手术后5d至56年内，但多 发生于2周至2个月内。一般发病隐匿，多 为肉芽肿性炎症，表现为前葡萄膜炎、后 葡萄膜炎、中间葡萄膜炎或全葡萄膜炎，