第七章角膜炎课件

第七章 角膜病和巩膜病 第一节 角膜病概述 角膜的大体解剖 组织学分层 上皮细胞层上皮细胞层 前弹力层前弹力层 基质层基质层 后弹力层后弹力层 内皮细胞层内皮细胞层 角膜生理特点 . .角膜没有血管，处于相对的角膜没有血管，处于相对的“ “赦免状态赦免状态 ” ” 角膜移植成功率 角膜移植成功率 . .角膜角膜周边部周边部或角膜缘免疫活性因子分 或角膜缘免疫活性因子分 布高 易发生布高 易发生免疫性免疫性角膜病角膜病 . .角膜角膜中央中央免疫活性因子分布低 易 免疫活性因子分布低 易 发生发生感染性感染性角膜病角膜病 4 . 4 . 感觉神经丰富感觉神经丰富 病变后病变后症状重症状重 5 . 5 . 屈光力大（屈光力大（43.25D43.25D） 屈光矫正屈光矫正 角膜病的特点 . .角膜病主要有：炎症、外伤、先天异 角膜病主要有：炎症、外伤、先天异 常、变性和营养不良、肿瘤常、变性和营养不良、肿瘤 . .其中感染性角膜炎占有重要地位其中感染性角膜炎占有重要地位 . .角膜病是我国的主要致盲眼病之一角膜病是我国的主要致盲眼病之一 . .感染性：细菌、真菌、病毒、衣原体、棘感染性：细菌、真菌、病毒、衣原体、棘 阿米巴、梅毒螺旋体等阿米巴、梅毒螺旋体等 . .内源性：全身病累及角膜 内源性：全身病累及角膜 自身免疫性疾病出现角膜病变自身免疫性疾病出现角膜病变 . .局部蔓延：邻近组织的炎症可波及角膜局部蔓延：邻近组织的炎症可波及角膜 病因 按致病原因分类 感染性 免疫性 营养不良性 神经麻痹性 暴露性 细菌性 病毒性 真菌性 棘阿米巴性 衣原体性 病理 病因虽不同，病理变化过程通常具有共同 特性 病理 角膜炎发生以后，其病程与病理变化一般可 分为四个阶段：浸润期、溃疡形成期、溃疡消 退期和愈合期。 第一阶段：浸润期 致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网充 血，炎性渗出液及炎细胞随即侵入病变区，角 膜形成边界不清的灰白色混浊病灶，称角膜浸 润（corneal infiltration）。 病理 第二阶段：溃疡形成期 致病菌侵袭力和毒力较强时，坏死的角膜上 皮和基质脱落形成角膜溃疡（corneal ulcer ） 后弹力层膨出 角膜穿孔（角膜瘘） 眼球感染、萎缩 病理 第三阶段：溃疡消退期 抑制致病因子对角膜的侵袭，阻止了基质 胶原的损害，新生血管长入。 病理 第四阶段：愈合期 溃疡区上皮再生，瘢痕组织修复 1.1.角膜云翳角膜云翳（corneal corneal nebualnebual）薄如云雾状的浅层）薄如云雾状的浅层 角膜瘢痕。能看清虹膜纹理。角膜瘢痕。能看清虹膜纹理。 2.2.角膜斑翳角膜斑翳（corneal maculacorneal macula）混浊较厚，呈白色）混浊较厚，呈白色 ，能透见虹膜。，能透见虹膜。 3.3.角膜白斑角膜白斑（cornel cornel leucomaleucoma ）混浊很厚，瓷白色）混浊很厚，瓷白色 不能透见虹膜。不能透见虹膜。 第四阶段：愈合期 病理 前粘性角 膜白斑 病理 角膜上皮损伤角膜上皮损伤治愈治愈角膜恢复透明角膜恢复透明 感染感染 浸润浸润 治愈治愈 云翳云翳 后弹力层膨出后弹力层膨出溃疡溃疡修复、遗留混浊修复、遗留混浊斑翳斑翳 白斑白斑 穿孔穿孔虹膜脱出虹膜脱出粘连白斑粘连白斑继发继发GG葡萄肿葡萄肿 角膜瘘角膜瘘眼内炎眼内炎全眼球炎全眼球炎眼球萎缩眼球萎缩 四、临床表现 . .眼痛：角膜有丰富的三叉神经末梢眼痛：角膜有丰富的三叉神经末梢 . .刺激症状：刺激症状：畏光、流泪、眼睑痉挛畏光、流泪、眼睑痉挛等等 . .视力下降：病变在瞳孔区更明显视力下降：病变在瞳孔区更明显 . .分泌物多：细菌或真菌性化脓性角膜炎分泌物多：细菌或真菌性化脓性角膜炎 体征 睫状充血睫状充血 角膜混浊：角膜浸润及溃疡形成角膜混浊：角膜浸润及溃疡形成 房水混浊：房水闪辉到前房积脓房水混浊：房水闪辉到前房积脓 角膜后沉积物（角膜后沉积物（KPKP）、瞳孔小、虹膜后）、瞳孔小、虹膜后 粘连粘连 五、诊断 . .临床表现：刺激症状、睫状充血、角临床表现：刺激症状、睫状充血、角 膜浸润或溃疡膜浸润或溃疡 . .病史病史：外伤、感冒发热、局部或全身：外伤、感冒发热、局部或全身 用激素或免疫抑制剂、相关全身病史用激素或免疫抑制剂、相关全身病史 . .实验室检查：角膜病变刮片镜检、微实验室检查：角膜病变刮片镜检、微 生物培养及药敏试验、共焦显微镜检查生物培养及药敏试验、共焦显微镜检查 六、治疗 原则：控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢原则：控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢 痕形成痕形成 1.1.控制感染：局部或合并全身用药控制感染：局部或合并全身用药 细菌性：敏感性抗生素治疗 细菌性：敏感性抗生素治疗 真菌性：抗真菌药物 真菌性：抗真菌药物 单疱病毒性：高选择性药物，可联合应用单疱病毒性：高选择性药物，可联合应用 干扰素干扰素 2.糖皮质激素的适应症： 细菌性：急性期不用，慢性期酌情使用 真菌性：禁用 单疱病毒性：根据病变类型，非溃疡型 的角膜基质炎可用 六、治疗 3. 3.麻痹睫状肌和胶原酶抑制剂麻痹睫状肌和胶原酶抑制剂 4. 4.角膜移植术角膜移植术 治疗性角膜移植治疗性角膜移植 角膜溃疡药物不能控制、穿孔角膜溃疡药物不能控制、穿孔 或行将穿孔或行将穿孔 光学性角膜移植 角膜瘢痕，严重影响视力 光学性角膜移植 角膜瘢痕，严重影响视力 六、治疗 二、细菌性角膜炎 Bacterial Keratitis uu角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死 的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃 疡（疡（bacterial bacterial keratitiskeratitis） （一）病因 . .最常见的致病菌：细球菌科（葡萄球最常见的致病菌：细球菌科（葡萄球 菌）、链球菌科、假单胞菌科（菌）、链球菌科、假单胞菌科（绿脓杆绿脓杆 菌菌）、肠杆菌科等）、肠杆菌科等 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 . .多为角膜外伤或剔除角膜异物后感染多为角膜外伤或剔除角膜异物后感染 . .某些局部和全身因素：干眼症、泪道某些局部和全身因素：干眼症、泪道 阻塞、戴接触镜、倒睫、糖尿病、严重阻塞、戴接触镜、倒睫、糖尿病、严重 烧伤、昏迷、长期用免疫抑制剂 全烧伤、昏迷、长期用免疫抑制剂 全 身及局部抵抗力下降身及局部抵抗力下降 （二）临床表现 . .起病急：起病急：常在角膜外伤后 常在角膜外伤后 发病发病 . .眼痛、视力障碍、畏光流泪、眼睑痉眼痛、视力障碍、畏光流泪、眼睑痉 挛等挛等 . .较多脓性分泌物较多脓性分泌物 . .眼睑水肿、球结膜水肿、眼睑水肿、球结膜水肿、睫状睫状或混合 或混合 充血充血 . .角膜角膜浸润浸润或或溃疡溃疡形成形成 6.6.不同感染特征不同感染特征 革兰革兰阳阳性球菌感染 性球菌感染 圆型或椭圆形圆型或椭圆形局灶性脓肿局灶性脓肿 边界明显的灰白色边界明显的灰白色基质浸润 基质浸润 肺炎球菌引起的角膜炎：为肺炎球菌引起的角膜炎：为椭圆形、带椭圆形、带 匍行性匍行性边缘中央基质较深的溃疡、后弹边缘中央基质较深的溃疡、后弹 力层皱褶、前房积脓及角膜后纤维素沉力层皱褶、前房积脓及角膜后纤维素沉 着着 革兰革兰阴阴性细菌感染 性细菌感染 为快速发展的角膜为快速发展的角膜液化性坏死液化性坏死 绿脓杆菌所致角膜溃疡： 绿脓杆菌所致角膜溃疡： 多发生于角膜异物剔除或戴接触镜感染，伤后 多发生于角膜异物剔除或戴接触镜感染，伤后 数小时或天发病 数小时或天发病 特点：特点：症状严重，发展迅猛症状严重，发展迅猛，剧烈眼痛、畏光 ，剧烈眼痛、畏光 流泪、眼睑红肿、球结膜混合充血水肿 由于绿流泪、眼睑红肿、球结膜混合充血水肿 由于绿 脓杆菌产生蛋白分解酶 角膜迅速出现扩展的脓杆菌产生蛋白分解酶 角膜迅速出现扩展的 浸润及浸润及粘液性坏死粘液性坏死，严重前房积脓 数天内导致，严重前房积脓 数天内导致 全角膜坏死穿孔、眼内容脱出或全眼球炎全角膜坏死穿孔、眼内容脱出或全眼球炎 （四）治疗 . .急性期：用高浓度抗菌素滴眼液频繁滴眼，急性期：用高浓度抗菌素滴眼液频繁滴眼， 病情控制后逐渐减少滴眼次数病情控制后逐渐减少滴眼次数 . .根据细菌学检查及药物敏感实验，及时调整根据细菌学检查及药物敏感实验，及时调整 使用有效的抗菌素，可球结膜下注射及全身静滴使用有效的抗菌素，可球结膜下注射及全身静滴 . .局部用胶原酶抑制剂局部用胶原酶抑制剂 4.4.口服大量维生素、口服大量维生素、 5.5.药物治疗无效，可能导致溃疡穿孔、眼内容脱药物治疗无效，可能导致溃疡穿孔、眼内容脱 出者，可行治疗性角膜移植术出者，可行治疗性角膜移植术 三、真菌性角膜炎 Fungal Keratitis （一）病因（一）病因 常见致病菌：镰孢菌属、弯孢菌属、曲霉菌属常见致病菌：镰孢菌属、弯孢菌属、曲霉菌属 、念珠菌属、念珠菌属 多发生于温热潮湿气候环境，多发生于温热潮湿气候环境，收割季节多见，收割季节多见， 常发生于常发生于植物外伤植物外伤后，后，也可发生于角膜接触 也可发生于角膜接触 镜擦伤或角膜手术后镜擦伤或角膜手术后 一些菌种与机体免疫功能失调有关，如全身 一些菌种与机体免疫功能失调有关，如全身 或局部长期用广谱抗菌素、激素及免疫抑制 或局部长期用广谱抗菌素、激素及免疫抑制 剂等剂等 （二）临床表现 . .起病相对缓起病相对缓慢慢，与细菌性角膜炎相比，与细菌性角膜炎相比 较，刺激症状常较轻，病程较长较，刺激症状常较轻，病程较长 . .角膜病灶：呈灰白色，欠光泽，外观角膜病灶：呈灰白色，欠光泽，外观 干燥干燥而粗糙而粗糙，表面微隆起，表面微隆起，溃疡周围溃疡周围 有有 伪足或卫星灶伪足或卫星灶，表面坏死物易于刮，表面坏死物易于刮 除除 . .角膜后可出现斑块状沉着物，伴有粘 角膜后可出现斑块状沉着物，伴有粘 稠的前房积脓稠的前房积脓 （二）临床表现 （三）诊断 . .角膜植物伤后的感染史角膜植物伤后的感染史 . .角膜病灶特点角膜病灶特点 . .实验室检查 实验室检查 角膜刮片：角膜刮片： 真菌培养：血琼脂培养基、巧克力培养真菌培养：血琼脂培养基、巧克力培养 基和 基和 . .角膜组织活检法角膜组织活检法 . .共焦显微镜检查共焦显微镜检查 （四）治疗 . .局部滴用抗真菌药物 局部滴用抗真菌药物 多烯类：多烯类：. .两性霉素、那他霉素滴眼液 两性霉素、那他霉素滴眼液 咪唑类：咪唑类：. .咪康唑滴眼液 咪康唑滴眼液 嘧啶类：氟胞嘧啶滴眼液或眼药膏嘧啶类：氟胞嘧啶滴眼液或眼药膏 . .球结膜下注射：两性霉素球结膜下注射：两性霉素B0.1mgB0.1mg或咪康唑或咪康唑510mg510mg， ， 每日或隔日一次每日或隔日一次 . .全身用抗真菌药：静滴咪康唑全身用抗真菌药：静滴咪康唑mg/mg/kg.dkg.d， ， 分次给药，每次用量分次给药，每次用量 mgmg，在 ，在 分钟内滴注。斯匹仁诺分钟内滴注。斯匹仁诺mgmg bidbid（周）（周） . .手术：清创术、结膜瓣遮盖、角膜移植术手术：清创术、结膜瓣遮盖、角膜移植术 四、单纯疱疹病毒性角膜炎 Herpes Simplex Viral Keratitis (HSK) 是一种严重的世界性致盲眼病是一种严重的世界性致盲眼病 其发病率和致盲率均占角膜病的其发病率和致盲率均占角膜病的首位首位 （一）病因 . .是一种常感染人的病毒，分为 是一种常感染人的病毒，分为 型和型和型型 . .大多数眼部疱疹感染由引 大多数眼部疱疹感染由引 起起 . .主要感染生殖器，偶尔也 主要感染生殖器，偶尔也 可引起眼部感染可引起眼部感染 （二）发病机制 . .原发感染 原发感染 感染常发生于幼儿，在三叉神经支配感染常发生于幼儿，在三叉神经支配 的体表（头、面部皮肤和粘膜）发生单疱感染，的体表（头、面部皮肤和粘膜）发生单疱感染， 从感染的上皮组织 到达三叉神经从感染的上皮组织 到达三叉神经 末梢 沿神经轴突 进入神经节细胞体内 末梢 沿神经轴突 进入神经节细胞体内 的染色体随之进入神经元的细胞核内 的染色体随之进入神经元的细胞核内 以潜伏状态存留 三叉神经节潜伏以潜伏状态存留 三叉神经节潜伏 . .复发感染 复发感染 当机体抵抗力下降或受刺激时 潜伏在神经节当机体抵抗力下降或受刺激时 潜伏在神经节 内的病毒活化 沿神经轴突逆行到感染神经末内的病毒活化 沿神经轴突逆行到感染神经末 梢 引起复发感染梢 引起复发感染 （三）临床表现 . .原发感染 原发感染 常见于幼儿，有全身发热和耳前淋巴结肿痛，常见于幼儿，有全身发热和耳前淋巴结肿痛， 唇部和皮肤单疱感染 唇部和皮肤单疱感染 眼部受累：表现为急性滤泡性结膜炎、膜性结眼部受累：表现为急性滤泡性结膜炎、膜性结 膜炎、眼睑皮肤疱疹，约出现点状或树膜炎、眼睑皮肤疱疹，约出现点状或树 枝状角膜炎，不到发生角膜基质炎和葡枝状角膜炎，不到发生角膜基质炎和葡 萄膜炎萄膜炎 . .复发感染复发感染 包括树枝状和地图状角膜炎、非坏死性和坏死包括树枝状和地图状角膜炎、非坏死性和坏死 性角膜基质炎等性角膜基质炎等 新分类 u上皮型：树枝状和地图状 u神经营养性 u基质型：免疫性和坏死性 u内皮型 病灶：以点状角膜炎起病，逐渐融合成病灶：以点状角膜炎起病，逐渐融合成 树枝状，常位于角膜中央，有睫状充血树枝状，常位于角膜中央，有睫状充血 ，角膜知觉减退角膜知觉减退：局部或弥漫性：局部或弥漫性 （1）上皮型角膜炎 树枝状角膜炎 （1）上皮型角膜炎 地图状角膜炎 uu树枝状角膜炎病情进展 沿树树枝状角膜炎病情进展 沿树 枝状病灶呈离心性向周边部及基质浅层枝状病灶呈离心性向周边部及基质浅层 扩展 形成地图状角膜炎病程：扩展 形成地图状角膜炎病程：大多大多 数患者三周左右自行消退数患者三周左右自行消退 （）角膜基质炎 uu免疫性基质型角膜炎免疫性基质型角膜炎 盘状角膜炎是角膜基质炎的典型类型盘状角膜炎是角膜基质炎的典型类型 表现：角膜表现：角膜中央区基质呈盘状水肿，角 中央区基质呈盘状水肿，角 膜膜上皮完整上皮完整 （）角膜基质炎 uu免疫性基质型角膜炎免疫性基质型角膜炎 （）角膜基质炎 uu坏死性基质型角膜炎坏死性基质型角膜炎 表现：表现： 基质内多个黄白色坏死浸润灶，胶原溶基质内多个黄白色坏死浸润灶，胶原溶 解坏死，上皮广泛缺损解坏死，上皮广泛缺损 诱发基质层新生血管诱发基质层新生血管 （）角膜基质炎 uu坏死性基质型角膜炎坏死性基质型角膜炎 （四）治疗 抗病毒药物抗病毒药物 ACG/GCGACG/GCG：局部点眼、口服：局部点眼、口服 其他药物：环胞苷、碘苷、三氟胸腺嘧啶核苷其他药物：环胞苷、碘苷、三氟胸腺嘧啶核苷 糖皮质激素糖皮质激素 树枝状和地图状角膜溃疡：禁用 树枝状和地图状角膜溃疡：禁用 盘状角膜炎：应在使用糖皮质激素的同时，联盘状角膜炎：应在使用糖皮质激素的同时，联 合高效的抗病毒药物合高效的抗病毒药物 其他药物其他药物 手术手术 巩膜病 巩膜解剖图示 巩膜(sclera) n质地坚韧，呈乳白色，由致密且相互 交错的胶原纤维组成。前接角膜，后至 视神经部。 n视乳头部巩膜分为内外两层，外2/3 移行为视神经鞘膜，内1/3为筛板。 n眼外肌附着处厚约0.3mm，视神经周 围厚约1mm。 n组织学 表层、实质层、棕黑板层 巩膜的血液供应：直肌附着点以前由睫 状前动脉供应，附着点以后由睫状后短 动脉和后长动脉分支供应 赤道后部有46条涡状静脉穿过 巩膜的感觉由三叉神经眼支支配 概述 视神经组织（向后） 表层炎症 深层炎症 球筋膜 巩膜 葡萄膜 葡萄膜炎 （外层） （内层） 前部炎症 角膜缘（向前） 硬化性角膜炎 概述 胶原纤维 表层巩膜组织 表层巩膜炎（轻） （富含血管） 弹力纤维 深层巩膜组织 巩膜炎（严重） 炎症最为多见，变性次之。 一、表层巩膜炎 episcleritis 是一种复发性、暂时性、自限性巩膜表层组织的非 特异性炎症 常见于睑裂暴露区，角膜缘至直肌附着线间的区域 2050岁多见，约3倍，反复发作，迁延 数年。 可伴有红斑、类风湿性关节炎等 一、表层巩膜炎 episcleritis 症状：眼红、痛、流泪、畏光 体征： 结节性表层巩膜炎：局限性充血的结节样隆起 单纯性表层巩膜炎：病变区巩膜表层和球结膜 弥漫性充血（结膜炎？） 治疗：自限性，12周，局部糖皮质H，血管收缩 剂，口服非甾体消炎药，结膜下注射糖皮质H 表层巩膜炎 二、巩膜炎 scleritis 巩膜基质层的炎症，