外伤性视神经病的诊断及处理刘课件

外伤性视神经病的诊 断及处理 中山大学附属第三医院耳鼻咽喉-头颈外科 中山大学耳鼻咽喉科研究所 刘 贤 定义 外伤后有视力障碍，但没有外部或 最初眼底镜下眼球或视神经损伤的表 现。（ 1969，Walsh 和Hoyt） 分类 分类原发性损伤继发性损伤 视力情况立即视力减退迟发视 力减退 原因外伤瞬间外力引起外力作用后的改变 病变视神经断裂、视神经挫 伤，硬脑膜、视神经内 、视神经鞘间隙出血。 视神经水肿，局部血管 受压或全身循环障碍致 视神经缺血性坏死，相关 血管阻塞致视神经梗死。 检查及诊断 n病史询问：受伤的详细过程及受伤后的视 力变化。 n全身体格检查：注意有无复合外伤存在。 n眼专科检查：视力、瞳孔反射、裂隙灯、 眼底、视野、视觉诱发电位、眉弓颞上的 疤痕或创口。 n耳鼻咽喉专科检查：鼻腔结构情况、鼻道 引流：血性、脑脊液。 n影像学检查：CT、MRI 影像学特点 n鼻窦病变：骨折、积液，蝶上筛房、前床 突气化为常见解剖变异。 n视神经管骨折：线形、粉碎性、嵌入性、 混合性。 n球后：视神经肿胀、扭曲，眼外肌嵌顿， 眶内容物疝出，球后血肿。 n其他：眶、上颌骨、颧骨、颅底骨折，颅 内血肿、气肿等。 视神经管及周围无明显影像学病理改变 视神经管骨折伴蝶窦积血 鼻窦骨折碎片突入眶尖 同一患者手术所见 视神经管骨折并纸样板骨折眶内容物疝入筛窦 视神经管骨折合并蝶窦假性动脉瘤形成 发生外伤性视神经病的典型情况 n典型时间：春节、五一、国庆三个长假期间。 n典型地点：广大农村及城乡结合部。 n典型人物：青少年男性。 n典型交通工具：摩托车。 n典型落地部位：前额外侧。 n典型诊病经过：脑外科-眼科-耳鼻咽喉科 n典型鼻腔鼻窦表现：无鼻窦炎，鼻窦气化佳，鼻中隔偏向 患侧。 n典型的经济状况：贫穷。 治疗 n保守治疗 n保守治疗后+手术治疗 n以手术为主的综合治疗 保守治疗 n大剂量糖皮质激素 n神经营养因子 n血管扩张剂 n中药中药、针灸、理疗、高压氧等。 手术适应症 n外伤后迟发性视力丧失。 n经大剂量糖皮质激素治疗视力提高后再次 减退。 n视神经管及其周围有明确的药物不能改变 的损伤如骨折、血肿、眶内容物疝出等。 n越早手术、效果越好。 尽早手术干涉的依据 n创伤造成视神经管骨折，使管骨明显变窄。 n骨碎片神经嵌顿。 n局部血肿：球后、眶尖、视神经管内、视神经鞘 膜内。 n即使视神经管无骨折，其坚硬的骨壁和狭窄的空 间是外伤性视神经病发生后，局部循环障碍恢复 不良最重要的原因，及时解除视神经管内压力， 对防止视神经继发性损伤有重要意义。 视神经管减压术 n经颅进路 n经鼻外筛窦蝶窦进路 n经上颌窦筛窦进路 n眶内筛前-筛后进路 n鼻内镜下筛窦蝶窦进路 鼻内镜下筛窦蝶窦进路视神经管减压术 n优点：进路直接，视野清晰，无需开颅和 入眶，具微创美容效果，对鼻腔功能眼其 他功能、脑功能几乎无影响。 n缺点：需较昂贵设备及熟练的内镜手术技 术，病例选择不当可致手术失败，有损伤 颈内动脉和造成脑脊液鼻漏之虞。 手术技巧 n n 1. 1.准确定位视神经管。准确定位视神经管。 n 2. 2.注意视神经管有否骨折及骨折线方向，如有骨注意视神经管有否骨折及骨折线方向，如有骨 折碎片压迫或刺入视神经，应首先去除。折碎片压迫或刺入视神经，应首先去除。 n 3. 3.神经管全程减压神经管全程减压 + + 眶尖减压（纸板），眶尖减压（纸板）， 用金钢用金钢 钻磨除视神经管和眶尖纸板较为安全，钻磨除视神经管和眶尖纸板较为安全， 切开视神切开视神 经鞘膜和眶尖隔膜（眶脂肪疝出）。经鞘膜和眶尖隔膜（眶脂肪疝出）。 n 4. 4.保护蝶窦顶壁（有骨折时）。保护蝶窦顶壁（有骨折时）。 n 5. 5.避免损伤眼动脉和颈内动脉。避免损伤眼动脉和颈内动脉。 视神经充分减压必须做到 n n 1. 1.管全程开放管全程开放 n n 2. 2.去除去除2/32/3管径壁管径壁 n n 3. 3.切开鞘膜切开鞘膜 n n 4. 4.切除眶尖纸板和切开膈膜切除眶尖纸板和切开膈膜 疗效分析 n2000-2005年讲者共行87眼经鼻内镜视神经管减压术。 n按术后视力提高大于1行为显效，小于1行为有效，无改变或恶化为无效计 ，总有效率为29.88%。 术前视力例数显效有效无效有效率（% ） 无光感635587.94 光感-0.0121153385.71 0.01-0.0233100.00 影响疗效的因素 n1.视神经损伤程度。 n2.初始治疗时间。 n3.治疗方法。