急性淋巴细胞白血病（all）简称急淋课件

第三临床医学院临床检验教研室 阿先古丽 第九章 白细胞检验的临床应用 第七节 急性淋巴细胞白血病中的应用 第八节 慢性淋巴细胞白血病中的应用 一、教学目的： 掌握急性淋巴细胞白血病的临床特 征、实验室诊断特点。结合形态学特点及组化染 色对各型急性淋巴细胞白血病提出诊断。 二、教学要求： 1.掌握急性淋巴细胞白血病的形态学检查、细胞化 学染色；慢性淋巴细胞白血病的血象及骨髓象。 2.熟悉急性淋巴细胞白血病免疫学检查； 3.了解急性淋巴细胞白血病的细胞遗传学分型；慢 性淋巴细胞白血病的免疫学检查，以及与幼淋白 血病、毛细胞白血病的鉴别 三、教学内容： 一.急性淋巴细胞白血病（ALL） 【概述】 急性淋巴细胞白血病（ALL），简称急 淋，是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血 组织（特别是骨髓、脾和淋巴结）异常 增殖并浸润全身各组织脏器的一种造血 系统恶性克隆性疾病。 本病可发生在任何年龄，但多见于儿 童及青壮年，是小儿时期最常见的白血 病类型，在成人白血病中ALL明显低于 AML，男性多于女性。 临床上起病多急骤，发热、中至重度 贫血、皮肤粘膜及内脏出血，全身淋巴结 无痛性肿大，轻、中度肝脾肿大较其他白 血病多见，骨关节疼痛及胸骨压痛较明显 ，并发中枢神经系统白血病（CNSL）的发 病率较高，可发生在病程的任何阶段，完 全缓解期发病率较高是白血病复发及死亡 的主要原因。 【检验】 1. 血象 （1）红细胞及血红蛋白低于正常 （2）白细胞计数多数增高，少数可高达 100109/L，1/3的成人急淋白血病数可正常或减 少。分型中原始及幼稚淋巴细胞增多，可达90%。 蓝细胞易见，中性粒细胞减少或缺如。 （3）血小板计数低于正常，晚期明显减少，可伴 血小板功能异常。 2. 骨髓象： 有核细胞增生极度活跃或明显活跃， 少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋 巴细胞为主，30%，可高达50%90%。 伴有形态异常。目前国际通用FAB形态学 分型，即按照白血病细胞大小、核浆比 例、核仁清楚与否及胞浆嗜碱程度将急 淋分为L1、L2、L3三种亚型。 急性淋巴细胞白血病的FAB分型 细胞学特征第1型（L1）第2型（L2）第3型（L3） 细胞大小小细胞为主，大小较 一致 大细胞为主，大小不 一致 大细胞为主，大小较一 致 核染色质较粗；每例结构较一 致 较疏松，每例结构较 不一致 呈细点状均匀 核形规则，偶有凹陷或折 叠 不规则，凹陷或折叠 常见 较规则 核仁小而不清楚，少或不 见 清楚，1个或多个明显，一个或多个，呈 小泡状 胞质量少不定，常较多较多 胞质嗜碱 性 轻或中度不定，有些细胞深染深蓝 胞质空泡不定不定常明显，呈蜂窝状 注：小细胞：直径12um，大细胞12um 3. 细胞化学染色 （1）过氧化物酶（POX）与苏丹黑（SBB） 染色：各阶段淋巴细胞均阴性，阳性的 原始细胞3%，可能是残存的正常原始 粒细胞。 （2）NAP积分：往往增高。 过氧化物酶（-） NAE（-） NAP积分增高 4. 免疫学检验： 首先用TdT及第一线单克隆抗体诊断 T或B系急淋与AML相鉴别，再进一步结合 二线单克隆抗体确定ALL各亚型。 ALL各亚型细胞免疫标志： 早B前体-ALL：HLA-DR、CD19； 普通B-ALL：CD10、CD19、CD20； 前B-ALL：CD19、CD20、CD22、Cy； B-ALL：CD19、CD20、CD22、SmIg； 早T前体-ALL：CD7、CD5； T-ALL：CD7、CD5、CD2、CD3。 大约有10%15%的儿童ALL和25%30% 成人ALL其白血病细胞可同时表达髓系抗 原，常见CD13或CD33。 急淋免疫学分型不同，临床表现与预后 亦有差异，C-ALL和前B-ALL预后良好，早 期B前体-ALL预后较差，B-ALL及T-ALL预后 差。成人早期前T-ALL较其它ALL更凶险， 儿童前B-ALL（表达链，无轻链）较其它 B-前体-ALL有较高复发危险。 5. 遗传学及分子生物学检验： 大约70%90%的急淋有克隆性核型异常 ，其中66%为特异性染色体重排。 （1）染色体数目异常： 急淋按染色体总数可分为五型： 50%的超二倍体；47%50%的超二 倍体；假二倍体；正常二倍体；亚 二倍体/近单倍体。 （2）染色体结构异常： 可见非特异性结构重排6q-、 t/del（9p）、t/del（12p）和特异 性结构重排。特异性结构重排和免 疫学亚型有关。 早B前体-ALL为L1、L2型，可见 t(4；11)染色体易位导致ALL1-AF4 融合基因，此型新生儿多见。提出 此型易位可能是先天性ALL的重要特 征。 白血病计数显著增高，可 100109/L。易并发中枢神经系统白 血病，预后差。染色体易位t（9； 22）（q34；q11）称Ph染色体，见 于2%5%的儿童急淋和15%33%的 成人急淋。 易位形成bcr-abl融合基因与慢 粒的融合基因不同，临床特点为白 血病显著增高，可达300109/L，初 期诱导反应较好，但易复发，生存 期短，是导致成人ALL疗效差的主要 原因之一。 普通-ALL（C-ALL）的染色体异常可有 Ph染色体、超二倍体或难以分析的核型。 约25%的前B-ALL的特异性t（1；19）染 色体易位，是儿童-ALL最常见的染色体易 位，属L1、L2型，分子标志为染色体易位 造成的E2A-PBX1融合基因。 t（8；14）（q24；q32）易位约见于 75%90%的B-ALL，为L3型。 T系ALL仅发现30%的异常核型，多为假 二倍体。 【诊断】 1.急性淋巴细胞白血病的诊断： 具有急性白血病的临床表现及骨髓象 特征； 骨髓中原淋巴细胞+幼淋巴细胞30% 伴有形态学异常可确诊为急性白血病； 以末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）及 单克隆抗体诊断T或B细胞系急淋（与 AML相鉴别），进一步再籍T-ALL与非 T-ALL单克隆抗体分亚型； 与免疫学亚型相关的特异性结构重 排及其分子生物学异常，对诊断、判 断预后和微量残留病的检测有重要意 义。 2. 中枢神经系统白血病（CNSL）的诊断： CNSL是急性白血病的并发症，在ALL 较AML发病率高。脑膜与脑实质白血病在 CNSL中占首位，故临床上常以脑膜刺激 症状和颅内压增高为常见。 二、慢性淋巴细胞白血病 【概述】 慢性淋巴细胞性白血病（CLL）简称慢淋， 是单克隆性小淋巴细胞恶性增生性疾病，这类 细胞形态上类似成熟淋巴细胞，然而是一种免 疫学不成熟、功能不全的细胞。慢淋绝大多数 为B细胞性（占）95%，T细胞性者较少。本病 主要发生与60岁以上的老年男性，起病缓慢， 早期无症状，以后有乏力、疲倦、消瘦、盗汗 、食后饱胀。较为突出的体征是全身淋巴结进 行性肿大。 【检验】 1. 血象 红细胞和血小板减少为晚期表现。约10% 20%的病人可并发自身免疫学溶血性贫血 ，此时贫血加重。持续性淋巴细胞增多为 特征，白细胞总数10109/L，少数 100109/L，淋巴细胞60%，晚期可达 90%98%。淋巴细胞绝对值5109/L， 其形态与正常小淋巴细胞难以区别。 偶见大淋巴细胞，其形态无明显 异常。有时可见少量幼淋和原始淋 巴细胞。幼稚淋巴细胞核染色质疏 松，核仁较明显。血片中蓝细胞明 显增多，这也是慢淋特点之一。 2. 骨髓象 骨髓增生明显活跃或极度活跃。淋巴细 胞显著增多，占40%以上，细胞大小好形 态基本上与外周血一致。在疾病早期， 骨髓中各类造血细胞都可见到，但至后 期，几乎全为淋巴细胞。原淋巴细胞和 幼淋巴细胞较少见（5%10%）。 3. 免疫学检验： 淋巴细胞具有单克隆性。大多数为B细 胞异常增生（B-CLL），CD19、CD20、 CD21、CD24、CD5、HLA-DR阳性。 4. 遗传学与分子生物学检验： 大约半数B细胞慢淋有克隆性核异常， 数目异常以12号三体（+12）检出率最高 。 【诊断】 1988年美国癌症研究所CLL协作组（ NCLL）及1989年CLL国际工作会议（ IWCLL）提出的标准： 1. 外周血淋巴细胞绝对值增加5109/L ，至少持续4周以上 (NCLL);或 10109/L，持续存在4周以上（IWCLL） 。 2. 以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型： 典型CLL：不典型淋巴细胞10%； CLL/PLL：外周血幼稚淋巴细胞占11% 54%； 不典型CLL：外周血有不同比例的不典 型淋巴细胞，但幼淋10% 3. B-CLL免疫分型：SmIg+/-,呈或单克 隆轻链型；CD5、CD19、CD20阳性， FCM7+/-，CD22+/-。 4. 骨髓：至少进行依此骨髓穿刺和活检， 涂片显示增生活跃或明显活跃，淋巴细 胞30%，活检呈弥漫或非弥漫浸润。 在形态上，CLL与其他一些单克隆淋巴 细胞增殖性疾病，如幼淋巴细胞白血病（ PLL）、毛细胞白血病（HCL）相似，应结 合血象、骨髓象及免疫表型进行鉴别诊断 。 HCLCLLPLL 血象全血细胞减 少，多毛细 胞出血 半数患者轻 度贫血，白 细胞计数增 高，淋巴细 胞增高 轻度贫血， 白细胞增高 ，幼淋巴细 胞增高 骨髓象多毛细胞增 多，浆细胞 增多 淋巴细胞增 多，浆细胞 少或无 幼淋巴细胞 增多 免疫表型表达B淋系抗 原,SmIg75% 阳性 表达B淋系抗 原，同时 CD5+ CD5-，CD19+ ， SmIg高表 达 HCL、CLL和PLL实验鉴别 四.教学提纲： （一）.急性淋巴细胞白血病 1.急性淋巴细胞白血病血象 2.急性淋巴细胞白血病骨髓象 3.急性淋巴细胞白血病细胞化学染色 4.急性淋巴细胞白血病的免疫学分型 5.急性淋巴细胞白血病的细胞遗传学分型 （二）.慢性淋巴细胞白血病 1.急性淋巴细胞白血病血象 2.急性淋巴细胞白血病骨髓象 3慢性淋巴细胞白血病的.细胞化学染色 4.慢性淋巴细胞白血病的免疫学检查 五.重点：急性淋巴细胞白血病的形态学检查 、细胞化学染色 难点：急性淋巴细胞白血病免疫学检查及 细胞遗传学分型 六.案 例 患者，男性，12岁，学生。因头昏、 皮肤出血点1周入院。近1周来无明显诱 因自觉头昏、乏力，并伴有下肢皮肤出 血点，未引起重视，近2天上述症状加重 。既往体健，否认外伤史，家族中无类 似疾病。 体格检查：贫血貌，全身浅表淋巴结 花生米至枣大，躯干及四肢皮肤可见散 在瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，心率112 次/分，律齐，腹软，肝肋下1cm，脾肋 下2cm。 实验室检查：血常规：RBC 1.951012/L，Hb 55g/L，WBC 25109/L，Sg 8%，St 1%，L 66%，原 、幼淋巴细胞25%， PLT 10109/L。骨 髓细胞学检查：骨髓增生极度活跃，原 始及幼稚淋巴细胞占40%，粒系细胞占 27%，红系细胞占13%，巨核细胞及血小 板少见。 问 题 1. 患者初步诊断是什么？ 2. 诊断依据有哪些？ 3. 为进一步确定诊断还应做哪些检查？ 案 例 分 析 1. 初步诊断：急性淋巴细胞白血病 2. 诊断依据：青少年，男性，起病急； 有头昏、皮肤出血点；外周血可见原 始和幼稚淋巴细胞，且红细胞、血红蛋白 及血小板均减少，其血象符合急性淋巴细 胞白血病血象改变；骨髓原始+幼稚淋 巴细胞占40%，红系、粒系及巨核细胞系 受抑，符合急性淋巴细胞白血病骨髓象。 3. 为了明确诊断和鉴别诊断，还应进一 步检查：做细胞组织化学染色，如 过氧化物酶、糖原染色；有条件应 做免疫分型及染色体检查。 七.学科发展动态： 参考书目:临床血液学及检验第7版，许文荣 人民卫生出版社，2007年7月 全国临床检验操作规程第3版，叶应妩，中华 人民共和国卫生部医政司，2006年11月 临床血液学细胞学图谱第3版，刘志洁，科学 出版社，2006年8月 学习网站：中华检验医学网() 1.ALL复查的患者如骨髓完全缓解，其原淋加幼淋巴细胞所占的百分比为多 少？ A 5% B 5 % C 5%20% D 5% E 5% 2. 患者男性，60岁，发烧伴皮肤出血1周。血常规检查为全血细胞减少， 骨髓检查原始细胞占45，此类细胞POX染色阳性率为80，NAS-DAE染 色呈阳性（加氟化钠不抑制），特异性酯酶阳性率62。你认为下列哪 种疾病可能性最大？ A 急性淋巴细胞白血病 B 急性单核细胞白血病 C 急性粒细胞白血病 D 急性巨核细胞白血病 E 骨髓增生异常综合征 3.“花细胞”是下列哪种白血病细胞形态的特征性改变？ A 慢性淋巴细胞白血病 B 幼淋巴细胞白血病 C 多毛细胞白血病 D 成人T细胞白血病 E 浆细胞白血病 八.思考题： 4.引起中枢神经系统白血病以下列哪型白血病最多见？ A 急性粒细胞白血病 B 急性淋巴细胞白血病 C 急性早幼粒细胞白血病 D 急性单核细胞白血病 E 慢性粒细胞白血病 5.有关ALL骨髓象特点正确的是？ A.多数病例增生低下 B.以成熟淋巴细胞增生为主 C.粒细胞系增生活跃 D.红细胞系增生活跃 E.篮细胞多见 6.慢性淋巴细胞白血病B-CLL约占慢淋的 A.70% B.80% C.95% D.60% E.50% 7.符合慢性淋巴细胞白血病细胞化学染色的是 A.PAS阴性、NAP积分降低B.PAS阳性、NAP积分降低 C.PAS阴性、NAP积分增高D.PAS阳性、NAP积分降低 E.PAS积分值增高、NAP积分值降低 8.在形态学基础上，FAB协作组将ALL分为几型？ 9.简述慢性淋巴细胞白血病的骨髓象特征。 10.简述ALL三个亚型之间的细胞形态学区别 思考题答案 1.E2.C3.D4.B5.E6.C7.D 8.FAB协作组（1976年）根据白血病细胞大小、核浆比、核 仁清楚与否及胞浆嗜碱程度等将ALL分为L1、L2、L3三