急性脑卒中急诊救治课件

急性脑卒中 急诊救治 中国缺血性脑血管病防治指南2010 AHAAHA心肺复苏与心血管急救指南2005 AHAAHA和和ASAASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南20072007 AHAAHA和和ASAASA成人自发性脑内出血治疗指南2007 ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2006 ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南2008 英国急性卒中和短暂性脑缺血发作诊断与初始治疗指南2008 首都医科大学宣武医院急诊科首都医科大学宣武医院急诊科 秦俭秦俭 急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 脑卒中生存链 迅速的 EMS急救服务 派遣 迅速的 EMS系统转运， 并事先通知 接诊医院 迅速的 院内诊断 和治疗 迅速识别脑卒中 警报征象， 及时作出反应 (译者：呼叫) 卒 中 急 救 流 程 NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟 60分钟 2. EMS评估和及时反应 4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描) 1.院前-确认可能脑卒中的体征 5. 确认是否有脑出血（CT读片） 3.急诊科-即刻总体评估和急救 6. 无出血-可能为缺血卒中7.有出血，专科会诊，手术？ 8. 是否可以溶栓？ 10. 是！溶栓知情交待-溶栓 9. 否，给阿司匹林 11. 开始卒中常规治疗 急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 1. 确认可能脑卒中的体征-院前,现场或电话通讯会诊 注意: 脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状 一旦认为可能脑卒中,立即呼救 突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧； 突然意识混淆，说话或理解困难， 突然单眼或双眼视物模糊， 突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失， 原因不明的突然剧烈头痛 0分钟 急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 2. 严格的EMS评估和及时作出反应 *第1，2步应在10分钟内完成 开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧 进行院前脑卒中评估(推荐2种量表) 确认患者尚属正常的最后时间 运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行 预先通知接诊医院 在可能的情况下检测血糖 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分 说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72 面瘫(请病人呲牙或微笑) 正常两侧面部运动对称 异常一侧面部运动不如对侧好 上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) 正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) 异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂 言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) 正常患者言语流利而且用词准确 异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) 用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。 若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人 。 若各项为“否”，按常规治疗流程进行。 说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑 卒中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。 项目 是 未知 否 1年龄45岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史? 3发病时间220 mmHg或平均血压120 mmHg时,应给予降压治疗; 一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉 血压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于 160/100 mmHg。 中国缺血性卒中指南（2010） 准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下。 缺血性脑卒中后24小时内血压升高患者应谨慎处理 。 先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐等情况 如血压持续升高200mmHg/110mmHg 或伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，缓慢降压 正在服用降压药者 病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复用降压药物 。 急性缺血性卒中高血压的处理办法 2007年成人缺血性卒中早期治疗指南 患者适于静脉r-tPA或其他急性再灌注治疗的指征 u 血压水平 收缩压185 mm Hg或舒张压110 mm Hg 拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min注完，可以重复一次；或硝酸甘油贴膜12英寸； 或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h，滴速每隔515 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h；当 达到目标血压值，减少到3 mg/h 如果血压没有下降并且仍然185/110 mm Hg，不要给予r-tPA。 u r-tPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理； 治疗中每15 min测一次血压，治疗后继续如此监测2 h，再按照每30 min测一次监测6 h，然 后按照每小时测一次监测16 h u 血压水平 收缩压180230 mm Hg 或舒张压105120 mm Hg 拉贝洛尔10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重复一次，最大剂量300 mg； 或拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注28 mg/min u 收缩压230 mm Hg或舒张压121140 mm Hg 拉贝洛尔10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重复一次，最大剂量300 mg； 或拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注28 mg/min； 或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h，滴速每隔5 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h，直到达 到目标效果； u 如果血压得不到控制，考虑硝普钠 自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南 （1）如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监 测频率为每5分钟一次 （2）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg ，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压 ，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌 注压6080 mmHg （3）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg ，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断 或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉 压110 mmHg或目标血压为160/90 mmHg），每隔15 min做一次临床复查 自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南 脑内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 注：NA：不适用；* ：因为有可能突然血压降低，依那普利的首次剂量应为0.625 mg 药药物静脉推注剂剂量持续续滴注剂剂量 拉贝贝洛尔 尼卡地平 艾司洛尔 依那普利 肼肼屈嗪嗪 硝普钠钠 硝酸甘油 每15 min，520 mg NA 静脉推注负荷量250 g/kg 静脉推注每小时1.255 mg* 静脉推注每30 min 520 mg NA NA 2 mg/min（最大300 mg/d） 515 mg/h 25300 gkg-1min-1 NA 1.55 gkg-1min-1 0.110 gkg-1min-1 20400 g/min 降低血压的顾虑 组织供血不足（灌注不足！） 药物作用的“窃血现象” 扩血管药加重颅内压增高 心率加快，氧耗增加 降压药物的其他副作用 主要的顾虑是：脑、心、肾 加重神经功能损伤！ 理想的降压药 降压作用快速而稳定 容易调节用量 个体差异小 不增高颅内压 不加快心率 不增加心脏和机体氧消耗量 不抑制心脏 增加（至少不降低）脏器供血 不引起体位性低血压 容易过渡到口服降压药治疗 没有额外的副作用 常用静脉降压药物的特点常用静脉降压药物的特点 CHEST.118.1;July,2000CHEST.118.1;July,2000 药药 品特 点 依那普利依那普利静脉用静脉用ACEI, ACEI, 起效起效时间时间时间时间 1515分分钟钟钟钟，持，持续续续续12241224小小时时时时。 缺点：不适用缺点：不适用 于妊娠。于妊娠。 尼卡地平尼卡地平 起效起效时间时间时间时间 515515分，作用可持分，作用可持续续续续4646小小时时时时。 优优优优点：减点：减轻轻轻轻心心脑脑脑脑缺血；用缺血；用药剂药剂药剂药剂 量不依量不依赖赖赖赖体重（使用方便）体重（使用方便） 艾司洛艾司洛尔尔起效起效时间时间时间时间 6060秒，作用持秒，作用持续续续续10201020分分钟钟钟钟 缺点：作缺点：作为为为为 阻滞阻滞剂剂剂剂, , 受所有受所有 阻滞阻滞剂剂剂剂的禁忌限制的禁忌限制 硝普硝普钠钠钠钠起效起效时间时间时间时间 1212分分钟钟钟钟，血，血浆浆浆浆半衰期半衰期3434分分钟钟钟钟，使用速率，使用速率 2ug/kg/min 2ug/kg/min 缺点：缺点：剂剂剂剂量依量依赖赖赖赖性降低性降低脑脑脑脑血流量，增加血流量，增加颅颅颅颅内内压压压压。 急性心肌梗塞早期使用急性心肌梗塞早期使用时时时时，增加死亡率。，增加死亡率。( (冠脉窃血冠脉窃血) ) 产产产产生生浓浓浓浓度和度和时间时间时间时间 依依赖赖赖赖型毒性。型毒性。 乌乌拉地尔降压压作用明显显，一般不引起心率加快 硝酸甘油硝酸甘油主要主要扩张扩张扩张扩张 静脉，大静脉，大剂剂剂剂量量时扩动时扩动时扩动时扩动 脉。通脉。通过过过过降低前降低前负负负负荷和心荷和心输输输输出量出量 降降压压压压，影响，影响肾脑肾脑肾脑肾脑 灌注；引起灌注；引起头头头头痛痛较较较较多多见见见见，可能增加，可能增加颅颅颅颅内内压压压压！ 降低颅压 保持良好的体位以避免静脉压迫； 头抬高20-30； 避免静脉内输入低渗溶液； 维持正常体温；维持正常血容量， （以上对于降低颅压都是有利的） 对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最 常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg ，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用 强利尿剂，如速尿40-60mg/次； 对机械通气的病人适当的过度通气有助于降 低颅压。 血糖控制 有证据证明对其他危重病人用胰岛素治 疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中 病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或 皮下胰岛素治疗以降低血糖。 体温控制 体温37.5应予治疗。（38 2010） 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致 残率。 诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保 护作用。 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用 低体温治疗急性脑卒中。 其他支持治疗 病人的监护包括生命体征监护、气道支 持、给氧、通气及营养支持。 一般卒中病人需要每小时给75100ml 生理盐水以维持正常血容量。 对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物 治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其 呼吸抑制作用； 不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽 搐后给抗惊厥药物防止复发。 急诊处理流程 疑似脑卒中 生命体征评估 抢救 生命体征不稳 生命体征平稳 脑CT/MRI扫描 确诊脑卒中 缺血性卒中 发病 140/ 90 mmHg 偏瘫伴口齿含糊 单纯 偏瘫 单纯 口齿含糊 症状持续时间 60 min 26 43 19 34 16 9 33. 3 55. 1 24. 4 43. 6 20. 5 11. 5 19 14 16 6 3 14 76 . 0 56. 0 64. 0 3 24. 12. 0 56. 0 3 基于ABCD2评分的低、中或高风险分层（%) 转引自英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008 TIA早期评估处理原则 英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008 u对于突发神经系统症状的患者，在院外应使用肯定的工 具，如利用面臂言语测试（face arm speech test， FAST）工具诊断卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。 u有卒中高危风险的疑似TIA患者，即ABCD2评分 uABCD2评分4分或更高应： 立即每天口服阿司匹林300 mg； 症状出现后24 h内应有专科评估和检查； 一旦诊断确立应推荐二级预防措施，包括个体风险因素 ； 频发TIA的患者（1周内2次或更多）应视为卒中高危， 尽管ABCD2评分为3分或更低； u所有疑似卒中患者经社区或急诊室初步评估后，均应直 接送入专业急性卒中单元。 TIA路线图 英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008 否 是 否 是 疑似TIA 神经症状完全缓解？ 结合病史诊断TIA？ 按卒中常规处理 考虑其它诊断 开始使用阿司匹林 他汀治疗 血压处理 生活方式处理 TIA路线图 英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008 TIA的治疗 TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行 治疗，整个治疗应尽可能个体化。 TIA的治疗包括以下三个方面： 控制危险因素 药物治疗 介入和外科治疗 TIA的急诊处理要点 TIA属于缺血性脑卒中 发展为脑梗死的概率很高！ 溶栓不一定要除外TIA ! 不典型的病人不能轻易“放走” 用现有的知识和证据认真进行危险评估 急诊的主要处理原则是正确评估、保证 安全、减少延搁 目前推荐的评估手段是ABCD评分和影像 学评估 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 急诊临床评估 应设立可在TIA 2448 h内对患者进行快速评估的 专科门急诊(证据级别: 4级) 。 ( 1) 初步医学评估的时间: 病程1周内的TIA应在就诊当天 进行影像学检查, 如CT及CTA、MR及MRA, 需要时接受超 声检查(证据级别: 3级) 。 ( 2) 未收住院的可疑TIA应在12h内接受急诊评估和检查( 颅脑CT或MRI、心电图和颈动脉多普勒超声检查)。如果 在急诊室未进行上述检查, 那么初步评估应在2448 h 内进行。如果上述检查已进行且结果是阴性, 那么初步 评估的时间可延长,最长可到7d (证据级别: 4级) 。 (3) 在过去2周内发作的TIA但未住院治疗的患者, 应在24 48 h内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超 声心动图等检查, 以确定缺血的原因和后续的预防性治 疗措施(证据级别: 4级)。 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 初步处理措施建议 住院治疗 u初次TIA患者应在2448 h内住院治疗。这样, 如果症状 反复, 便于进行早期溶栓治疗, 并实施二级预防。 u对于进行性TIA患者, 住院治疗同样好于急诊处理。无论 治疗方案如何, 治疗速度都是关键。 u门急诊治疗者症状一旦反复, 应评估是否需立即送至医院 治疗(证据级别: 4级) 。 u病程在1周以内的TIA患者应及时住院治疗。 u进行性TIA患者, 或者症状持续1h以上、颈内动脉狭窄超 过50%且已引起症状、有潜在心源性栓子(如房颤) 、血液 存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者 , 一般建议住院治疗(证据级别: 4级)。 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 内科治疗建议 u非心源性栓子所致TIA患者, 应立即给予长期抗 血小板治疗, 以进行卒中及其他血管事件二级预 防(证据级别: 1级) 。 u阿司匹林(50 mg/d) 和缓释双嘧达莫( 200 mg/ 次, 2次/d) 联合治疗可作为降低TIA 患者卒中 危险的首选方法(证据级别: 1级) 。 u在预防心血管事件方面, 氯吡格雷可能比阿司匹 林略有效(证据级别: 1级) 。 u口服抗凝药不建议用于治疗非心源性栓子所致 TIA, 因为尚无确凿证据证明, 口服抗凝药在维 持国际化标准比值(INR) 于2.03.0方面优于抗 血小板治疗, 且当INR在3.0以上时, 口服抗凝药 治疗所致脑出血危险较高(证据级别: 1级)。 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 内科治疗建议 u对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化 栓子所致TIA的患者, 建议口服氯吡格雷(75 mg/d) 或联用阿司匹林(25 mg/次, 2次/d) 和缓 释双嘧达莫( 200 mg/次, 2次/d) (证据级别: 3 级)。 u持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性) 患 者若发生心源性栓子所致TIA, 应长期口服抗凝药 ,目标INR应控制在2.03.0。有禁忌证者用阿司 匹林。 u非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅 在不能使用口服抗凝药时, 才建议使用阿司匹林 (325 mg/d),对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷 (75mg/d)(证据级别: 1级)。 u抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者(证据级别: 1 级) 2008年AHA /ASA脑卒中指南 抗血小板治疗推荐 类推荐 1. 非心源性栓塞性卒中或TIA患者,推荐用抗血小板药物而不是口 服抗凝剂以降低卒中再发和其他心血管事件风险(类B级) 2.旧版推荐意见:阿司匹林(50325 mg/d) ,联合阿司匹林和双嘧 达莫缓释剂,氯吡格雷,在初始治疗中均是合适的(a类A级) 新版推荐意见:单用阿司匹林(50325 mg/d) 、联合应用 阿司匹林和双嘧达莫缓释剂,单用氯吡格雷,在初始治疗中均是 合适的选择(类A级) 3.旧版推荐意见:与单用阿司匹林相比,联合应用阿司匹林和双嘧 达莫缓释剂以及氯吡格雷是安全的。推荐联合应用阿司匹林和 双嘧达莫缓释剂优于单用阿司匹林(a类A级) 新版推荐意见:推荐联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂优 于单用阿司匹林(类B级) 2008年AHA /ASA脑卒中指南 抗血小板治疗推荐 类推荐 1. 依据直接对照试验,考虑应用氯吡格雷优 于单用阿司匹林(b类B级) 2. 对阿司匹林过敏的患者,应用氯吡格雷是 合理的(a类B级) 类推荐 阿司匹林加氯吡格雷联合增加出血的风险。 对缺血性卒中或TIA患者不常规推荐联合应用阿 司匹林加氯吡格雷,除非患者有联合治疗的特定 适应证(如,冠状动脉支架或急性冠状动脉综合 征) 脑梗死 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血 、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性 坏死或软化。 目前认为多数是在动脉粥样硬化的基 础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局 部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动 脉的堵塞密切相关。 脑梗死发病率为110/10万人口，约占 全部脑卒中的60%80%。 腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。 在CT问世前很难确诊。 特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还 不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的 。 机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深 部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发 生缺血性病变。 特点：由于病变范围小，其临床表现多不明 显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正 常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力 下降等容易被忽视的症状。 发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方 法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。 评估和诊断 中国缺血性脑血管病防治指南2010 推荐意见： （1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或 MRI检查（级推荐）。 （2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（ 级推荐）。 （3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级 推荐）。 （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐） 。 （5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐） 。 （6）应进行血管病变检查（级推荐），但在症状出 现6h内，不过分强调此类检查。 （7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐） 。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗 的基础。 即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆 性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可 以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避 免形成坏死。 大多数脑梗死是血栓引起的颅内动脉闭塞，因此 ，血管再通复流是最合理的治疗方法。 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应 用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶 栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的 危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。 美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表 明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚 的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内 ，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、 有效的。 已进行3 个链激酶静脉溶栓治疗的随机对 照研究，但均因死亡率增加或结果不好而 提前终止试验，因此，现有的资料不支持 临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通 率，但其优点被耽误的时间所抵消。 一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用 重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大 脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是 安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实 。 病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的 患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动 脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可 能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间 窗和适应证可以适当放宽。 目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治 疗缺血性卒中的有效性及安全性。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 适应证 年龄1875 岁。 发病在6h以内。 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且 比较严重（NIHSS 722分）。 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密 度改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月 有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大手术；近1 周内不可压迫部位的动脉穿刺 。 近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留 神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗 （aPTT 超出正常范围）。 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 溶栓药物治疗方法 尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生 理盐水100-200ml中，持续静滴30min。 r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余 剂量连续静滴，60min滴完。 脑梗死 的治疗 -溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测 。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶 栓药物过程中1 次/15 min；随后6h内， 1 次/30min；此后1 次/60 min，直至 24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、 恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧 急进行头颅CT检查。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 血压的监测： 溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次 /30 min，此后，1次/60min，直至24h。 如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg， 更应多次检查血压。 可酌情选用-受体阻滞剂如拉贝洛尔、-受 体阻滞剂如压宁定等。 如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静 滴硝普钠。 脑梗死 的治疗 -溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情 选择个体化方案。 溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、 抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用 阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为 维持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内 测压导管。 2005中国脑血管病防治指南 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 建 议： u对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患 者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采 用rtPA时，可用尿激酶替代。 u发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激 酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 u对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验 和有条件的单位，可考虑进行动脉内溶栓治疗研究 。 u基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以 适当放宽。 u超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再 灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应 禁用溶栓治疗。 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于溶栓治疗的推荐意见 推荐意见： 1）发病3h内（，A）和34.5h（，B）的患者，应根据适应 证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注th，用药24h内应严密监护（ ，A）。 2）发病6h内，如不能使用rtPA可考虑尿激酶，应根据适应证严格 选择。方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护（，B）。 3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐研究以外使用（，C） 。 4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶 栓者，经严格选择可在有条件的医院进行动脉溶栓（，B） 。 5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉 溶栓者，经严格选择可在有条件的单位进行动脉溶栓（，C ）。 6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应 推迟到溶栓24h后开始（，B）。 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 早期诊断:脑及血管影像 一级建议:在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查; 建议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;脑CT或 MRI等影像应由专业医师进行解读;动脉高密度征等CT征 象与卒中预后较差相关;多模式CT和MRI可提供额外信息 帮助诊断。 二级建议:无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血 范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型 纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗;动脉内药物溶栓、手术 治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。 三级建议:不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治 疗;不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血 性卒中的治疗。 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理整体支持治疗和急性并发症的处理 u一级建议: 对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻 者应给予气道支持和辅助通气; 缺氧者应吸氧; 发热者应明确原因并给予降温,乙酰氨基酚类药物 具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未 知; 至少在卒中后24h内进行心电监护,及时发现房颤及 其他严重的心律失常,以便及时干预; 卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24 小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现 前,应小心控制动脉高血压。对有其他治疗适应证 的高血压患者,应严格控制血压; 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理整体支持治疗和急性并发症的处理 u一级建议: 对适合溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在 185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平 稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时 间窗很短,很多存在持续高血压的患者不宜进行静脉rtPA溶 栓; 在新证据出现前,目前一致认为,血管再通治疗后应遵循以前 的指南对血压进行管理; 对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低 15%,一般认为,当收缩压220 mmHg或平均血压120 mmHg时 ,应给予降压治疗; 低血压者应积极寻找病因,可给予NS纠正低血容量、纠正心 律失常以提高心脏输出量; 合并低血糖时应纠正至正常水平,同时避免血糖水平过高。 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理整体支持治疗和急性并发症的处理 u二级建议: 降压治疗中对药物的选择尚无相关证据,指南中建议的药物 和剂量是基于专家共识制定的; 一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全 的,故对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患 者可在卒中后24小时开始降压治疗; 有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(140 mg/dl)者预 后较差,应严格降糖,当血糖140185 mg/dl时,即应开始胰 岛素治疗; u三级建议: 无低氧血症者不需给氧; 除继发于空气栓塞的卒中外,不建议高压氧治疗; 诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证据不足。 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 静脉内溶栓静脉内溶栓 u一级建议: 对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg; 除出血并发症外,应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。 u二级建议: 开始rtPA治疗前评价血压的稳定性; 同时发生癫痫者,只要医师确信神经功能障碍继发于卒中,仍可 能适合rtPA治疗。 u三级建议: 不建议静脉内给予链激酶进行溶栓; 不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替 普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 动脉内溶栓动脉内溶栓 u一级建议: 大脑中动脉闭塞70 mmHg（a类，证据水平B ）。 （2）有证据表明，卒中后最初24h内持续高血糖（140 mg/dl）预示结局不良。因此人们普遍认同，急性卒中的高 血糖应当治疗。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时（ 185 mg/dl并可能在140 mg/dl时）,可开始胰岛素治疗， 与其他急性疾病伴随的高血糖治疗方法相似。在脑内出血 中使用这些指南也是合理的。目前进行的研究将阐明卒中 后高血糖治疗的准则（a类，证据水平C）。 2007年成人自发性脑内出血 治疗指南 初期内科治疗的建议 II类 （3）在正在进行的脑内出血血压干预的临床试验完 成前，医师必须根据目前不完整的证据控制血压 。（a，C）。 （4）一项II期试验显示，有望在起病后最初34 h 内使用rFVIIa延缓出血进展。不过，在推荐将其 用于临床试验之外的脑内出血患者之前，其有效 性和安全性有待III期试验的证实（b，B）。 （5）脑叶出血者在发病后立即短期预防性应用抗癫 药，可能降低其早期痫性发作的风险（b，C） 。 2007成人自发性脑内出血治疗指南 手术方法的建议 类 （1）小脑出血3cm者，如神经功能继续恶化或脑干受压和 /或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血（,B） 。 类 （1）虽然在发病后72h内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶 能明显减小血块和减少死亡风险，但是再出血更为常见， 功能结局没有改善；因此，它的有用性还不能确定（b ，B）。 （2）尽管理论上吸引人，但用各种机械装置和/或内镜进行 的微创血凝块抽吸仍然有待临床试验的进一步检验；所以 ，目前其有用性还不能确定（b，B）。 （3）脑叶血块距离脑表面1cm者，可以考虑用标准开颅术清 除幕上脑内出血（b，B）。 类 （1）不建议在发病96h内用标准开颅术常规清除幕上脑内出 血（，A）。 2007成人自发性脑内出血治疗指南 手术时机的建议 类 目前没有明确的证据表明，超早期开颅术能改善功能 结局或降低死亡率。12 h内手术清除，特别是用创伤小的 方法时，有更多的支持证据。但是在这个时间窗内接受治 疗的患者数目太少（b，B）。超早期开颅术可能使再出 血的风险加大（b，B）。 类 用开颅术延期清除出血的作用非常有限。深部出血的 昏迷患者，用开颅术清除脑内出血可能使结局更差，不建 议采用（，A）。 减压性开颅术的建议 类 由于数据太少，目前还不能评价减压性开颅术在改善 脑内出血结局方面的作用（b，C）。 2007成人自发性脑内出血治疗指南 撤离技术支持的建议 类 在ICH发病24 h内，要认真考虑积极全 面的治疗，推迟新的DNR医嘱（b，B）。 患者发病前有DNR医嘱的，不包含在此 建议之内。患者在DNR状态下时，医师和护 士仍然要给予患者适当的内外科治疗，只有 当患者心肺功能停止时才能执行DNR医嘱。 2007成人自发性脑内出血治疗指南 预防复发性脑内出血的建议 类 （1）在非急性期内治疗高血压是减少 ICH风险最重要的措施，可能对于复发 性ICH也是如此（类，证据水平A）。 （2）吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑 内出血的危险因素。为预防脑内出血复 发，建议停止这些行为（类，证据水 平B） 蛛网膜下腔出血 原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂 后,血液流入蛛网膜下腔而言； 年发病率为520/10 万； 常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管 畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见 于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织 病、血液病、抗凝治疗并发症等。 蛛网膜下腔出血 建 议： （1）有条件的医疗单位，SAH 患者应由 神经外科医师首诊，并收住院诊治；如 为神经内科首诊者，亦应请神经外科会 诊，尽早查明病因，进行治疗。 （2）SAH 的诊断检查首选颅脑CT，动态 观察有助了解出血吸收、再出血、继发 脑损害等。 （3）临床表现典型，而CT无出血征象， 可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。 蛛网膜下腔出血 建 议： （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像 学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA 检查 ，如患者不愿做DSA时也可先行MRA 或CTA 。 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功 能恢复。为防再出血、继发出血等，可考 虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条 件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅 手术或放射外科等治疗。 Summary of Indications and Recommendations for Endovascular Procedures IndicationsRecommendations Class , Evidence Cerebral aneurysm Ruptured with SAH If amenable to endovascular treatment according to endovascular specialist Should be considered for endovascular occlusion I, B UnrupturedIf amenable to endovascular treatment according to endovascular specialist Reasonable to consider endovascular occlusion IIa, B Intracranial atherosclerosis Symptomatic stenosis For symptomatic atherosclerotic stenosis 70% failing medical therapy May be reasonable to consider endovascular revascularization with angioplasty or stenting IIb, C Acute ischemic stroke Intra-arterial thrombolysis For patients with major stroke syndrome of 6 hours duration and ineligible for intravenous thrombolysis Reasonable to consider intra-arterial thrombolysis in selected patients I, B SAH. subarachnoid hemorrhage; LOE, level of evidence; AVM, arteriovenous malformation. Summary of Indications and Recommendations for Endovascular Procedures IndicationsRecommendations Class , Evidence Mechanical disruption For patients with major stroke syndrome of 8 hours duration and ineligible for or failing intravenous thrombolysis May be reasonable to perform mechanical disruption to restore cerebral blood flow in selected patients IIb, B Cerebral AVM Pial AVM For patients with hemorrhage referable to the AVM, endovascular treatment in combination with other therapies such as surgery or radiosurgery May be considered as a preoperative adjunct or palliative treatment in an effort to prevent recurrent hemorrhage IIb, C Dural AV fistula For patients with neurological symptoms or hemorrhage referable to the AVM, endovascular treatment alone may be curative or may be used in combination with other therapies such as surgery or radiosurgery May be considered as a preoperative adjunct or palliative treatment in an effort to prevent stroke or hemorrhage IIb, C 辛辛那提院前卒中量表 面部下垂 正常：两侧面部运动对称 异常：侧面部运动不如另一侧 上肢漂移 正常：两上肢运动一致或完全不能活动 异常：侧上肢不能活动，或与另一侧肢体相比有向下漂移 言语语 正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误 ，发音含糊或不能讲 洛杉矶院前卒中筛查 最后一次知道患者无症状的时间, 日期：_； 时间：_ 筛查标筛查标 准 是 不祥 否 年龄45 岁 是 不祥 否 无痫性发作或癫痫 史 是 不祥 否 症状发生时间 24 h 是 不祥 否 发病前，患者未卧床或依赖轮 椅 是 不祥 否 血糖在60400 mg/dl（3.322.2 mmol/L） 是 不祥 否 以下三项检查 有明显左右不对称 是 不祥 否 查查体 微笑呲牙 正常 右侧低垂 左侧低垂 握力 正常 右侧力弱 左侧力弱 不能抓握 不能抓握 臂力 正常 右侧漂移 左侧漂移 右侧落下 左侧落下 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 检查评分 1a 意识水平: 即使不能全面评价（如气管插管、语言 障碍、气管创伤 、绷带 包扎等），检查 者也必须 选择 1个反应。只在病人对有害刺激无反应时 （不 是反射），方记录 3分。 0清醒，反应敏锐 1嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令 、回答问题 或有反应 2昏睡或反应迟钝 ，需要强烈反复刺激 或疼痛刺激才能有非固定模式的反应 3仅有反射活动或自发反应，或完全没 反应、软瘫 、无反应 1b 意识水平提问：（仅对 最初回答评分，检查 者不 要提示）询问 月份，年龄。回答必须正确，不能大 致正常。失语和昏迷者不能理解问题记 2分，病人 因气管插管、气管创伤 、严重构音障碍、语言障碍 或其他任何原因不能说话 者（非失语所致）记1分 。 0都正确 1正确回答一个 2两个都不正确或不能说 1c 意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪 手握拳 、张手。若双手不能检查 ，用另一个指令（伸舌） 。仅对 最初的反应评 分，有明确努力但未完成也 给评 分。若对指令无反应，用动作示意，然后记 录评 分。对创伤 、截肢或其他生理缺陷者，应给 予一个适宜的指令。 0都正确 1正确完成一个 2都不正确 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 检查评分 2 凝视：只测试 水平眼球运动。对自主或反射性（眼头