复件_功能性消化不良课件

功能性消化不良(FD)的诊治新进 展 罗马标准解读 自贡市第四人民医院 内五科 沈鹏臻 消化不良的慨念 n系指上腹痛、饱胀、嗳气、早饱、食欲 不振、恶心 、呕吐等临床症状。 n包括器质性消化不良和 功能性 消化不良, 临床上两者的鉴别十分重要。 n约以上的人一生中患过消化不良。 n消化不良患者约占整个就诊人数的5% 10%，占消化门诊人数的30%，每年消耗 大量的医疗资源和费用用于本病的诊断 和治疗。 功能性消化不良的命名 功能性消化不良的命名在 罗马标准公布以 前非常混乱，包括非器质性消化不良、 原发性消化不良、特发性消化不良或非 溃疡性消化不良。 罗马标准标准规定一年中症状累计12周 以上（时间上不要求是连续的），经内 镜、B超等排除与症状 有关的器质性 疾 病和 排便有关的 疾病如 IBS 后 即可诊断 ，但明显的 反酸烧心划归到胃食管反流 病中。 FD过去的临床分型 n1988年芝加哥分型：1.反流样型。2.运动 障碍型。3.溃疡型。4.吞气症。5. 非特异 性。 1991年荷兰分型：1.反流样型。2.运动障碍 型。3.溃疡型。4.非特异型。 1999年罗马2标准分型：1.动力障碍型。2. 溃疡样型。3.非特异型。 功能性胃肠病 Rome诊断标准的发展 nRome 1988 nRome II 1996-1999 nRome III 2003-2006 Gastroenterology 2006 2006年新的Rome III 标准修正 n时间设定 诊断前6个月有症状，近3个月病情 活动 n分类种类 从7类增加到8类（28+17） n分类改变 FD（2个亚型） IBS（4个亚型） n标准更严 功能性胆囊和OS病 A.功能性食管病（6） A1. 癔球感 A2. 反刍综合症 A3. 食管源性功能性胸痛 A4. 功能性烧心 A5. 功能性吞咽困难 A6. 非特异性食管疾病 B. 功能性胃十二指肠病 （3） B1. 功能性消化不良 B2. 吞气症 B3. 功能性呕吐 C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病 D. 功能性腹痛 （2） D1.功能性腹痛综合征 D2.非特异性腹痛 E. 胰胆功能性病（2） E1. 胆囊功能障碍 E2. Oddi括约肌功能障碍 F. 功能性肛门直肠病（3） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 盆底功能障碍 FGID罗马II-1999 7类 G. 儿童的功能性胃肠病（13） A.功能性食管病（4） A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困难 A4.癔球症 B. 功能性胃十二指肠病 （8） B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛 B2. 功能性嗳气症 - 吞气症 非特异性 B3. 功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性 B4. 成人反刍综合征C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病 D.功能性腹痛综合征 （1） E. 胆囊和SO功能障碍（3） E1. 胆囊功能障碍 E2. 胆道SO功能障碍 E3. 胰管SO功能障碍 F. 功能性肛门直肠病 （7） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 功能性排便障碍 FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006 III 2006 成人成人 6 6类类 ROME III 2006 DDW G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7） G1.婴儿反胃 G2.婴儿反刍综合征 G3.周期性呕吐综合征 G4.婴儿腹痛 G5.功能性腹泻 G6.婴儿排便困难 G7.功能性便秘 H. 儿童和青少年功能性疾病 （10） H1. 呕吐和吞气症 H1a. 青少年反刍综合征 H1b. 周期性呕吐综合征 H1c. 吞气症 H2. 功能性胃肠病相关的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 肠易激综合征 H2c. 腹型偏头痛 H2d. 儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性腹痛综合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性粪便失禁 FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006 III 2006 （儿童（儿童 2 2类）类） ROME III 2006 DDW 符合以下一项或多项 餐后饱胀 早饱 上腹痛 上腹部烧灼感 无可能解释症状的器质性疾病证据 且过去3个月内出现症状，且诊断之前症状应出 现至少6个月 功能性消化不良定义 Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466 罗马III标准 Functional Dyspepsia FD lFD定义保持了临床实用性 PDS Postprandial Distress Syndrome EPS Epigastric Pain Syndrome lPDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础 Rome 分型 Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466 标准: 就诊前至少6个月中症状至少持续3月 ROME III 餐后不适综合征 (PDS) 的诊断标准 必须包括以下之一 餐后饱胀不适 进食普通餐量后 一周至少发作数次 或 过早饱足 影响正常进餐量 一周至少发作数次 上腹痛综合征(EPS)诊断标准 必须包括以下条件： 疼痛或烧灼 间断性 上腹部，至少中等程度，至少一周1次 并且无： 泛发性的或位 于其他腹部或 胸部等区域 排便或排气后 可缓解 符合胆结石或 Oddi括约肌功 能紊乱的标准 必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准 ROME FD的发病机制 n功能性的发病机制复杂，尚不能完全阐 明，但概括起来包括胃肠道炎症、运动 障碍、HP感染、感觉异常、精神因素等 。新近研究表明FD的发病机理是上述因 素综合的结果。 Ford ES et al. JAMA 2001; 286:1195-200Ford ES et al. JAMA 2001; 286:1195-200 （一）胃肠道动力障碍 n1、胃窦运动障碍 功能性 消化不良患者胃窦动力低下的表现 ，包括MMC 3期的出现次数减少甚至， MMC 2期的 动力减弱（收缩节律，幅度 异常），累计动力指数降低等. 2.胃排空障碍 n近端胃的容受性舒张、适应性松弛反射 及张力性收缩、中间横带功能、远端胃 时相性收缩及胃幽门十二指肠协调性收 缩共同影响胃排空。在不同类型的 消化 不良患者中，胃排空延迟的 发生率为25 82，表现为既有固体排空的 延迟 ，又有液体排空的延迟。 3.小肠运动障碍 n功能性消化不良不仅有胃动力功能障碍 ，在严重的 功能性消化不良患者中同样 伴有小肠动力紊乱。健康人在静态小肠 测压禁食或餐后也可见簇收缩，但功能 性消化不良患者中出现更加频繁，从而 使小肠通过时间延缓。 4.胃肌电活动异常 n功能性消化不良患者餐前或餐后胃电正 常节律百分比较健康人明显下降，胃电 活动有餐前节律异常、餐后节律异常、 餐前餐后节律异常及节律正常四种类型 。 (二）胃十二指肠慢性炎症及Hp 感染 nHp 感染是导致慢性胃炎的主要原因。约 有3050的FD患者，有组织学上的 慢性胃窦炎，但类似于无症状人群。20 的患者有十二指肠球部炎症，因此， 功能性消化不良与慢性胃炎Hp 的关系备 受关注，但尚无明确的结论。 （三）高胃酸分泌 n功能性消化不良患者基础胃酸分泌与峰 值胃酸分泌与无症状者相似，一般认为 消化不良症状不是胃酸高分泌引起的， 而是机体对胃酸的高敏感性。 （四）内脏敏感性增强 nFD患者存在胃或十二指肠对气囊扩张刺 激的高敏感 状态，并不受年龄、性别影 响。半数以上的FD患者对腔内气囊扩张 进行测试结果显示较正常健康人充气的 体积明显减少，提示胃肠道感觉有异常 。 （五）神经系统与胃肠激素 n胃肠运动受自主神经、肠神经系统及中 枢神经系统的调节。研究表明，功能性 消化不良患者存在肠神经功能及其介质 ，如胃动素水平、CCK等的异常。 （六）神经与环境因素 n功能性消化不良患者比健康人、消化性 溃疡及胆囊病患者，更具焦虑、抑郁、 多疑病症及神经质。但心理因素对功能 性 消化不良 的 影响仅是一种假说，其机 理及相关性有待于进一步阐明。与功能 性消化不良发生有关的 因素还包括环境 、遗传、生活习惯等因素。 胃排空延迟23% 胃扩张的高敏感性35% 容受性舒张受损40% 消化不良相关症状和进食 相 关病生理机制 伴恶心，呕吐及餐后饱胀感 伴腹痛，嗳气及体重下降 早饱，及体重下降 Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239 感觉 禁食胃调节排空 内脏高敏感性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 健康对照 (n=15) 器质性消 化不良 (n=10) 功能性消 化不良 (n=15) 患病率(患者%) 敏感性正常 高敏感性 Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814 变形计 压力选择器 Rome III 诊断标准 不包括 心理社会因素 FGID患者的诊治 - 建立一种治疗的医患关系 n以病人为中心 n 患者对疾病关注 n 费效比 n 合理解释疾病 n 对患者期望的反应 n 应激和症状可能关系 n 设置限度 n 使患者进入治疗 n 推荐应用某些治疗 n长期随诊 FGIDs的治疗流程 ROME III 2006 DDW 程度： 医患关系和对疾病的教育 对症、运动、减负和放松 心理障碍药物 认知行为治疗 人际关系 应激、放松、催眠 小剂量TCA 或SSRI、SNRI 4-6W 剂量 4-6W 联合药物 换药或加药 精神心理会诊 胃肠症状 精神心理 功能损害 以往治疗 诊断FGIDs 轻度 中度 重度 FGID的生物-心理-社会发病模式 生理 动力感觉 炎症菌群 FGID 症状 行为 CNSENS 心理社会 因素 心理状态 竞争应激 负性事件 社会支持 早年生活 遗传学 环境 结果 用药 就诊 每日的功能 生活质量 FGID的重叠现象 FD CC GERD IBS 腹痛 便秘 嗳气 腹胀 不适 烧心 反流 Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16 Corazziari, Best Pract Res Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613 n相同的病理生理或病因 n脑肠轴调节异常 n遗传与易感个体 n胃肠道神经反射 n其他因素 引起症状重叠的可能原因 从FGID的病理生理到治疗 精神因素 内脏高敏 遗传因素 食 物 5-HT 动力改变 内脏高敏 感染或炎症胃肠道的 生理功能 FD的诊断程序 n（1）内镜检查未发现胃十二指肠溃疡、 糜烂、肿瘤等器质性病变、未发现食道 炎，无上述疾病史。 n（2）实验室检查、B超、X线检查排除 肝胆胰疾患。 n（3）无糖尿病、肾脏疾病、结缔组织病 、及精神病的临床及实室验室证据。 n（4）无腹部手术史。 FD诊断中的注意事项 n在临床工作中既要求不漏诊，又不盲目 地、无选择地对每一例病人均进行全面 的实验室检查及特殊检查。应该在全面 病史采集和体格检查的基础上首先判断 病人有无下列器质性病变的“报警症状和 体征”。 常见的报警症状和体征 n（1）45岁及以上近期出现消化不良症状 者。 n（2）有消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽 困难 、腹水、腹部包块、黄疸等。 n（3）消化不良症状进行性加重者,对症治 疗无效者。 n对有上述症状和体征者必须彻底检查直 至找到病因为止。 对45岁无报警症状者的处理 n（1）可先选择基本的实验室检查，上腹 部B超、胃镜。 n（2）也可先给与经验性治疗2-4周观察 疗效。 n对诊断不能肯定者，进行定期随访，发 现隐蔽的器质性病变。 FD的鉴别诊断 n 需要注意与 引起消化不良的器质性病变相鉴 别 。如胃炎、胃溃疡、胃癌、胆结石、肝炎、 肝胆肿瘤、胰腺炎、胰腺癌等相鉴别。此外还 要排除神经精神疾病，尤其是焦虑抑郁症。 n 临床上诊断FD时注意事项 n以往将有烧心、反酸症状而胃镜检查未见有反 流性食道炎者列为反流性FD ，现将这部分有 典型的反流症状的病人归为内镜检查阴性的胃 食道反流病(NERD)。 n少部分有消化不良症状者也可以是IBS或合并 IBS ，但必须符合IBS的诊断。 n有典型消化不良症状而无明显活动性或糜烂性 胃炎者，临床诊断FD更恰当。 FD 的治疗 n一般治疗：建立良好的 生活习惯，避免烟酒及 服用非甾体类抗炎药。无特殊食谱，避免个人 生活经历中会诱发症状的食物。特别要注意根 据病人不同特点进行心理疏导和治疗。失眠、 焦虑者可适当给予镇静剂。如安定、舒乐安定 、阿普唑仑。 n药物治疗：无特效药，主要是 经验性治疗。疗 程根据病人情况而定，也可按需治疗。 FD 的药物治疗 n1.抗酸分泌治疗：一般适用以上腹痛为主 要症状的病人，可选择H2受体拮抗剂、 质子泵抑制剂、碱性抗酸药物。 n2.促胃肠动力药物：对以腹胀为主者选择 多潘立酮、莫沙比利、