第二节_肾盂肾炎（pyelonephritis）课件

第二节肾盂肾炎 肾脏最常见的疾病之一。 主要累及肾盂、肾间质的化脓性炎 症。 分为急性和慢性两种。 多见于女性，发病率可达男性的9一 10倍。 一、病因和发病机制 主要由细菌感染引起 最常见的致病菌是寄生于肠道的革 兰氏阴性菌，大肠杆菌占60%一 80%。 其他为变形杆菌、产气杆菌、肠杆 菌和葡萄球菌等，也可由其它细菌 或真菌引起。 急性肾盂肾炎常由一种细菌引起 。 慢性则可为两种或更多细菌的混 合感染。 肾盂肾炎时细菌感染常通过以下 两种途径发生： 1.血源性(下行性)感染 2.上行性感染 1.血源性(下行性)感染 较少见。 金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌。 败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血流 进入肾脏，首先栓塞于肾小球或肾小管周 围毛细血管网，局部出现化脓性改变。 多双侧性，容易发生于有尿路阻塞、 衰弱或免疫抑制的个体。 2.上行性感染 为常见感染途径。 下位尿路发生尿道炎、膀胱炎等炎 症时，细菌可沿输尿管或输尿管周 围淋巴管上行到肾盂、肾盏和肾间 质。 病原菌以大肠杆菌为主，病变可为 单侧或双侧性。 正常人体的泌尿系统仅在尿 道口附近有少量细菌，其它部 位及尿液是无菌的。因为泌尿 系统有很强的防御机制。 肾盂肾炎的发生常在有诱因 的情况下发生。 常见的诱因有： 1、尿路阻塞； 2、医源性因素； 3、尿液返流； 综上所述，泌尿道粘膜损伤、 尿路梗阻和膀胱输尿管返流等 是导致肾盂肾炎的主要诱发因 素。 慢性消耗性疾病、长期使用激 素和免疫抑制剂等使机体抵抗 力下降也和肾盂肾炎的发生有 关。 （一）急性肾盂肾炎 由细菌感染引起的肾间质和肾盂 的急性化脓性炎症。 为泌尿系统常见的感染性疾病。 常由上行性感染引起，常与膀胱 炎、前列腺炎和尿道炎有密切关 系。 病理变化 肉眼观察： 可为单侧性，也可为双侧性，肾脏 体积增大，充血。表面可见散在稍 隆起的黄白色脓肿，周围有紫红色 充血带环绕。 病灶可弥漫分布，也可以局限于肾 脏的某一区域。 多个病灶可相互融合，形成大的脓 肿。 切面肾髓质内有黄色条纹，并向皮 质延伸，条纹融合处有脓肿形成。 肾盂粘膜充血水肿，粘膜表面可有 脓性渗出物。严重时，肾盂内可有 积脓。 镜下观察： 1、上行性感染引起的急性肾盂 肾炎： 首先累及肾盂，肾盂粘膜血管 扩张充血，水肿并有大量嗜中 性粒细胞浸润和脓肿形成。 以后病变向肾脏实质及表面扩 展。 早期化脓性改变局限于肾间质， 之后可累及肾小管，受累肾小管 管腔内出现大量嗜中性粒细胞， 可形成白细胞管型。 通常肾小球较少受累。 2、血源性感染引起的急性肾 盂肾炎： 病变首先累及肾皮质中的肾 小球或肾小管周围的肾间质， 再蔓延到肾小管肾盂。 合并症 在某些情况下，急性肾盂肾炎可出 现以下合并症 1.急性坏死性乳头炎(肾乳头坏死) 2.肾盂积脓 3.肾周围脓肿 临床病理联系 急性肾盂肾炎起病急，出现发热、 寒战、白细胞增多等全身症状。 泌尿道的症状可表现为腰部酸痛和 肾区叩痛，可出现脓尿、蛋白尿、 管型尿和菌尿等，也可出现血尿。 脓尿在泌尿道不同部位感染时均可形 成，但白细胞管型仅在肾小管内形成 ，出现时提示病变累及肾脏，对肾盂 肾炎临床诊断有意义。 尿内病原体的培养有助于确立诊断。 肾盂肾炎病变呈灶状分布，肾小球通 常较少受累，一般不出现高血压、氮 质血症和肾功能障碍。 急性肾盂肾炎如不出现并发症，一 般预后较好，绝大部分病例可在短 期内治愈。 如尿路阻塞不能缓解，或伴有糖尿 病或免疫障碍，病情可很严重，并 导致败血症，如并发肾乳头坏死则 可引起急性肾衰竭。 （二）慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎是慢性肾功衰竭的重 要原因之一。 根据发生机制可分为两种类型： 1、慢性阻塞性肾盂肾炎 2、返流性肾病 1、慢性阻塞性肾盂肾炎 由于尿路阻塞使感染反复发作， 陈旧病变则转化为疤痕。 2、返流性肾病 伴有返流的慢性肾盂肾炎 具有先天性膀胱输尿管返流 或肾内返流的儿童常反复发 生感染，使一侧或双侧肾脏 出现慢性肾盂肾炎的改变。 病理变化 肉眼观察： 慢性肾盂肾炎的大体改变颇具特征性 ，肾体积缩小、变硬，肾脏出现不规 则的疤痕。 病变可累及单侧或双侧。如病变为双 侧性，两侧改变不对称。 这一特征与慢性肾小球肾炎不同，肾 小球肾炎的病变常为弥漫性，疤痕分 布较为均匀，两肾对称。 肾盂肾炎肾脏切面皮髓界限不清 ，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂因疤 痕收缩而变形，肾盂粘膜粗糙、 增厚。 肾脏疤痕数量多少不等，多见于 肾的上下极。 镜下观察： 肾组织内出现分布不规则的间质纤 维化和淋巴细胞、浆细胞等炎细胞 浸润。 部分区域肾小管萎缩或消失，有的 肾小管扩张，管腔内有均质红染的 胶样管型，形态与甲状腺滤泡相似 。 疤痕内弓形动脉和小叶间动脉出现 闭塞性动脉内膜炎，其他部位细、 小动脉则因高血压而出现玻璃样变 和硬化。 早期肾小球通常无明显改变，但球 囊周围可发生纤维化。 后期肾小球可发生纤维化和玻璃样 变。 其它肾小球则可发生代偿性改变。 慢性肾盂肾炎急性发作时，出现大 量嗜中性粒细胞浸润，并有小脓肿 形成。 临床病理联系 慢性阻塞性肾盂肾炎可逐渐发病或 表现为反复发作的急性肾盂肾炎的 症状。 伴有返流的慢性肾盂肾炎发病较隐 匿，病人就诊常较晚，常表现为缓 慢发生的肾功不全和高血压，也可 在常规检查时发现脓尿或菌尿。 因肾小管受累重，尿浓缩功能下降 ，导致多尿、夜尿、低渗尿。 钠、钾和重碳酸盐丧失可引起低钠 、低钾及代谢性酸中毒。 肾组织纤维化和小血管硬化引起 肾组织缺血，肾素分泌增加，引 起高血压。 晚期肾组织大量破坏，出现氮质 血症和尿毒症。 肾盂造影检查可显示肾脏体积不 对称缩小，伴有典型的粗糙疤痕 和肾盏变形。 结局 慢性肾盂肾炎病程长，常反复发作。 如能及时治疗消除诱发因素，病情可 得到控制，纤维疤痕部位的功能由正 常肾组织代偿，不致引起严重后果。 如病变严重且广泛，病人可发生尿毒 症，或因高血压心力衰竭而危及生命 。 复习题 急性弥漫性增生性肾小球肾炎的临床类 型是（ ） A、急性肾炎综合征 B、快速进行性肾炎综合征 C、慢性肾炎综合征 D、肾病综合征 肾盂肾炎病变部位为（ ） A、肾小球和肾盂 B、肾小球和肾间质 C、肾小管 D、肾盂、肾小管和肾间质 复习题 肾盂肾炎的诱发因素有 肾盂肾炎最主要的感染途径是 A、上行性感染 B、血源性感染 C、医源性感染 D、多途径感染 肾肾病综综合征 肾肾病综综合症常见的病理类型有： 新月体 急性弥漫性增生性肾小球肾炎的镜 下主要变化是（ ） A、肾小球间质中结缔组织增生 B、肾小球壁层上皮细胞增生 C、肾小球毛细血管壁增生 D、肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细 胞增生 慢性肾小球肾炎典型病变是（ ） A、肾小球间质中结缔组织增生 B、肾内细小动脉硬化 C、肾小球弥漫性纤维化及玻璃样变 D、肾