神经源性肺水肿课件

神经源性肺水肿 北京天坛坛医院麻醉科 张张园 定义义 l神经源性肺水肿 neurogenic pulmonary edema，NPE 是指无心、肺、肾等疾病的情况下，由于颅脑损 伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高 而导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑 源性肺水肿”。 NPE概况 1874年Nathnagel 首次谈及实验动物CNS损伤后可出 现急性肺 水肿。 1908年 Shanahan 通过对11例癫痫发作患者的研究首 次报道了 癫痫持续状态可引起NPE。 世界大 战 越战期 间 人们发现NPE与颅脑外伤关系密切，尸检报告 的发生率一般在11%70%之间。 1995年美国首先报道1例3岁女患儿死于肠道病毒CNS 感染引 起的NPE。而后亚太地区的EV71感染引起的 手足口 病大流行屡有报道。 NPE病因 常见病因次要病因 1 蛛网膜下腔出血1 髓质多发性硬化 2 颅内出血2 脑梗塞 3 癫痫持续状态3 延髓型脊髓灰质炎 4 颅脑损伤4 空气栓塞 5 脑肿瘤 6 电休克治疗 7 细菌性脑膜炎 8 颈椎损伤 9 颅内介入治疗 NPE发发病机制 NPE确切的发病机制目前尚不清楚 冲击伤理论(blast theory) 渗透缺陷理论(permeability defect theory) 冲击伤击伤理论论 CNS损伤ICP 视丘下部 延髓孤束核 交感神经兴奋体循环大量血液进入肺循环内 肺毛细血管床有效滤过压冲击使血管内皮细胞损伤 血管通透性 肺水肿 NPE发发病机制 在CNS中和NPE发生相关的作用部位尚不完全清楚。 动物实验提示： 下丘脑病变：下丘脑旁室和背内侧核 延髓的血管运动中枢 ： 孤束核、延髓最后区、内侧网状核 、迷走神经背核 Baumann A, Audibert G, McDonnell J, Mertes PM. Neurogenic pulmonary edema. Acta Anaesthesiol Scand. Apr 2007;51(4):447-55. 渗透缺陷理论论 NPE的发 生 由交感神经系统介导 肺内a受 体 介导肺微血管和支气管平滑肌收缩，促进 肥大细胞 释放炎性介质和呼吸道腺体分泌。 肺内B受 体 介导肺微血管和支气管扩张，抑制炎性介 质的释 放，促进型肺泡上皮细胞分泌表面活性 物质， 从而增加肺的顺应性，扩张周围血管，降 低心脏负 荷，加快肺组织液的清除。 NPE过程 中 两者比例失调，肺组织中a受体呈持续高水 平，而 B受体则进行性下降。 EV71感染引起的NPE 感染破坏了脑干组织特定的具有调节功能的结 构，引起植物神经功能紊乱，最终导致肺水肿。 病理解剖发现，死亡患儿脑干、脊髓均明显水 肿，神经元严重受损。 因此认为EV71感染造成威胁患儿生命的损害是 脑干脑炎或脑脊髓炎，此可使儿茶酚胺类分泌骤 然增加。 多认为儿茶酚胺过多造成的神经源性肺水肿是 导致死亡的重要原因。 NPE的发发生率 癫痫持续状态：1/3NPE 严重的脑挫裂伤、贯 通伤： 50%NPE 蛛网膜下腔出血：约71%NPE 457例蛛网膜下腔出血的病人有6%发生了严重的NPE。 Solenski NJ, et al. Medical complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study. Crit Care Med. Jun 1995;23(6):1007-17. 颅内出血 蛛网膜下腔出血 30%70%NPE Muroi C, Keller M, Pangalu A, Fortunati M, Yonekawa Y, Keller E. Neurogenic pulmonary edema in patients with subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg Anesthesiol. Jul 2008;20(3):188-92. Solensk i： NPE的发生率与年龄的增长和SAH的严重程度 呈正比。 NPE 死亡率：低，约7% 种族：无倾向 性别：无差异 年龄：不是NPE特有的危险因素； 与年龄增长的心血管疾病相关 NPE的临临床表现现 NPE起病急 剧 CNS损伤后数小时或数天内发生。 轻者：烦躁、心率增快、患者自觉胸闷，双肺中 下野可 闻及细湿啰音等。 重者：气促，咳白色泡沫痰，甚至血性泡沫痰、 咯血， 或吐咖啡样物质。 仅限于间质肺水肿时可出现呼吸困难和发绀； 严重患者可出现皮肤苍白湿冷和濒死感，双肺布满湿啰 音并进行加重，可发展至充血性肺不张、呼吸衰竭和类似 于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的表现。 NPE检查检查 血气分析：不同程度的Pa02下降和PaCO2增高 胸部X线检查：肺泡性肺水肿 早期：轻度间质改变，如肺纹理增粗、模 糊、 有间隔线和透光度下降等。 晚期：表现为双肺斑片状或云雾状阴影， 肺门两 侧呈蝴蝶状阴影。 NPEX线检查线检查 硬膜下血肿患者发生NPE时的胸片 NPEX线检查线检查 发生NPE第二天 NPE诊诊断 NPE临床以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征， 类似于ARDS。但通常耐受性好，在发生后的4872h 自愈。 早期仅表现为非特异性临床表现；而待出现皮肤苍白 湿冷，双肺湿啰音，粉红色泡沫痰，严重低氧血症或 胸片出现大片浸润影时，虽明确诊断但已属晚期，救 治困难。 当遇有颅内出血，尤其是蛛网膜下腔出血；颅脑创伤 ，特别是重型颅脑创伤的患者应高度警惕NPE的发生 。 NPE诊诊断 Pyeron 认为，在排除心、肺原发疾病，无误吸、过快过 量输液时，当发现呼吸频率进行加快，而氧合指数 (PaO2/Fi02)呈进行性下降时，临床上虽无NPE典型表现， 也应警惕NPE的发生。 当PaO2/Fi02 2.2L/min/m2） NPE治疗疗 选择性应用抑制交感神经过度兴奋药物及血管活性剂。 有人主张应用a受体阻断剂、 B受体激动剂、多巴酚丁 胺和氯丙嗪等，但因NPE有一定自限性，所以作用并不确 切。 a受体拮抗剂：酚妥拉明 动物实验模型提示：可以预防NPE的发生或加快其恢复 。（无临床） 该类药物可以用于治疗NPE期间的高血压状态，但应谨 慎使用，避免出现血压过低而使脑灌注压下降。 Schraufnagel DE, Thakkar MB. Pulmonary venous sphincter constriction is attenuated by alpha-adrenergic antagonism. Am Rev Respir Dis. Aug 1993;148(2):477-82. NPE治疗疗 B受体激动剂通常是用来对抗由a受体介导的全身血管阻 力增加状态。 有研究表明，多巴酚丁胺对NPE患者的心肌收缩力有明 显的改善作用。 Knudsen F, Jensen HP, Petersen PL. Neurogenic pulmonary edema: treatment with dobutamine. Neurosurgery. Aug 1991;29(2):269-70. 近期有一些研究表明，对于NPE患者小剂量多巴胺（