糖尿病的基础知识汇总课件

糖尿病的基础知识糖尿病的基础知识 内 容 什么是糖尿病 糖尿病的诊断和分型 糖尿病的实验室检查 糖尿病并发症4 1 2 3 糖尿病的定义及自然病程 糖尿病的流行趋势及危害 血糖代谢调节 IN 胃肠道吸收入血 肝糖原分解 糖异生 血糖 OUT 有氧氧化功能 IN IN 糖原合成（肌肉、 肝脏等） OUT 转换为非糖物质和 其它单糖 OUT 由尿液排出（血糖浓度 180mg/dl时） OUT 查锡良主编。全国高等医药类院校教材生物化学第7版。87-89 胰岛素的作用机理 潘长玉主编。Joslin 糖尿病学, 2007；150 糖原合成 蛋白质合成 脂肪合成 葡萄糖 氨基酸 游离脂肪酸 （FFA） 抑制糖异生 增加血糖的去路,减少血糖的来源 氧化分解 功能 早餐 午餐晚餐 胰岛素血糖 血糖和胰岛素的调节配合默契 胰岛素是体内唯一直接降血糖的激素 糖负荷后胰岛素分泌的双时相 糖尿病学许曼音, 2004；6465 n第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激, 在0.5-1.0分钟的潜伏期 后,出现快速分泌峰,持 续5-10分钟后下降 n第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓 慢但持久的分泌峰,位于 刺激后30分钟左右 0 20 40 60 80 100 0306090 第一时相 第二时相 时间 (分钟) 血浆胰岛素 mU/L 静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 减小餐后血糖升高幅度 缩短血糖升高持续时间 抑制后期高胰岛素血症 减少脂肪 分解和游 离脂肪酸 释放 早相（第1时相）胰岛素分泌的 生理意义 抑制肝脏 葡萄糖产 生，减少 肝糖输出 迅速激活 外周组织 对葡萄糖 的摄取 抑制胰高 血糖素分 泌 糖尿病患者胰岛素分泌存在缺陷 Polonsky KS et al. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 777-783. 400 300 200 100 500 6am10am2pm6pm10pm6am2am 时 间 餐时胰岛素 基础胰岛素 健康对照 2型糖尿病患者 胰 岛 素 分 泌 速 率 (pmol/min) 什么是糖尿病 胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在 遗传因素环境因素 共 同 作 用 高血糖 为特征 各种器官 并发症！ 慢性 全身性 代谢疾病 IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009 糖尿病的自然病程 正常血糖糖 尿 病 糖尿病发生 并发症出现 并发症发展 残废 死亡 失明 肾衰 心血管病 截肢 糖尿病前期 其它异常： 胰岛素脉冲 样分泌受损 胰岛素抵抗病理 基础： 胰岛素第一 相分泌缺失 细胞衰竭 细胞缺失？ 血脂紊乱 高血压 凝血功能异常 炎症 糖尿病进展实质： 胰岛细胞功能持续的丧失 0 20 40 60 80 100 10 9876543210123456 Year 胰岛素分泌功能 (% ) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258. 50% 25% 确诊糖尿病 2型糖尿病 年龄(岁) 基因背景 Beta 细胞数量 (?启动事件) 自身免疫 活动异常 胰岛素分泌 正常 胰岛素 分泌下降 血糖正常 显性 糖尿病 C肽 残存 C肽 消失 Eisenbarth NEJM 1986 1型糖尿病 内 容 什么是糖尿病 糖尿病的诊断和分型 糖尿病的实验室检查 糖尿病并发症4 1 2 3 糖尿病的定义及自然病程 糖尿病的流行趋势及危害 糖尿病 全球糖尿病人数众多 IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009 糖尿病和IGT （20-79岁） 糖耐量减低(IGT) 2030年 全球患病率 8.4% 糖尿病人数 4.72亿 2010年 全球患病率 7.9% 糖尿病人数 3.44亿 2030年 全球患病率 7.8% 糖尿病人数 4.38亿 2010年 全球患病率 6.6% 糖尿病人数 2.85亿 据IDF预测 （2010-2030年全球糖尿病流行趋势 ） Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101 中国糖尿病流行趋势严峻 糖尿病前期糖尿病 16 14 12 10 8 6 4 2 0 患病率9.7% 人数0.92亿 患病率15.5% 人数1.48亿 患病率（% ） 糖尿病严重威胁人类健康 Source: WHO and IDF 2000年2030年 全球糖尿病患者（百万） 流行性日益加剧 糖尿病每年给全世 界带来的影响： 死亡 3+million 截肢 1+million 肾衰 500,000+ 失明 300,000+ 医疗开支 USD 150+billion 中国糖尿病相关医疗费用巨大 中国糖尿病患者数居全球之首,N中国医学论坛报,2010-11-8 糖尿病相关 医疗费用占 13% 中国年医疗费用所占比例 10年、20年后 糖尿病 陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21 并发症带来沉重经济负担 DCCT研究:糖化血红蛋白升高， 微血管并发症风险随之增长 DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786 06789 1011 12 4 0 12 8 16 5 微量白蛋白尿的风险 HbA1c (%) 每1000人年 HbA1c (%) 视网膜病变的风险 06789 10 11 12 4 0 12 8 16 5 每1000人年 UKPDS研究:糖尿病早期强化血糖 达标能显著减少并发症风险 Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512. 下肢截肢或 致死性 周围血管疾病 HbA1c降低1，相关危险降低率（） 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 21% 任何糖尿病 相关终点 21% 糖尿病 相关死亡 14% 全因 死亡 14% 心梗 12% 卒中 43% 37% 微血管 病变 19% 白内障摘除 与基线比较，P0.0001 P=0.035 平均HbA1c降低1%，2型糖尿病微血管并发症风险显著降低 37% 血糖达标能降低经济负担 Shetty S, et al. J Manag Care Pharm, 2005, 11(7):559-64. T2DM相关总费用 （美元/例患者） 32% P0.001 相关费 用相差 来自美国大型医疗保健组织的数据，所有患者均为T2DM患者 (n=3121)(n=3559) 糖尿病的管理策略 糖尿病是一种不可根治 但能控制的疾病 早诊断 治疗方案随病情变化 不断改变 长期高血糖状态会加速 并发症的发生、发展 并发症给患者带来沉重 经济负担 早治疗 早达标 早获益 内 容 什么是糖尿病 糖尿病的诊断和分型 糖尿病的实验室检查 糖尿病并发症4 1 2 3 糖尿病的高危人群 中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 T2DM的 一级亲属 超重、肥胖 年龄40岁 糖调节受损史 高血压、血脂异常、 心脑血管疾病等 巨大儿生产史， 妊娠糖尿病病史 最重要的高危人群，每年 有1.5-10%的IGT患者 进展为T2DM 糖尿病前期 糖调节受损的诊断标准 International Committee, American Diabetes Association 37:667687. 胰岛素抵抗 葡萄糖摄取 细胞功能障碍 胰岛素分泌受损 肝糖产生 + 胰岛素相对缺乏 基因易感性 肥胖,久坐的 生活方式 2型糖尿病 小结：1型与2型糖尿病的比较 特点1型2型 患病率(%)约0.5 %2-5% 发病年龄多30岁,高峰12-14岁多 40岁,高峰60-65岁 起病体重正常或消瘦60%80%超重或肥胖 起病情况多数起病急，症状典型 起病缓，可长时间 无自觉症状 有较强的2型糖尿病家族史 急性代谢紊乱并发症 酮症倾向大， 易发生酮症酸中毒 酮症倾向小， 50岁以上易发生高渗性高血糖状态 胰岛素/C肽低下或缺乏 早期正常或升高，但一相分泌缺失， 晚期低下或缺乏；释放峰值延迟 抗体 ICA、GAD抗体、 ICA512阳性 ICA、GAD抗体、 ICA512阴性 治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD 也需胰岛素 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254 妊娠糖尿病 n妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量减低 n妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠 n产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型 内 容 什么是糖尿病 糖尿病的诊断和分型 糖尿病的实验室检查 糖尿病并发症4 1 2 3 糖尿病常用检测指标 1. 血糖了解点血糖水平 2. HbA1c反映2-3个月体内平均血糖水平 3. OGTT诊断糖尿病或IGR 4. 尿糖测定 可间接反映血糖水平 5. 血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 6. 血浆胰岛素/C肽测 定 判断胰岛细胞功能 7. 胰岛自身抗体 （ICA/IAA/GAD） 辅助判断分型 8. 血生化等综合评价 廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版内科学 常用的血糖检查指标 检测 指标 目标值 mmol/L 意 义检查说 明 空腹3.97.2 反映降糖药物对基础血糖的 效果，前一天晚间用药是否 可以控制血糖到次日晨 隔夜禁食812小时之后于 次日早餐前所测的血糖（通 常不超过早晨8:00） 餐前 10.0 指导患者调整进食量和餐前 注射胰岛素（或口服药）的 量 午餐和晚餐前的血糖 餐后2小时10.0 反映患者胰岛细胞的储备 功能及饮食控制和药物治疗 的综合疗效 从吃第一口饭起至满2小时 睡前 10.0 指导夜间加餐、用药，避免 发生夜间低血糖 通常为22:00的血糖 凌晨3.9 7.2 鉴别 空腹高血糖的原因，及 是否有夜间低血糖 通常为3:00的血糖 随机3.9 10.0 怀疑有低血糖或明显高血糖 时随时检查 中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 方 法 空腹于晨7-9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完 于服糖第一口计时，在服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血 意 义 诊断糖尿病或糖尿病前期状态 注意事项 血标本尽早送检 前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g 停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天 试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动 糖化血红蛋白(HbA1C) 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 长期控制血糖最 重要的评估指标 指导临床调整治 疗方案的重要依 据之一 正常值46%，达标值7% 治疗之初至少每3个月检测一次 治疗达标后可每六个月检查一次 尿糖可作为血糖监测的补充 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 无法测血糖时 可采用进行自 我监测 对发现低血糖 没有帮助 控制目标： 阴性 肾糖阈增高（ 如老年人）或 降低（妊娠） 时，没有意义 尿酮体有助于糖尿病酮症酸中毒 早期诊断 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 有助于早期诊 断糖尿病酮症 酸中毒 糖尿病患者应 激时可产生尿 酮体 糖代谢障碍， 脂肪代谢增加 ，超过肝脏清 除能力时，尿 酮体阳性 血浆胰岛素和C肽测定 血浆胰岛素 放免法：5-20 U/mL （正常人） 血浆C肽测定 较准确反映胰岛细胞功能 意 义 反映胰岛素储备和反映能力 根据血糖和胰岛素或C肽的比值 可判断是否存在胰岛素抵抗 廖二元等.内分泌学,2004 图：胰岛素释放试验中正常人、型DM与 型DM肥胖者人血浆胰岛素浓度对比 0 15 30 45 6090 120 150180 min 50 100 150 200 250 口服100g葡萄糖 放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(u / ml) 2型糖尿病肥胖者 正常人 1型糖尿病 时间 内 容 什么是糖尿病 糖尿病的诊断和分型 糖尿病的实验室检查 糖尿病并发症4 1 2 3 糖尿病并发症的分类 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 低血糖 急性并发症（含糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血 糖状态和糖尿病乳酸酸中毒） 慢性并发症（含糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、 糖尿病神经病、心脑血管病、下肢血管病变、糖尿病足） 低血糖 定 义 非糖尿病患者血糖 2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖3.9mmol/L 危 害 导致患者不适甚至生命危险 达标障碍 分 类 严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍 症状性低血糖 无症状性低血糖 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 可表现为无先兆症状低血糖昏迷 心悸、焦虑、出汗、饥饿感等 不易及时发现和处理 交感神经兴奋 中枢神经症状神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 低血糖 夜间低血糖 屡发者 老年患者 行为异常或其他非典型症状 低血糖的表现： 低血糖 胰岛素或胰岛 素促泌剂 未按时进食或 进食过少 运动量增加 酒精摄入，尤 其空腹饮酒 低血糖反复 发生者 小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量 定时定量进餐，如果进餐量减少，应减少相 应药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备 运动前增加额外的碳水化合物摄入 避免酗酒和空腹饮酒 调整治疗方案或适当调高血糖控制目标 诱 因对 策 低血糖的诊治流程 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 低血糖纠正： 了解发生低血糖的原因，调整 用药。伴意识障碍者，可放松 短期内血糖控制目标。 注意低血糖诱发的心、脑血管 疾病。 建议患者经常进行自我血糖监 测。有条件者可动态监制血糖 。 对患者实施糖尿病教育，携带 糖尿病急救卡。 儿童或老年患者的家属要进行 相关培训。 低血糖未纠正： 静脉注射5%或者10%葡萄糖 ，或加用糖皮质激素。 注意长效磺胺类药物或中、长 效胰岛素所致低血糖不易纠正 持续时间较长，可能需要长时 间葡萄糖输注。 意识恢复后至少监测血糖24- 48小时. 血糖在 3.9mol/L以 上，但距离下 一次就餐时间 在1小时以上 ，给予含淀粉 或蛋白质食物 血糖 3.9mol/L, 再给予15g葡 萄糖口服 血糖仍 3.0mol/L, 继续给予 50%葡萄糖 60ml 每 15 分 钟 监 测 血 糖 1 次 意 识 清 楚 者 给予50% 葡萄糖液 20ml静推 口服15 20g糖类食 品（葡萄糖 为佳） 意 识 障 碍 者 怀疑低血糖时 立即测定血糖 水平，以明确 诊断： 无法测定血糖 时暂按低血糖 处理 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 定 义 胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重 紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 常见诱因 急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病 、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 临床表现 轻度：糖尿病酮症 中度：酮症+轻至中度酸中毒 重度：酸中毒伴意识障碍或 无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L 检 查 尿糖、尿酮体阳性或强阳性 血酮体增高在4.8mmol/L以上 血糖升高在16.733.3mmol/L 血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高，一般为肾前性 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 糖尿病酮症酸中毒（DKA ） 治疗 胰岛素：小剂量持续静脉滴注，0.1U/kgh 血糖降至13.9mmol/L，减至0.050.1U/kgh 补液：纠正失水，恢复肾灌注，降低血糖，清除酮体 纠正电解质紊乱和酸中毒： 血钾低于5.5mmol/L时补钾；血pH7.0以下时适当补碱 去除诱因，治疗并发症 预防 有效控制血糖 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育 增强糖尿病患者和家属对疾病的认识 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 高渗性高血糖状态（HHS） 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 特点 多发生于老年2型糖尿病，是严重急性并发症之一 临床表现 严重高血糖、血浆渗透压显 著升高、失水和意识障碍 实验 室诊断 参考标准 血糖33.3mmol/L 有效血浆渗透压320mOsm/L 血清碳酸氢根15mmol/L 尿糖强阳性，而尿酮体阴性或弱阳性 治疗 积极补液，纠正脱水，去除诱因，治疗并发症 小剂量胰岛素静脉输注控制血糖 纠正水电解质和酸碱失衡 预后 差，死亡率高 糖尿病乳酸性酸中毒 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 特点 多发于伴肝、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性 疾病患者 临床表现疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；呼吸深大、嗜睡等 实验 室检查明显酸中毒，血乳酸水平升高，血尿酮体不升高 治疗 补液、扩容、纠正脱水、休克、补碱尽早而充分 必要时透析 去除诱因，积极抢救 预防 严格掌握双胍类药 物适应症，尤其苯乙双胍 使用双胍类药 物遇急性危重疾病时，换用胰岛素 糖尿病慢性并发症的分类 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 微血管 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病 糖尿病足 大血管 心脑血管病 下肢血管病变 特点 发生心血管疾病和中风的危险性增加2-4倍 病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早 发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性 持续血糖、血脂等达标可以延缓心脑血管并发症的发生 筛查 每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖， 常规的心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤 治疗 控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 糖尿病慢性并发症 - 心脑血管病 特 点 发生风险是非糖尿病患者的2倍 发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差 常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉 筛 查 多50岁以上、运动时出现小腿症状或运动功能下降、小腿血管 检查异常 治 疗 控制高血糖 控制高血压，改善血脂异常；阿斯匹林，血管扩张剂 间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒 血管腔内微创治疗和外科手术 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 糖尿病慢性并发症 - 下肢血管病变 特 点 是导致成年人群失明的主要原因 可出现视网膜内出血，视网膜内微血管异常，黄斑水肿等 危险因素 主要：糖尿病病程；血糖控制不良；高血压及血脂紊乱 其他：妊娠；糖尿病肾病 首诊建议 全身指标：糖尿病病程、血糖、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史 眼部指标：视力、眼压、房角、眼底 糖尿病慢性并发症 - 视网膜病变 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 糖尿病性视网膜病变的国际临床 分级标准（2002年） 病变严重程度散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增殖期（NPDR ） 仅有微动脉瘤 中度非增殖期（NPDR ） 微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现 重度非增殖期（NPDR ） 出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期（PDR） 出现以下一种或多种改变 新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血 n是导致肾功能衰竭的常见原因 n约34.7%的2型糖尿病并发肾病 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 糖尿病慢性并发糖尿病肾病(DN) 大量白蛋白尿和 血清肌酐上升 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄 量正常 肾功能衰竭 需透析或肾移植死亡 糖尿病慢性并发症糖尿病肾病 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 筛查 尿常规：有无尿蛋白 尿白蛋白与肌酐的比值 每年检测 血清肌酐浓 度，计算GFR 确诊前须排除其它肾脏 疾病，必要时行肾穿刺病检 治疗要点 生活方式改变 低蛋白饮食：0.60.8g/kg，优质动 物蛋白为主 控制血糖：优选经肾脏 排泄少的降糖药 控制血压：130