慢性腹痛课件

慢性腹痛 慢性腹痛是临床常见的症状之一， 常易忽略而造成漏诊或误诊， 延误治疗，甚至影响患者的生命。 腹痛按系统分类 1、神经系统：中枢神经系统、周围神经、植物神经。 2、心血管系统：心绞痛、心肌梗死、心包炎等。 3、呼吸系统：肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。 4、消化系统：炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。 5、血液系统：急性溶血、腹型过敏性紫癜、白血病等。 6、内分泌系统：糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。 7、泌尿系统：急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾 结石等。 8、运动系统：腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。 9、免疫系统：腹型荨麻疹。 10、结缔组织系统：红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。 慢性腹痛的病因 (1）腹腔脏器的慢性炎症:如反流性食管炎、慢性胃炎、 慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、 溃疡性结肠炎、Crohn病等。 (2)空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动 障碍等。 (3)胃、十二指肠溃疡。 (4)腹腔脏器扭转或梗阻:如慢性胃、肠扭转。 (5)脏器包膜的牵张:实质性器官因病变肿胀，导致包膜张 力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿及肝癌等 。 (6)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。 (7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多。 (8)胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。 慢性腹痛的病因 （9）血管病变：如肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤 等。 （10）肠寄生虫病：如钩虫病，蛔虫病。 （11）腹壁组织的炎症或挫伤：如腹壁挫伤，腹壁脓 肿。 （12）胸部病变：如大叶性肺炎，急性心肌梗死，胸 膜炎等。 （13）脊柱疾患：如胸椎结核，椎间盘突出，肿瘤转 移等。 （14）神经源性：如带状疱疹、末梢神经炎。 （15）盆腔病变：如盆腔炎、前列腺炎。 腹痛的病史采集要注意： 1、腹痛部位 2、腹痛的性质和特点 3、腹痛的病程 4、伴随症状 5、腹痛的诱因 6、育龄期患者的月经 1、腹痛部位 腹痛部位及其所放射的区域与腹腔内组 织器官的定位有一定关系。所以，首先要 询问腹痛的部位。 内脏性疼痛的部位一般含混不清，近腹 中线;当病变接近体表腹膜壁层时，疼痛趋 于尖锐，反映到相应脊髓节段所支配的皮 区。根据患者主诉的腹痛部位，结合体检 时该区发现的阳性体征，可推测腹腔内病 变的组织和器官。 腹痛部位与腹腔内组织器官的关联 腹痛部位 器官名称 放射区域 右上腹 胆囊、肝 肩胛区 中上腹 胃、十二指肠、胰腺 后背 左上腹 胰体尾、结肠脾曲 脐周 小肠、阑尾 两侧腹 相应结肠、输尿管 腹股沟 右下腹 阑尾 下腹其他部位 相应盆腔脏器、膀胱、结肠 2、腹痛的性质和特点 腹痛的性质和特点对诊断具有提示作用 。比如，绞痛常表示空腔器官(如肠、胆管 、输尿管)的痉挛;钝痛多为实质器官(如肝、 脾)包膜撑胀或系膜牵拉所引起;烧灼痛多为 胃酸等化学物对粘膜的刺激所致。 3、腹痛的病程 病程应包括腹痛发生的时间、起病的缓 急、疼痛为持续还是间歇等。这些特点结 合患者的周身状况、生命体征等，对判断 病情的轻、重、缓、急有很大帮助。穿孔 或肠扭转等常发病突然;持续的疼痛常提示 器官的炎症、神经受侵或血运障碍;间歇而 阵发加重的疼痛多表示空腔脏器的梗阻或 痉挛。 4、伴随症状 对腹痛患者还要注意是否有伴随症状 如腹痛伴呕吐，要考虑是否有胃肠道的梗 阻，还可从呕吐的内容物来初步推测梗阻 的部位。如腹痛伴发热，应考虑腹腔内有 感染。腹痛伴黄疸提示病变定位在胆道。 腹痛伴有腹泻和脓血便，提示肠道感染。 腹痛伴尿急、尿频、尿血等，提示泌尿系 统疾病。 5、腹痛的诱因 要特别注意腹痛和饮食的关系。如饮 酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎;暴饮暴 食后可发生急性胃扩张;进不洁饮食可产生 急性胃肠炎。过去的创伤、手术、受凉、 精神因素、家族史等，都可能和腹痛的发 生有关，要仔细追问。 6、对育龄期女患者要问月经 末次月经的日期及以往周期是否规律， 有无痛经、停经及停经后再出血等。有时 停经后的下腹痛伴再出血提示有宫外孕可 能。 慢性腹痛的相关疾病 1、慢性右上腹痛（原发性肝癌、阿米巴性 肝脓肿、慢性胆囊炎、胆道运动功能障碍 、原发性胆囊癌、胃、十二指肠溃疡、胃 黏膜脱垂症、肝曲综合征、肝曲部结肠癌 ） 2、慢性上腹痛（食管裂孔疝、慢性胃炎、 胃癌、胰腺癌、慢性胰腺炎、慢性胃扭转 、十二指肠憩室） 慢性腹痛的相关疾病 3、慢性中腹痛（原发性小肠肿瘤、肠系膜 淋巴结结核、肠结核） 4、慢性右下腹痛（慢性阑尾炎、克罗恩病 、右侧结肠癌） 5、慢性左上腹痛（脾曲综合征） 6、慢性左下腹痛（降结肠、乙状结肠、直 肠癌） 原发性肝癌 右上腹肝区或上腹部持续性钝痛、胀痛或刺痛， 疼痛可放散到右肩或右腰。伴有乏力、消瘦、食 欲减退。多数既往有肝炎、肝硬化史。有的病人 可伴有低热、恶心、呕吐、腹泻，甚至贫血、黄 疸(晚期病人)。 腹部检查：常可在右肋缘下，肝区，触及肿大的 肝脏、质硬，有时可触及肝表面呈凹凸不平，伴 有压痛，右肋缘部有叩击痛。B超,CT检查显示肝 肿大，肝内有占位性病变。a -FP呈阳性，肝功能 异常。巨块型，癌体巨大，多为单个。 慢性胆囊炎 病人感持续性右上腹钝痛、不适、腹胀、嗳气、反酸 、恶心、胃烧灼感。有的病人在进食油腻食物后，出现恶 心或疼痛加重。这些消化道症状，常被误诊为慢性胃炎、 溃疡病、消化不良或病毒性肝炎。有时可出现右肩部、肩 胛区隐痛。 体检:腹平柔软，肝脾不大，右上腹在右侧腹直肌外缘 与肋弓交点处有压痛，右侧第8一I 0胸椎旁有压痛点。B 超检查显示胆囊壁增厚，胆囊缩小、排空功能减退或消失 。有结石时可见结石。口服胆囊造影，可显示胆囊影淡薄 或不显影，或胆囊肿大、或缩小变形。胆囊浓缩和收缩功 能不良。见有这种症状和检查所见时，可诊断慢性胆囊炎 。 胃、十二指肠溃疡 主要表现是反酸、嗳气，上腹部痛。疼痛常 呈不同程度的烧灼痛、绞痛和齿咬痛，胃溃疡和 十二指肠溃疡的疼痛略有不同，胃溃疡的痛，为 饥饿痛、钝痛、灼痛。疼痛部位在上腹正中，不 甚剧烈，疼痛范围一般如手掌大。并多在进食后 发生，持续约半小时到1小时后消失，呈进食-疼 痛-舒适的规律。 十二指肠溃疡，疼痛部位位于上 腹略偏右，呈进食后-舒适-疼痛。疼痛常在夜间 发生，可在睡眠中被痛醒，若伴有慢性溃疡穿孔 ，或与其他脏器产生粘连，疼痛还可向背部、胸 部和肩部放射。正中胸骨下端疼痛，要想到胃贲 门部溃疡。 肝曲部结肠癌 右上腹不适或隐痛，有时为阵发性，并 伴有嗳气、腹胀、稀便，常被误认为溃疡 病。 腹部检查:腹软，肝脾不大。右侧腹部 触诊，有饱满感，有时可触及痉挛或扩张 的结肠，但不易触及肿块。查大便潜血为 持续阳性。钡剂灌肠结肠造影，可见肝区 结肠变形，充盈缺损和钡通过困难。纤维 大肠镜活检可以确诊。 食管裂孔疝 病人诉述胸骨后或剑突下不适或烧灼痛，并有嗳气、 反酸，反胃。疼痛可向肩背部放射。症状常在进食或食后 出现。尤其是在饱食后平卧头低位时，更易诱发症状和疼 痛。这是因为平卧位时，有利胃液反流到胃底，即使胃底 疝入胸腔。少食可使疼痛减轻，不进食可不痛。食后散步 可缓解症状。病人无饥饿痛。若食管下端或胃底黏膜并发 炎症、糜烂、溃疡时，可有吞咽时胸骨后疼痛。但有不少 食管裂孔疝的病人却无症状，只是在做X线钡餐造影检查 时偶尔发现。本病无特殊体征。诊断主要依靠临床症状和 X线钡餐检查。检查是在病人平卧位，上腹部加压时出现 ，可见贲门和胃的位置改变，并滑进胸腔。 慢性胃炎 病人感中上腹部不适、隐痛、钝痛或烧 灼痛，有时有节律性、周期性、但一般多 无。病人常伴有反胃、反酸、嗳气、腹胀 ，饭后饱胀，少数病人有食欲减退。服用 抗酸、制酸药后症状可以缓解。很少有出 血，若出现出血表示黏膜有糜烂。 腹部检查:上腹部有较广泛的轻压痛，无 其他特殊体征。纤维胃镜检查，取胃黏膜 活体组织检查可以确诊。 胃癌 病人感上腹部隐痛，多数为间歇性，少 数为持续性。疼痛呈钝痛或胀痛，上腹膨 胀感，伴消瘦、乏力，精神和食欲不振。 腹痛合并呕吐，常见于幽门胃窦癌。上腹 痛兼有吞咽困难，可能为贲门癌。进食后 胃痛加重，通常是胃小弯或胃体部癌，并 服碱性制酸药，疼痛不能缓解。这与胃十 二指肠溃疡不同，但要注意，也有少数胃 癌病人的疼痛，内科治疗后，症状可以减 轻。 胃癌 腹部检查:早期胃癌无任何体征。中晚 期胃癌病人可以有上腹部压痛。有时可以 在上腹部触及一硬而不规则，有压痛的肿 块，尤其是胃窦幽门部癌，更易触及肿块 。晚期胃癌，或有肝转移的胃癌，可触及 表面高低不平肿大的肝脏。并可有黄疸、 腹水、左锁骨上淋巴结肿大。直肠指检， 若发现盆腔内有肿块，胃癌己属晚期，并 表示有了远处播散。 胃癌 X线钡餐胃造影，可见癌性龛影，在龛 影周围有不规则的充盈缺损(半月影)，并有 黏膜皱纹中断。这种情况即可诊断胃癌。 纤维胃镜检查，可直接观察到胃内病 变，并可在直视下做肿瘤部组织活体检查 ，这对鉴别良性和恶性溃疡有重要作用。 慢性胰腺炎 临床表现：病人诉上腹部反复发作性疼痛 ，平时为隐痛，发作时为阵发性绞痛，并 伴有发热、恶心、呕吐。疼痛部位以剑突 下偏左为多见，可放射到腰背部和肩部。 疼痛发作常与饮食有关。疼痛可持续数小 时到2,3天，甚至数周不等。饭后疼痛加重 。随着发作次数增加，间歇期逐渐变短， 最后呈持续痛，有的病人还可出现黄疸。 在急性发作时颇似急性胰腺炎。 慢性胰腺炎 腹部检查:可发现有不同程度的上腹部压痛 腹肌紧张，有时可触及界限不清的包块， 这可能为假性胰腺囊肿。发作期间血白细 胞增多，部分病人血清及尿淀粉酶增高， 和一过性血糖升高。少数病人还可有腹水 、黄疸、胆囊肿大。 慢性胰腺炎 X线腹部平片上，常可见到胰腺结石、胰腺 钙化。钙化影的数目通常较多，为不定型的致密 阴影，常见位于第13腰椎的左侧。胰腺结石较 小，可单个或多个，位于壶腹附近。 胃、十二指肠钡餐造影检查，可见到十二指 肠降部内缘变直，或出现毛刺状突起，或因慢性 胰腺炎症造成邻近器官的移位、变性或受压。B 超检查可显示胰腺肿大或缩小，结石、钙化声影 ，胰管扩张、囊肿等。 慢性胰腺炎 CT可见有细微的钙化斑，胰腺周围筋 膜增厚、假性囊肿等，其准确性较B超高。 内镜逆行胰胆道造影( ERCP)可见胰管呈串 珠状狭窄、不规则，内有结石及胆道改变 。 慢性阑尾炎 病人感右下腹持续性隐痛或不适感，或间歇 性轻度疼痛。并只局限于右下腹，行走过久、过 急或剧烈运动，可诱发症状加重。病人多有急性 阑尾炎病史。有的病人有反复发作急性阑尾炎情 况，和伴上腹不适、消化不良等症状。 腹部检查:腹软，肝脾不大，右下腹阑尾部位 局限性深压痛，位置固定，但无包块可触及。无 腹肌紧张和反跳痛。肠鸣音正常。 X线钡餐或钡灌肠回盲部造影:可见阑尾不充 盈，或阑尾扭曲、阑尾位置不易移动，盲肠正常 。根据病人的病史、症状、体征，结合钡剂阑尾 造影所见，可以诊断慢性阑尾炎。 降结肠、乙状结肠、直肠癌 临床表现：左下腹或中下腹隐痛，时有 轻绞痛。大便次数增多，便不成形，多为 粘液血便，便色常偏红，有的仅为潜血。 病人有贫血、乏力、食欲不振。 降结肠、乙状结肠、直肠癌 腹部检查:腹部多软，肝脾不大，全腹 无压痛，无腹肌紧张，但常有轻微腹胀， 并常可在左下腹，或下腹触及一质地较硬 、表面不平、形状不规则，且有一定活动 度的肿块，这常为乙状结肠癌。直肠指检 若触及有高低不平肿块，并有触痛，指套 染血，多为直肠癌。 降结肠、乙状结肠、直肠癌