慢性阻塞性肺疾病 课件

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 COPDCOPD 20152015年年9 9月月 概念概念 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一中 具有气流受限特征的肺部疾病，气流 受限不完全可逆 呈进行性发展；病 因不十分清楚，但认为与肺部对有害 气体或有害颗粒的一场炎症反应有关 。 概念概念：COPDCOPD与慢性支气管炎阻塞性肺气肿密切相关与慢性支气管炎阻塞性肺气肿密切相关 慢性支气管炎 指气管 支气管粘膜及其周围组 织的慢性非特异性炎症。临床上以咳 嗽 咳痰或伴有喘息及反复发作的慢 性过程为特征。 概念概念 阻塞性肺气肿 指肺部终末细支气管远端（呼吸 细支气管 肺泡管 肺泡囊和肺泡） 的气道气腔出现异常持久的扩张，并 伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明 显的肺纤维化。 病因及发病机制病因及发病机制 1.吸烟 2.职业性粉尘和化学物质，烟雾，过敏原，工业 废气等 3.大气污染，二氧化硫，二氧化氮等 4.感染病毒细菌和支原体等 5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6.其他因素，机体内在因素，自主神经功能失调 ，营养等突变 临床表现临床表现 慢性咳嗽终身不愈 晨间咳嗽明显 夜间可有咳嗽 慢性咳痰任何形式 气短 劳力性呼吸困难 喘息和胸闷 进行性 持续性 活动后加重 呼吸道 感染后加重 危险因子暴露史吸烟 职业性粉尘和化学物质 来源于烹调和燃料的烟雾 临床表现临床表现 视诊：桶状胸； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：过清音，肺下界 和肝浊音界下； 听诊：呼吸音普遍减弱 ，呼气延长，部分闻及 干湿啰音。 辅助检查辅助检查 肺功能检查：是COPD诊断，严重程度， 预后，疗效评价的主要指标 X线检查：表现为胸廓扩张，肋间隙增宽， 膈低平，两肺透亮度增加。 胸部CT检查：主要用于鉴别诊断 实验室检查：动脉血气判断有误呼衰 血液检查判断有无感染 痰液检查查病原菌，指导 抗生素的使用 诊断诊断 COPD 有暴露于危险因子的历史； 慢性咳嗽、咳痰和气促； 肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限； 有暴露于危险因子的历史的咳嗽、咳痰的患者 即使无呼吸困难症状也应该做肺功能检查 诊断诊断 慢性支气管炎 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连 续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作 出诊断。 慢性支气管炎的临床分型 单纯型和喘息型 诊断诊断 COPD的病程分期 急性加重期：指在疾病过程中，短期内出 现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重； 痰量增多、呈脓性或粘液脓性痰，或伴发 热等症状。 稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或） 喘息症状稳定或症状轻微。 并发症并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 治疗治疗稳定期治疗稳定期治疗 治疗目标 防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰竭 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量 疾病教育：戒烟、脱离污染环境 药物治疗 非药物治疗 COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗药物治疗药物治疗 支气管舒张剂：稳定期的主要用药： B2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、沙 美特罗等； 抗胆碱能药：异丙托溴铵； 茶碱类：氨茶碱、多索茶碱。 祛痰药：沐舒坦等。 其他药物：疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂 。 COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗非药物治疗非药物治疗 长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率 ： 指标： 1、PaO255mmHg或SaO288% 2、PaO2 5070mmHg或SaO289%，并有肺 动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症; 给氧流量：12升/分，吸氧时间：15小时/天。 康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等 ； 手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术 治疗治疗急性加重期的治疗急性加重期的治疗 1.确定急性加重的病因及严重程度 COPD急性加重常见的诱因： 呼吸系统感染 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全，气胸，反流误吸 其他：不适当吸氧，镇静剂或利尿药，呼 吸肌疲劳等病 治疗治疗急性加重期的治疗急性加重期的治疗 2.根据病情严重程度决定门诊或住院 3.支气管舒张剂：通稳定期 4.控制性低浓度吸氧：28-30% 5.抗生素：有感染时，根据药敏选择抗生素 6.糖皮质激素：可考虑强的松30-40mg/d， 或静注甲强龙，连续5-7天 7.并发症治疗 护理措施护理措施 1.休息与活动 急性加重期应卧床休息，以减少机体消耗， 协助病人取舒适体位，晚期病人常采取身体 前倾位，使辅助呼吸肌共同参与呼吸；稳定 期可适当活动，帮助病人制订活动计划，活 动应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲 劳为宜。 护理措施护理措施 2.饮食护理 根据病人病情及饮食习惯给予高蛋白、高维生素、高热 量、清淡、易消化的饮食，补充机体必需营养物质，预 防营养不良及呼吸肌疲劳的发生。宜少食多餐，避免油 腻、辛辣和易于产气的食物，以免腹部饱胀，使膈肌上 抬而影响呼吸。 对高碳酸血症者，应适当控制糖类的摄人量，以免加重 二氧化碳潴留。 便秘者，应鼓励多进食富含纤维素的蔬菜和水果，保持 大便通畅，避免用力排便。 对心、肝、肾功能正常的病人，应鼓励多饮水，每天保 证饮水量在1500ml以上。 护理措施护理措施 3.心理护理 病人常对病情和预后有顾虑，心情忧虑，甚 至对治疗丧失信心，应多了解和关心病人的 心理状况，经常巡视，允许病人提问和表达 恐惧心理，让病人说出或写出引起焦虑的因 素，教会病人自我放松等缓解焦虑的办法， 稳定期应鼓励病人生活自理及进行社交活动 ，以增强病人自信心。 护理措施护理措施 4.用药护理 按医嘱正确、及时给药，指导病人正确使用 支气管解痉气雾剂。长期或联合使用抗生素 可导致二重感染，如肠道菌群失调、呼吸道 真菌感染等，应注意观察。 护理措施护理措施 5.病情观察 监测病人呼吸的频率、节律、深度及呼吸困难的 程度。监测生命体征，尤其是血压、心率和心律 的变化。观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征 。密切观察病人咳嗽、咳痰等情况。注意有无并 发症的发生，如并发自发性气胸时，尤其是张力 性气胸时，要及时通知医生并配合进行排气减压 等抢救。监测动脉血气分析、电解质、酸碱平衡 状况，为诊断与治疗提供可靠的依据。 护理措施护理措施 6.保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅， 是改善通气、防止和纠正缺氧与二氧化碳潴 留的前提。护理措施包括胸部物理治疗、湿 化和雾化、机械吸痰及必要时协助医生建立 人工呼吸道 . 6.6.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 （1）深呼吸和有效咳嗽、咳痰：适用于神志清醒能咳嗽 的病人。有效咳嗽咳痰的方法为：病人取坐位，双脚着地 ，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，有助于膈肌上升；进 行数次深而缓慢的腹式呼吸，于深吸气末屏气。然后缩唇 ，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再深吸气后屏气35秒 ，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳 嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。或 病人取俯卧屈膝位，可借助膈肌、腹肌收缩增加腹压，有 效咳出痰液。经常变换体位也有利于痰液咳出。对胸痛的 病人，为避免因咳嗽而加重疼痛可指导病人用双手或枕头 轻压伤口的两侧，起固定或扶持作用，咳嗽时从两侧按压 伤口，以抵制咳嗽所致的伤口局部牵拉。护士应定时指导 病人进行深呼吸和有效的咳嗽咳痰，保证呼吸道的通畅， 防止肺不张等并发症。 6.6.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 （2）胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者 ，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史、咯血、低血 压及肺水肿等病人。操作步骤如下：操作前准备：让病人了解操作 的意义、过程及注意事项以配合治疗，监测生命体征和肺部听诊，明 确病变部位，宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发 红，避免过厚覆盖物降低叩击时的震荡效果。叩击时避*、心脏和 骨突部位，避开拉链、纽扣等硬物。操作手法：胸部叩击时，病人 侧卧位，叩击者右手的手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量， 由肺底自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击胸壁，震动呼吸道， 每一肺叶叩击13分钟，120180次分，叩击时发出一种空而深的 拍击音则表明手法正确。胸壁震荡法时，操作者双手掌重叠，并将手 掌置于欲引流的胸廓部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加 任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一 定压力并做轻柔的上下抖动，即快速收缩和松弛手臂和肩膀，以震荡 病人胸壁约57次，每一部位重复67个呼吸周期。震荡法只在呼气 期进行，且紧跟叩击后进行。操作力度、时间和病情观察：力量适 中，以病人不感到疼痛为宜，每次叩击和（或）震荡时间以515分钟 为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，操作时要注意观察病人 的反应。操作后护理：在病人休息时，协助病人排痰；作好口腔护 理，祛除痰液气味；询问病人的感受，观察痰液情况，复查生命体征 、肺部呼吸音及啰音变化。 6.6.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 （3）湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道、稀释痰液 ，适用于痰液黏稠而不易咳出者。常用湿化剂有蒸馏水、 生理盐水、低渗盐水（0.45较常用）。临*常在湿化剂 中加入药物（如痰溶解剂、支气管舒张剂、激素等）以雾 化的方式吸入，以达到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。 注意事项：防止窒息；干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞 支气管，应帮助病人翻身、拍背，及时排痰，尤其是体弱 、无力咳嗽者。避免湿化过度：过度湿化有利于细菌生 长，加重呼吸道感染，尚可引起呼吸道黏膜水肿、狭窄、 阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，严重时可导致体内水潴 留，加重心脏负荷，要注意观察病人情况，湿化时间不宜 过长，一般以l020分钟为宜。控制湿化温度：温度过 高引起呼吸道烧伤，温度过低可致呼吸道痉挛、寒战反应 ，一般应控制湿化温度在3537。防止感染：定期进 行装置、病房环境消毒，严格无菌操作，加强口腔护理。 观察各种吸入药物的不良反应，激素类药物吸入后应指 导病人漱口，避免真菌性口腔炎发生。 6.6.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 （4）机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液、 意识不清或排痰困难者。可经病人的口、鼻腔 、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次 吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于 3分钟。并在吸痰前、中、后适当提高吸入氧 的浓度，避免吸痰引起低氧血症。 6.6.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 （5）体位引流 体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺 段气道分泌物的引流排出。适用于神志清楚、 体力较好，分泌物较多的老年人。 体位引流方法： 每天做23次，总治疗时间3045min， 每种体位维持510min。宜在早晨清醒后作 体位引流。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐 ，应在饭后1-2h进行头低位引流。引流过程 中需注意生命体征的变化。 7.7.氧疗护理氧疗护理 合理氧疗，可鼻导管持续低流量吸氧15h/d以上，一般吸氧流量为每 分钟12L、浓度为2529，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳 潴留。COPD病人因长期二氧化碳潴留，呼吸中枢对二氧化碳已不敏 感，主要通过缺氧刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，吸入较 高浓度的氧气可削弱缺氧的刺激，使通气抑制，加重二氧化碳潴留。 在氧疗实施过程中，应注意观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、 发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深，可能为二 氧化碳潴留加重。根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调 整吸氧流量或浓度，达到既保持氧疗效果，又可防止氧中毒和二氧化 碳麻醉的目的。注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道 产生刺激和呼吸道黏液栓形成。向病人家属说明氧疗的重要性，嘱其 不要擅自停止吸氧或变动氧流量。特别是睡眠时氧疗不可间歇，以防 熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症 8.8.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 适合稳定期病人，其目的是改变浅而快呼吸为深 而慢的有效呼吸。进行腹式呼吸和缩唇呼气等呼 吸功能锻炼，能有效加强膈肌运动，提高通气量 ，减少耗氧量，改善呼吸功能，减轻呼吸困难， 增加活动耐力。具体方法如下： 8.8.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 （1）腹式呼吸训练：取立位（体弱者可取半卧位 或坐位），左、右手分别放在腹部和胸前。全身 肌肉放松，静息呼吸。吸气时用鼻吸入，尽力挺 腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部 ，胸廓保持最小活动幅度，缓慢呼深吸，增加肺 泡通气量。每分钟呼吸78次，如此反复训练， 每次1020分钟，每天2次。熟练后逐步增加次 数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯。 8.8.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 （2）缩唇呼气训练；用鼻吸气用口呼气，呼气时 口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩 腹部。吸与呼时间之比为1：2或1：3。缩唇的程 度与呼气流量由病人自行选择调整，以距口唇15 20cm处同水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄 灭为宜。 9.9.健康教育健康教育 指导病人及家属了解疾病相关知识，要树立信心，正确对 待疾病急性加重期病人应卧床休息。稳定期病人应坚持力 所能及的运动锻炼，以增强身体质，提高机体抗病能力， 保护肺功能，防止并发症的发生。锻炼应量力而行、循序 渐进，以不感到疲劳为宜。可进行散步、有效的呼吸运动 、打太极拳等。在病人能力范围内，鼓励病人生活自理； 指导病人合理饮食，保证足够的热量、蛋白质、维生素、 纤维素和水分的摄入，以改善全身营养状况，提高呼吸肌 力量及机体抵抗力，保持大便通畅；避免诱发因素，注意 防寒保暖；对肺功能差、严重低氧血症