弱视课件

弱视的诊断标准以及规范化治疗 弱视是危害儿童视觉健康的重 要眼病，是造成单眼视力下降 和或双眼视功能减退的主因。 远视力多少可诊断为弱视，目前 仍困扰着小儿眼科医生。人们习 惯以1.0为正常视力标准。 68岁儿童的视力还在发育中（ Wright KW），按1.0标准衡量幼儿 ，算作弱视去误诊治，对弱视的诊 断有扩大化的趋势。 国内标准高于国外标准；虽考虑年 龄因素，无具体数值；缺乏指导性 和可操作性。 一、弱视的定义 1Von Noorden MD(1985)： n由于形觉剥夺或双眼交互作用异 常，导致单眼或双眼视力下降， 眼科检查无器质性病变，经恰当 治疗后视力提高者。 2Scheiman OD： n单眼或双眼视力低于0.67，双眼 视力差两行以上，眼部无器质病 变。 3美国眼科学会PPP（2003 ）弱视： n由于视觉中枢异常导致最好矫正 视力下降，儿童早期由于光学、 物理/眼位异常，引起视觉发育异 常。 4. 美国视光学会临床指南（ CPG）弱视： n单眼或双眼最佳矫正视力低于1.0 ，眼部无明显器质性病变；发病 年龄上限是68岁（2004）。 5中华眼科学会斜视弱视学组： n眼部无明显器质性病变，以功能 因素为主引起远视力低于0.9，且 不能矫正者。强调诊断时注意患 者年龄因素。2005年中华眼科 学继续沿用这一定义，国内 眼科学教材也均采用以上定义 。 6赵(家良)和何(明光)教授 n参考多国儿童屈光不正流调弱视 标准：视力低于0.63，眼部无器 质性病变，同时伴有斜视、屈光 参差（2.00 D），或双眼屈光不 正大于+6.00D。 7Press OD认为较为完善弱 视定义： n双眼视力相差两行以上或任一眼 低于0.80，伴有眼球调节、眼球 运动或空间感知（perception） 及其空间投射（projection）异 常。 二、弱视的患病率 n根据以人群为基础的研究和应用 目前的疾病定义，估计弱视的患 病率在1%-5%左右。 n目前尚无发病率的数据，根据美 国和其他国家的学龄儿童和选择 性成人（新兵征募）的调查，保 守的估计发病率在2%-2.5%。 nNelson(1984）统计为 3%； nVon Noorden（1988）统计为 2% 2.5% ； n北医大报道为3% 。我国儿童人 数3亿以上，根据发病率应引起 眼科医生重视。 n近年来，与年龄相关的发育迟滞 性因素越来越多的被考虑进儿童 弱视的诊断与筛查中。 n视觉发育关键期 2岁前 n视觉发育敏感期 8岁前 在这个阶段，视觉环境影响视觉系 统的发育，视觉系统对异常刺激表现 出超常的敏感。恶劣的视环境易导致 弱视，特别是视觉发育关键期内，但 这也是治疗弱视的最佳年龄。 三、儿童视力筛查中异常视力转诊标准 n欧美立法对学前幼儿视力筛查， 异常者转诊到眼科接受详细检查 。 n视力异常转诊标准不一（0.3 1.0），转诊标准高（0.81.0） ，转诊高/假阳性高，标准过低（ 0.3或0.4），漏掉部分异常儿童 。 n异常视力转诊标准就是弱视诊断 标准。 1美国： n儿科学会、眼科学会、小儿眼科 与斜视学会推荐35岁儿童是 0.5或双眼视力相差两行以上，6 岁以上儿童为0.67。 n明尼苏达州：34岁儿童0.5或 双眼视力相差两行以上，5岁以 上儿童为0.67； n俄亥俄州转诊视力较高（均为 0.67）。 2瑞典： n4岁筛查视力（参与率99%）， n92年前转诊标准是低于0.8，97 年改为4岁低于0.50，5岁低于 0.65，5.5岁低于0.80，双眼视力 相差两行以上，弱视患病率从2% 降到0.2%（Hrd，2002） 3天津的流调结果 n抽样：以人群为基础的整群随机 抽样 n样本量：315岁儿童9248名 n分析： 8481名健康儿童矫正视力分布 （除去斜视、明显屈光不正和不合作 儿童 ） n任一眼1.0者 82.9%， 双眼73.3% 3岁：49.8% 15岁：93.8% 双眼 3岁：31.1%，15岁：88.2%。 n任一眼视力0.8者 96.8%, 双 眼93.3%； 3岁：88.9%， 15岁：98.8%； 双眼 3岁：80.9% 15岁：96.3% n优于1.0低龄儿童检出率较低，优于 0.80者检出率明显升高。 n通过计算正态分布法矫正视力5% 参考值下限： 36岁视力下限均 低于0.70 ；78岁低于0.80； n百分位数法：37岁视力下限均 低于0.70。由此可见，低龄儿童 矫正视力5%下限与国内现行弱视 视力诊断标准（0.90）相差甚远 。 4、我国目前筛查标准 n3岁：0.6 n4岁：0.8 n5岁：1.0 1985年我国弱视患病率2.8%， 弱视1千万2005年15岁以下儿童 2.8亿（国家计生委）保守估计 弱视儿童780万（2.8亿2.8%） 现行标准高估患病率1%，高估 弱视280万 现标准使弱视扩大 化数百万儿童误诊误治 n筛查的异常转诊率升高 n筛查费用升高 n弱视队伍扩大化 弱视诊断扩大化的后果 1、弱视筛查年龄： 建议筛查开始年龄为1岁。13岁 儿童采用眼底瞳孔反射照相法检查， 发现高度屈光不正、屈光参差、斜视 或屈光间质混浊等弱视危险因素。大 于3岁儿童开始视力筛查，视力表采 用国际通用的LogMAR视力表或Lea 图形视力表。 5、建议 2、弱视诊断标准： 对不同年龄儿童采用不同视力标 准；如3岁儿童正常视力参考值下限 为0.5，45岁为0.6，67岁为0.7。 如果幼儿视力低于同龄儿童正常视 力下限，双眼视力相差不足两行， 又未发现弱视危险因素，应密切观 察，不宜草率诊断弱视。 四、弱视的主要体征检查与诊断要点 ： 视力 眼前后节 屈光状态 眼位 注视性质 双眼单视功能 弱视的视力特征 拥挤现象 ： 分开困难， 分读困难。 弱视眼对单个字体的识别能力比 对同样大小但排列成行的字体的 识别力要高得多。治疗结束时患 者有无拥挤现象，对判断预后有 相当价值。 屈光检查 n阿托品睫状肌麻痹 n客观方法验光 “斜视和弱视如同车轮，屈光不 正就是车轴。” “弱视和斜视的诊断与治疗，从 阿托品开始” 注视性质 n注视性质分为两大类：中心注视 和旁中心注视。 n注视性质是判断预后重要依据， 注视点离中心凹越远，视力越差 ，预后也越差。 双眼视功能的检查 提高单眼视力的同时，不要忽视 双眼视功能的发育 五、合理的配镜原则在弱视治疗中 的应用： n屈光不正是导致弱视的主要原因 之一。在屈光不正性与屈光参差 性弱视的治疗中，尤其是先天性 白内障的患儿手术后如何合理的 配镜，对于其能否得到有效的增 视治疗显得尤为重要。 n在以往的临床工作中，我们遵循 着一个原则：远视眼要配戴视力 最好的最高度数；近视眼要配视 力最好的最低度数。但是对于不 会查视力的婴幼儿该如何处方配 镜呢？ n目前常用的处方配镜原则是：散 瞳检影度数减1.00DS- +1.50DS,目的是给患儿保留一定 的调节。 n需要注意的是6个月的婴儿即有 很强的集合功能（辐辏反射）， 2岁时集合发育充分。但是调节 和融合反射尚未发育完善，缺乏 反射性控制。 n6个月2岁随着视力迅速增加， 睫状肌发育，并与集合逐渐建立 联系，形成了调节反射。 n由此可见，对于婴幼儿以及白内 障术后丧失了调节功能的儿童的 处方配镜原则应有其特殊性：应 根据年龄适当增加2.00DS配 戴双光镜。 年龄龄Pediatric Ophtal 1,2 适用方案 6月龄龄加3.00DS加1.50DS 12月龄龄加2.00DS加1.00DS 12-48月龄龄加1.00DS- +1.50DS 加0.50DS 5岁岁3-4岁岁双光镜镜双光镜镜 六、影响弱视治疗效果的重要因素 ： 1、治疗年龄： n年龄越小，疗效越好。应早发现 、早治疗。建议开始筛查年龄为 1岁。 2、不伴有斜视的弱视不易被发现 ，尤其是单眼弱视。 3、年龄越小，检查越困难，可靠 性也越差。 但婴幼儿期是诊断、 治疗弱视最重要的年龄，因为这 是视觉发育的关键期，也是产生 发育性弱视最敏感的时期。 可用视动性眼震、选择性观看、 点状视力仪、栅条视力卡及图形 视力表。检查婴幼儿视力的装置 ，可用临床估计法衡量婴幼儿的 视力。 4、注视性质： n中心注视88.87治愈，离中心 凹越远治愈率越低 5、弱视类型： n屈光不正性预后最好，形觉剥夺 性预后最差。 6、立体视的建立： n屈光不正性预后最好，形觉剥夺 性预后最差，斜视性弱视获得立 体视可能性较小，与发病和治疗 年龄有关。 七、治疗方法： 弱视治疗方法选择 散瞳验光，配镜 中心注视 常规遮盖法 视刺激疗法 光学及药物压抑疗法 旁中心注视 常规遮盖法 后像疗法 Haidingger刷 红色滤光片法 矫正眼位 以上治疗中可配合精细工作。也可酌情进行双 眼单视训练。 1、治疗中心注视性弱视 （1） 遮盖（occlusion） ： 遮盖 疗法也可以是完全（全日遮盖,睡 时摘除，起床时立即遮盖）或部 分遮盖（每日遮盖数小时）。 遮 盖疗法所需时间因人而异，年龄 越小，所需时间越短。 完全遮盖：持续、完全地遮盖健 眼。治疗初期应全日遮盖，幼儿 可酌情按比例遮盖。 部分时间遮盖：每日遮盖健眼数 小时。用于婴幼儿患者或维持疗 效。 （2） 光学药物压抑疗法 (penalization)： 用过矫或欠矫镜片以及每周给健 眼滴阿托品以压抑其功能，弱视 眼则戴正常矫正镜片看远或戴过 矫镜片以利看近。 压抑疗法有压抑看近、看远、完 全压抑。 n压抑健眼看近 健眼滴阿托品，戴全矫镜，使之 看近不清晰但能看远； 弱视眼戴过矫+2D-+3DS眼镜， 以利看近。 适应症：重度弱视 n压抑健眼看远 健眼滴阿托品，戴过矫眼镜，使 之看远不清晰但能看近； 弱视眼戴全矫镜，以利看远。 适应症：轻度弱视，防止弱视复发 反弹 n完全压抑 健眼滴阿托品，戴欠矫镜，一般 减少+4+5DS，使其看近看远 都不清晰； 弱视眼戴矫正镜片，看远看近均 用弱视眼。 须检查压抑是否成功，健眼视力 应明显低于弱视眼。完全压抑类 似部分遮盖法。 n选择性压抑 为调节过强者：健眼滴阿托品， 戴全矫镜；弱视眼戴双焦镜（下 加+2+3DS），以利看近。 n优点： 无须遮眼，容易接受，依从性较 好；交替注视，防止遮盖性弱视 ，利于双眼单视；可用于隐性眼 震患儿。 n缺点： 疗程长(6月1年)；费用高；只 适用于中度或轻度弱视；长期使 用阿托品，可有人药物过敏，婴 幼儿也可能引起剥夺性弱视。 n临床 较多使用压抑看近和完全压抑。 多用于拒绝接受遮盖而延误治疗 的学龄儿童，隐性眼震儿童。 （3）视刺激疗法(CAMstinulator) ： 通过动物的VEP实验，人们 知道只有在各个方位都有反差强 （对比敏感高）、空间频率高的 刺激才能引起视皮层大多细胞产 生活动反应。 CAM视刺激仪，利用反差强、空 间频率高的条栅作为刺激原来刺 激弱视眼以提高视力。 n适应症：屈光不正性弱视，中 心注视，中轻度弱视。 2、治疗旁中心注视性弱视： （1） 后像疗法(pleoptics)：强光 照射旁中心注视眼的周边部视网 膜，包括旁中心注视区使之产生 抑制；同时用黑色圆盘遮挡保护 黄斑，使它不受到强光的炫耀， 然后在室内闪烁灯下训练提高弱 视眼的黄斑功能 n临床应用 1950年左右后像疗法极为盛 行，目前很少使用。因为它既费 人力，时间，需要特殊设备，又 不适于年幼儿童。可试用于年龄 较大、其他方法无效的旁中心注 视者。 （2）红色滤光片疗法：杆细胞对 光谱的红色末端是不敏感的，在 红光下看不清，而锥细胞对红光 敏感，在红光下能看清。平时遮 盖健眼，在弱视眼矫正镜片上加 一块有一定规格的红胶片。 注视红色闪烁灯光或看红色屏幕 电视疗法是由红色滤光片疗法衍 生出来的。 n临床应用： 游走性和离黄斑中心凹较远的 旁中心注视者。 （3）光刷（Haidinger刷）：利用 视网膜黄斑部Henle纤维内视现 象设计。通过滤光片形成的偏振 光作用于黄斑的Henle纤维，刺 激视中枢不同类型细胞，消除抑 制，再建相互联系，增进视功能 ，恢复中心注视。 n适应症： 旁中心注视在度以内者效 果好 n缺点： 幼儿判断常有 困难；费时。 3、建立正常的双眼视觉： n动物试验研究证实，尽管使用遮 盖法可以使人为的单侧弱视眼视 力获得恢复，但是其融合功能和 立体视功能的预后仍不理想。因 此，弱视治疗过程中应重视立体 视觉功能的恢复。及时进行立体 视觉恢复的训练（例如增视能光 盘）。 药物 治疗 |传统疗法的着眼于消除造成弱 视的异常环境，使黄斑中心凹 成像清晰，消除抑制，增进视 功能。其共同问题是疗程长， 见效慢；幼小患儿不配合，年 长儿童又超过视觉发育敏感期 ，效果差。 左旋多巴 ievodopa,L-dopa n左旋多巴是多巴胺的前体，通过 血脑屏障后在脑内脱羧形成多 巴胺。多巴胺是中枢神经系统的 重要神经递质，参与视觉系统多 种生理活动。 左旋多巴 ievodopa,L-dopa n多巴胺在视网膜、外侧膝状体、 视皮层中含量较高。动物实验显 示，弱视眼视网膜的多巴胺水平 低。帕金森氏病人视网膜多巴胺 量少，P-ERG和P-VEP均异常。 左旋多巴 ievodopa,L-dopa n90年代Gottlob等应用L-dopa治 疗弱视，发现可提高弱视眼的视 力，增强对比敏感度，缩小注视 暗点。多巴胺改善视功能的机理 和作用部位尚不明确。可能是药 物改善了视皮质神经原话性，降 低了视皮质对弱视眼的抑制作用 ，延长或恢复了视觉发育敏感期 。 胞二磷胆碱 cytidine-5-