抗早产课件

早产的诊断与治疗推荐指南 美国迈阿密一家医院 2007年2月19日宣布 ，一名母亲怀孕不到 6个月就早产的婴儿 在加护病房接受照料 近4个月后，已于当 天被带回家中，开始 正常生活。阿米利娅 出生时的体重只有 280克，身长24厘米 。据了解，阿米利娅 是世界上存活下来最 早产的婴儿。 概述 定义 流行病学 预后 病因 高危因素 预测 诊断 先兆早产 早产 治疗 预防 早产的定义 妊娠满28周至不足37周间分娩称早产 自发性早产 未足月分娩 未足月胎膜早破 治疗性早产 妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源 性或复杂的病理产科因素 WHO定义早产：妊娠大于20周至37周分娩 2028周：超早早产(very extreme preterm labor) 2832周：早早产( extreme preterm labor) 3234周：轻微早产(mild preterm labor) 3437周：近足月产 早产的流行病学 美国活产儿中美国活产儿中早产儿的比例早产儿的比例 1990 to 2004 1990 to 2004 0 2 4 6 8 10 12 19901993199519971999200020032004 10.6 1111 11.4 11.8 11.6 12.3 12.5 HoyertHoyert DL, et al DL, et al PediatricsPediatrics 2006 Jan ;117 (1):168-83. 2006 Jan ;117 (1):168-83. 早产的流行病学 多胎儿: 1980：18.9 /1000 活产儿出生比 2003 ：31.5/1000活产儿出生比 (总出生新生儿的 3.3%) Hovert et al., 2006 超过半数的双胞胎(54%) 和超过90% 的三胎发 生早产,单胎中约9.6% 为早产儿. Gardner et al., 1995 早产儿的预后 所有死亡新生儿中28% 为早产 儿(占无 畸形儿死亡中的70% ) 早产儿死亡 率 (小于 3cm是排除早产发生的较可靠指标 对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩 短才有意义 早产的预测超声检查 超声检查 妊娠2224周，如宫颈管长度3cm，可能精神因素 所致 宫颈内口扩张，呈漏斗形，宫颈管60ng/ml：对对早产产 预测预测 很有价值值 fFN Nageotte, AJOG 1994 Lockwood, AJOG 1993 Arduini, Pren Diagn 1996 超声检测宫颈长检测宫颈长 度：对对早产预测产预测 很有价值值 宫颈长宫颈长 度评评估 Iams, Obstet Gynecol 1994 Berghella Am J Ob Gyn 1997 Hartmann, Obstet Gynecol 1999 Guzman Am J Ob Gyn 1999 Gomez Am J Ob Gyn 2001 早产的评估和诊断 联联合fFN测测定和宫颈宫颈 指数测测定 提高了早产诊产诊 断成功率 可以预测预测 需要积积极治疗疗的早产产孕妇妇 Rizzo G, Capponi A.,Arduini D.,Lorido C.,Romanini C., Am J Obstet Gyneco1 1996;175:1146-51 早产临产的治疗 一般处理 宫缩抑制剂 促胎肺成熟 抗感染 母胎监护 （一）宫缩抑制剂 常用的宫缩抑制剂 肾上腺素能受体激动剂 硫酸镁 吲哚美辛 硝苯地平 缩宫素拮抗剂 肾上腺素能受体激动剂 利托君（安宝） 孕期用药属于B类 作用机理 选择性刺激子宫平滑肌2肾上腺素能 受体 降低细胞内钙离子浓度 安宝的应用方法 “安宝”2支100mg，加入输液500ml， 静点 起始剂量5滴/min (0.05mg/min) 每10min增加5滴直至宫缩被抑制 最大量35滴/min（0.35mg/min） 维持静点到宫缩完全停止后继续维持12- 18小时以上 逐渐减量后改安宝口服片剂 安宝片剂维持治疗的应用方法 v结束输注前半小时,口服片剂10mg(1片), 最初24h内Q2h服用,即12片/日 v此后1020mg(1-2片)，Q46h,即8- 12片/日维持，维持710天 v24小时后，即第二天2片4小时（12 片天）；第三天2片6小时（8片天） ；共4盒 v出院带药，第四天至第十天2片6小 时（8片天）；共6盒 安宝的副作用 孕妇 心动过速 血糖增高 低血钾 消化系统症状 胎儿 心动过速 新生儿 心动过速 低血糖 硫酸镁应用方法 首剂5g，半小时内静滴 此后2g/h静点至宫缩抑制后4-6h 此后改为1g/h至宫缩消失后12h 硫酸镁监测 监测心率、呼吸、尿量、腱反射 血镁浓度 1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩 浓度较高可抑制呼吸，抑制心跳 常规备10葡萄糖酸钙10ml解毒备用 硫酸镁副作用 孕妇 发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌 无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼 吸抑制、心跳停止 胎儿 胎心率变异减少，基线下降，呼吸运 动减少 新生儿 呼吸抑制，肠蠕动降低 钙通道阻滞剂硝苯地平 孕期用药属于C类 应用方法 首次30mg口服或10mg舌下含，1次20min连 续4次 90min后1020mg/4-6h口服，或10mg/4- 6h舌下含 应用不超过3天 副作用 血压下降，心悸，胎盘血流减少，胎心率减 慢 PG合成酶抑制剂吲哚美辛 孕期用药属于B/D类 应用方法 首次100200mg直肠给药；或50 100mg口服，以后2550mg/4-6h 限于妊娠32周前短期应用 副作用 孕妇：消化系统反应，阴道出血时间 延长，分娩出血增加 胎儿：肾血流减少，羊水过少 缩宫素受体拮抗剂阿托西班 通过抑制催产素刺激宫缩而起作用。目 前没有安慰剂对照研究，FDA尚未批准 价格昂贵 功能主治： 用于18岁以上，孕龄2433周，胎儿心率正常的孕妇，在其规则性宫缩达每30分钟4次以上，每次持续至少30秒，并伴宫颈扩张13cm（初产妇03cm）、宫颈消失50%以上的时候，推迟其即将出现的早产。 功能主治： 用于18岁以上，孕龄24 33周，胎儿心率正常的孕妇，在其规则 性宫缩达每30分钟4次以上，每次持续 至少30秒，并伴宫颈扩张13cm（初 产妇03cm）、宫颈消失50%以上的 时候，推迟其即将出现的早产。 用法用量： 初始剂量为6.75mg，采用 本品7.5mg/ml注射液注射给药；紧接着 用本品7.5mg/ml浓缩持续3小时大剂量 （每分钟300g）输注；然后以本品 7.5mg/ml浓缩液低剂量（每分钟100g ）输注，最多达45小时。持续治疗应不 超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜 超过330mg。 治疗应在确诊早产后尽快 开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗 法 本品禁用于下列孕妇：孕龄少于24周或超过 33周者，孕龄超过30周胎膜早破者，宫内胎 儿生长迟缓和胎儿心率异常者，产前子宫出血 须立即分娩者，子痫和重度先兆子痫须分娩者 ，宫内胎儿死亡者，宫内感染可疑者，前置胎 盘者，胎盘分离者，继续怀孕对母亲或胎儿有 危险者，已知对本品的活性成分或辅料过敏者 。 当无法排除胎膜早破的病人使用时，应该 衡量延迟分娩的益处与潜在的绒膜羊膜炎的危 险。 宫缩抑制剂总结 早产的病因复杂多样 有早产症状，首先鉴别是否为早产 宫缩抑制剂仅是对早产的症状治疗，需 要认识早产的病因 安宝是治疗早产的首选宫缩抑制剂 （二）糖皮质激素 促胎肺成熟 促胎儿其他组织发育 降低RDS、IVH新生儿坏死性小肠结肠 炎 降低新生儿死亡率，并不增加感染率 糖皮质激素应用指征 妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能 者 孕34周，有临床证据证明胎肺未成熟 者 妊娠糖尿病血糖控制不满意者 pPROM ( 30 to 32 wks)的孕妇 ，不存在绒毛膜羊膜炎，推荐皮质激 素治疗是因为较低孕龄IVH的高发风 险 在3234周应用是有争议的 可能对降低RDS发生无益，但是对降 低到34周的IVH有益 糖皮质激素应用指征 糖皮质激素应用方法 地塞米松5mg，肌注，1次/12小时，连 续2天 妊娠糖尿病患者：地塞米松羊膜腔内注 射10mg1次 多胎妊娠：地塞米松5mg，肌注，1次/8 小时，连续2天。或倍他米松12mg，肌 注，1次/18小时，连续3天 糖皮质激素应用方法 New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition “研究证实，首疗程糖 皮质激素应用之后， 在7天以后有可能发 生早产的孕妇重复剂 量的糖皮质激素治疗 只有短期的益处，但 对儿童期成长的远期 健康需要更多的评估” 糖皮质激素副作用 孕妇血糖增高 降低母、儿免疫力 多疗程可能对胎儿神经系统发育产生一 定影响 禁忌证：临床宫内感染证据者 （三）抗生素 早产病人无需常规应用抗生素 有早产史或早产高危孕妇，结合病情应 用抗生素 胎膜早破先兆早产孕妇常规应用抗生素 感染病人针对病菌治疗 B族链球菌的治疗 推荐产时预防性抗 B族链球菌治疗 细菌培养阳性，计划行剖宫产而未进入产 程或未破膜者除外 曾经分娩过GBS疾病新生儿的孕妇 本次怀孕证实有GBS感染的菌血尿的孕妇 细菌培养不明（没进行细菌培养或结果不 明）并37周前早产的孕妇，破膜18 小时 ，或产时体温高于 38C New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition B族链球菌的治疗 推荐青霉素 G, 5 million U IV, then 2.5 million U IV 每4小时 直到分娩 优选氨苄西林, 2 g IV loading dose, then 1 g IV每4小时直到 分娩 住院患者青霉素过敏: 推荐克林霉素 (Cleocin), 900 mg IV每8小时直到分娩 优选红霉素, 500 mg IV每6小时直到分娩 产时产时产时产时 推荐抗菌治推荐抗菌治疗疗疗疗是是为预为预为预为预 防防 B B 族族链链链链球菌疾病球菌疾病 ( (MMWR MMWR MorbMorb MortalMortal WklyWkly RepRep 1996;45(RR-7):1-24) 1996;45(RR-7):1-24) NOTE: If the patient is receiving treatment for amnionitis with an antimicrobial agent that is active against group B streptococci (e.g., ampicillin, penicillin, clindamycin or erythromycin), additional prophylactic antibiotics are not needed. （四）胎儿的监测 羊水量 脐动脉血流 胎儿生物物理评分 胎儿窘迫？ 超声测量评价胎儿生长发育，估计体重 （五）孕妇的监测 生命体征 体温，脉搏感染？ 定期复查血、尿常规、C反应蛋白 （六）分娩时机的选择 对于不可避免的早产，停用宫缩抑制剂 延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险 时，终止妊娠 妊娠160次或120次 血白细胞升高达15109/L，或核左移 C反应蛋白水平上升 羊水异味 子宫压痛 早产胎膜早破 处理：细菌培养 抗生素：青霉素类，头孢类