肝胆胰外科课件

肝胆胰外科肝胆胰外科 胆道疾病胆道疾病 解解 剖剖 3 1 1肝内胆管肝内胆管: : 一、二、三一、二、三级级级级 2 2肝外胆道肝外胆道 肝管和肝肝管和肝总总总总管管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胆胆总总总总管管, ,直径直径1cm,1cm,分分为为为为4 4段段 3.3.胆囊三角胆囊三角( (CalotCalot三角三角) ) 解解 剖剖 解解 剖剖 5 胆胆总总总总管分三管分三层层层层： 粘膜粘膜层层层层，含杯状，含杯状细细细细胞和其他含粘液的胞和其他含粘液的细细细细 胞，胞，这显这显这显这显 示胆管有分泌功能。示胆管有分泌功能。 平滑肌和弱力平滑肌和弱力纤维层纤维层纤维层纤维层 ，当受刺激，当受刺激时时时时肌肌纤纤纤纤 维维维维可可痉挛痉挛痉挛痉挛 性收性收缩缩缩缩引起引起绞绞绞绞痛。痛。 浆浆浆浆膜膜层层层层，由，由结缔组织组结缔组织组结缔组织组结缔组织组 成，含神成，含神经纤经纤经纤经纤 维维维维 和血管分支。和血管分支。 胆汁的功能有排泄各种肝代胆汁的功能有排泄各种肝代谢产谢产谢产谢产 物；物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类类类类； 促使胆固醇和各种脂溶性促使胆固醇和各种脂溶性维维维维生素的吸收；生素的吸收； 中和胃酸；中和胃酸； 刺激刺激肠肠肠肠蠕蠕动动动动； 抑制抑制肠肠肠肠道内致病道内致病细细细细菌的生菌的生长长长长繁殖等。繁殖等。 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 P 胆固醇 1000 卵磷脂 100 0 胆盐 100 C B A 0 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 正常胆汁中的葡萄糖正常胆汁中的葡萄糖醛醛醛醛酸胆酸胆红红红红素，是溶性素，是溶性 的的结结结结合性胆合性胆红红红红素，它使胆汁呈黄素，它使胆汁呈黄绿绿绿绿色。当胆系色。当胆系 统发统发统发统发 生感染生感染时时时时，大，大肠肠肠肠杆菌杆菌产产产产生的生的-葡萄糖葡萄糖醛醛醛醛 酸酸酶酶，可水解，可水解结结结结合性胆合性胆红红红红素成素成为为为为非非结结结结合性胆合性胆红红红红 素，非素，非结结结结合性胆合性胆红红红红素与素与钙结钙结钙结钙结 合形成胆合形成胆红红红红素素钙钙钙钙， 进进进进而而积积积积聚沉淀，形成胆色素聚沉淀，形成胆色素结结结结石。胆汁中的葡石。胆汁中的葡 萄糖二酸萄糖二酸-1-1，4-4-内脂是内脂是-葡萄糖葡萄糖醛醛醛醛酸酸酶酶的抑的抑 制制剂剂剂剂。 8 胆囊：胆囊通胆囊：胆囊通过过过过吸收、分泌和运吸收、分泌和运动动动动等功能等功能 而而发挥浓缩发挥浓缩发挥浓缩发挥浓缩 、贮贮贮贮存和排出胆汁的作用。存和排出胆汁的作用。 胆管：胆胆管：胆总总总总管口管口OddiOddi括括约约约约肌的松弛肌的松弛对对对对胆汁胆汁 的排出也起重要作用。的排出也起重要作用。 胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能 1 1超声超声检查检查检查检查 诊诊诊诊断胆道断胆道结结结结石石 鉴别鉴别鉴别鉴别 黄疸原因黄疸原因 诊诊诊诊断其他胆道疾病断其他胆道疾病 手手术术术术中中B B型超声型超声检查检查检查检查 特殊特殊检查检查 法法 2.2.常用的辅助检查方法常用的辅助检查方法 胆道疾病胆道疾病 Bus,XBus,X-ray(-ray(平片平片, ,上腹上腹, ,静脉造影静脉造影) ) PTC(percutaneousPTC(percutaneous transhepatictranshepatic CholangiographyCholangiography) ) PTCD,ERCP(endoscopicPTCD,ERCP(endoscopic retrograde retrograde CholangiopancreatographyCholangiopancreatography). ). CT,MRI CT,MRI CholangiographyCholangiography in operation in operation CholedochoscopyCholedochoscopy 概述：概述： 胆石病是胆道系胆石病是胆道系统统统统，包括胆囊和胆管，包括胆囊和胆管 内内发发发发生生结结结结石的疾病。其石的疾病。其临临临临床表床表现现现现取决于取决于结结结结 石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。 胆石病胆石病 ( (cholelithiasischolelithiasis) ) 胆石的分布：胆石的分布： 胆囊胆囊结结结结石石 肝外胆管肝外胆管结结结结石石 肝内胆管肝内胆管结结结结石石 分类分类: : 部位部位: : v v 胆囊结石胆囊结石 v v 肝外胆管结石肝外胆管结石 v v 肝内胆管结石肝内胆管结石( (肝石肝石) ) v v 胆固醇性胆固醇性 v v 胆色素性胆色素性 v v 混合性混合性 胆囊结石胆囊结石 胆固醇性和混合性结石多见胆固醇性和混合性结石多见 女多于男女多于男 综合性因素致病综合性因素致病 在胆囊在胆囊结结结结石开始形成石开始形成时时时时，常无明，常无明显显显显症状，症状， 有有时仅时仅时仅时仅 有有轻轻轻轻微的消化道症状。微的消化道症状。 以后，以后，则视结则视结则视结则视结 石的大小、部位、是否梗阻石的大小、部位、是否梗阻 、有无感染而各异。、有无感染而各异。 在在进进进进油油腻腻腻腻食物后消化道症状常加食物后消化道症状常加剧剧剧剧。 临临床表床表现现 大的大的单发单发单发单发 的胆固醇的胆固醇结结结结石，在胆囊内不易石，在胆囊内不易发发发发 生嵌生嵌顿顿顿顿，很少，很少发发发发生生严严严严重症状，甚至重症状，甚至终终终终生无生无 症状，即所症状，即所谓谓谓谓静止性性胆囊静止性性胆囊结结结结石石( (Silent Silent Stone 20%40%Stone 20%40%) )。 当胆囊当胆囊结结结结石嵌于胆囊石嵌于胆囊颈颈颈颈部部时时时时，可，可导导导导致囊内致囊内 压压压压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使 之炎之炎变变变变、水、水肿肿肿肿、充血、渗同，引起急性胆、充血、渗同，引起急性胆 囊炎，乃出囊炎，乃出现现现现一系列一系列临临临临床症状。床症状。 临临床表床表现现 临临床表床表现现 18 胆胆绞绞绞绞痛痛 右上腹部右上腹部压压压压痛，肌痛，肌紧张紧张紧张紧张 有有时时时时可触到可触到肿肿肿肿大胆囊大胆囊 MurphyMurphy征阳性征阳性 病史病史 体征体征 辅辅辅辅助助检查检查检查检查 B B型超声型超声检查发现检查发现检查发现检查发现 胆胆 囊内囊内脏结脏结脏结脏结 石影石影时则时则时则时则 可确可确诊诊诊诊。 诊诊 断断 胆囊结石胆囊结石 胆囊结结石的治疗疗原则则是手术术切除病变变 的胆囊。 对对病情危急、一般情况极差而不能耐 受较长时间较长时间 手术术，或术术中发现发现 局部解剖关 系不清、粘连严连严 重时时，则则可选选用胆囊造口 术术。 对对于无症状的静止胆囊结结石，一般认认 为为可不施行手术术切除胆囊。 治治 疗疗 概概 述述 23 我国的胆管结石发病率较高，可分为原发我国的胆管结石发病率较高，可分为原发 性和继发性两种。性和继发性两种。 原发性占大多数，指原发于胆管系统内的原发性占大多数，指原发于胆管系统内的 结石，多数为胆色素结石或混合性结石，结石，多数为胆色素结石或混合性结石， 胆囊内不一定有结石；胆囊内不一定有结石； 继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数 为胆固醇结石。为胆固醇结石。 肝外胆管结石大多位于胆总管下端肝外胆管结石大多位于胆总管下端。 症状：症状： 三联征（三联征（CharcotCharcot征），即腹痛、寒战征），即腹痛、寒战 高热和黄疸。高热和黄疸。 体征：体征： 剑突下和右上腹部有深压痛，剑突下和右上腹部有深压痛， 如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张， 肝区有叩击痛。肝区有叩击痛。 如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大 被触及。被触及。 。 临临床表床表现现 实验室检查：实验室检查： 血清胆红素升高，血清胆红素升高，1 1分钟胆红素升高更分钟胆红素升高更 明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消 失。粪中尿胆原降低。失。粪中尿胆原降低。 B B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结型超声检查见胆管扩张，胆管内见结 石影像。如诊断有困难时，可应用石影像。如诊断有困难时，可应用PTCPTC、CTCT、 ERCPERCP等检查协助诊断。等检查协助诊断。 临临床表床表现现 胆囊和胆管穿孔胆囊和胆管穿孔 胆道出血胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄 胆道疾病的并胆道疾病的并发发 症症 上下端均通畅，无其他病变，放置上下端均通畅，无其他病变，放置T T管引管引 流即可。流即可。 上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变， 如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内 引流术，常用的是胆管空肠引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术。吻合术。 如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二 指肠吻合术，如胆石嵌于指肠吻合术，如胆石嵌于VaterVater壶腹部或是单纯壶腹部或是单纯 的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用OddiOddi括约肌括约肌 成形术。成形术。 治治 疗疗 下端通畅，而上端有梗阻因素，此下端通畅，而上端有梗阻因素，此 时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管 结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结 石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取 石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排 出胆管内的残留和复发结石。出胆管内的残留和复发结石。 治治 疗疗 1、知识缺乏：缺乏相关手术方面知识。 2、疼痛：与疾病本身及手术后伤口疼痛有关。 3、焦虑：担心手术及预后有关。 4、有感染的危险：与腹部切口及多种置管（T管、 切口引流管、尿管）有关。 5、营养失调：低于机体需要量：与胆汁流动途径受 阻有关。 6、潜在并发症：术后粘连、术后胆瘘、术后出血。 护理问题 7、低效性呼吸型态：与腹痛、手术有关。 8、生活自理能力部分缺陷：与疼痛、放置引 流管有关。 9、活动无耐力：与手术创伤、机体处于负氮 平衡有关。 护理问题 1、向病人或家属解释手术的必要性，麻醉方 法、手术方式、手术过 程，可能发生的并 发症及治疗效果等，使得患者及家属理解 和配合，消除病人的思想顾虑 和紧张 ，坚 定手术治疗的信心，同情关心患者，介绍 同种病例，以得到同伴间的交流与支持， 帮助病人树立战胜 疾病的信心，积极配合 治疗和护理。 护理措施 2、耐心倾听病人对疼痛的主诉，评估疼痛部 位、原因和性质，解除病人焦虑，麻醉清醒 后取半坐位，减轻切口部位张力，减轻疼痛 ；让家属陪伴病人，鼓励患者表达内心感受 ；帮助患者转移注意力，如交谈、看电视 等 ，使病人松驰；术前指导病人用止痛泵；必 要时遵医嘱使用解痉、止痛剂。 护理措施 3、关心、尊重病人，耐心倾听、鼓 励病人表达自已的想法及要求；向 病人和家属说明手术的安全性和 必要性、讲解疾病的病理知识、 临床表现、手术方式和预后情况 ，帮助病人树立战胜 疾病的信心 。 护理措施 4、观察体温变化，遵医嘱联合应用抗生素 ，注意药物浓度、滴速、间隔时间 及不良 反应等，保持各引流管通畅、防扭曲、打 折、脱落、每日更换引流袋，手术、各项 治疗、换药 、更换引流管等均严格执行无 菌操作，防止感染。告知病人不可随意揭 开敷料或用手触摸伤口。 护理措施 5、遵医嘱补充水、电解质、维生素、以 维持水电解质及酸碱度平衡，以及术后 机体高代谢及修复需要。指导病人进食 高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食，少量 多餐为原则，以促进切口愈合。 护理措施 6、严密观察病情变化，随时发现 P、R、BP变化 。注意观察神志、肤色、腹部体征、切口敷料、 胃管、T管及腹腔引流管引流情况等,妥善固定各 引流管，下床活动时T管引流袋应低于胆囊水平 以下，防止胆汁淤积引起感染，保护引流管周围 皮肤。术后1014天可夹闭T管.注意观察病人的 情况,有无体温升高,腹痛,恶心,呕吐及黄疸不适,经 T形管造影后如显示胆道通畅,则于造影后再引流 23日,以及时排出造影剂，经引流观察无特殊 反应,可拔除T管。 护理措施 7、术前指导病人有效咳嗽、咳痰、教会病人 深呼吸，术后取半卧位，有利于渗出液引 流，同