康复疗法评定学课件

康复疗法评定学 讲课课件 湘潭职业技术学院 医学技术学院 主讲：庄洪波 2.课 程 地 位 解剖学 生理学 人体发育学 运动学 康复疗法评定 学 运动疗法 作业疗法 理疗学 假肢矫形器 临床康复学 言语治疗学 社区康复学 康复心理学 第一章 总论 第二章 物理疗法评定 第三章 作业疗法评定 教 学 目 标 l（1）掌握定义 l（2）熟练掌握评定的目的 l（3）了解评定的层面 l（4）了解评定指标种类 l（5）了解评定流程 l（6）了解评定量表种类的分类方式及内容 l（7）了解量表心理测量学特征及内容 l（8）了解量表效度检验的内容 l（9）了解量表信度检验的内容 一、基本概念 （一）定义（掌握） l康复评定是收集评定对象的病史和相关资 料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、 评估治疗效果和预测预后功能等。 l康复评定学是研究功能障碍和潜能的基 本理论、基本技能的一门医学学科。 （二）康复评定的作用与目的（ 1） l利用各种量表使评定方法标准化，也使某 些检测方法简化，并使内容规范、目标明 确、易于掌握。 l临床康复决策过程：评估确定目标 制定治疗措施实施评估疗效 修改治疗方案。 （二）康复评定的目的（掌握） l1.发现和确定障碍的层面、种类和程度： l2.寻找和确定障碍发生的原因 l3.确定康复治疗项目 l4.指导制定康复治疗计划 l5.判定康复疗效 l6.判断预后 l7.预防障碍的发生和发展 l8.评估投资-效益比 l9.为残疾等级的划分提出依据 （二）康复评定的作用与目的（ 2） l发现和确定障碍的层面、种类和程度：如检查 障碍的部位、性质及其严重程度，以及障 碍对患者个人生活和社会生活的参与所造 成的影响。 l设定康复目标：为此需寻找和分析阻碍患者 重返社会和重返家庭的具体因素。例如关 节活动度受限、肌力低下或平衡和运动协 调功能障碍；心理状态、社会影响也可能 为其原因。 （二）康复评定的作用与目的（ 3） l确定康复治疗和训练方案：如选择适当训练手 段以促进功能恢复，或考虑如何进行自身功能 代偿和研究应用轮椅、支具或其他辅助器具进 行补救以增进功能和能力的具体方法。 l判断不同治疗方法的疗效：患者的情况千差万 别，需要我们不断探索新的更有效的治疗方法 。为了比较它们的疗效差别，必须用客观、统 一的标准去衡量。 l帮助判断预后：对预后的判断可给予患者及其 家属心理准备，可使制定的治疗计划更合理。 如Barthel指数低于20的中风患者治疗意义不大 ，因其多将死亡；而高于80者多将自愈，不必 特殊治疗。 （三）康复评定的内容（概1） 康复评定的方法必须标准化、定量化，具有 可重复性，只有这样才能保证每次康复评定的结 果具有科学性、正确性、可靠性和可比性。康复 评定一般分为初期评定、中期评定和末期评定三 种。 l初期评定：初期评定是在制订康复治疗计划、建 立康复目标和开始康复治疗前的第一次评定，主 要是掌握功能状况和存在的问题，判断障碍程度 、康复潜力和预后，为制定康复治疗计划提供可 靠的依据。 （三）康复评定的内容（概1） 2.中期评定：中期评定是在患者经过一段时间 的康复治疗后所进行的评定，主要是了解 治疗后功能的改变情况，并分析其原因， 为修改康复治疗计划提供依据。 3.末期评定：末期评定是康复治疗结束时或出 院前的评定，了解患者总的功能情况，评 定治疗效果，提出进一步康复处理或重返 社会的建议。 （三）康复评定的内容（概2） 概括而言为： 躯体功能的评定； 精神心理功能的评定； 语言功能的评定； 社会功能评定。 康复评定是评定患者的躯体、精神、言语和 社会功能，其内容主要包括 l躯体方面：上肢，下肢（包括步态）， 关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协 调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症 、失认症），反射，日常生活活动能力， 呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统 功能，性功能等； l精神方面：智力测验，性格测验，情绪 测验，神经心理测验； l言语方面：失语症检查，构音障碍检查 ，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性 失语检查； l社会方面：社会活动能力，就业能力， 生存质量等。 （1）运动功能（肌力、肌张力、关节活动范围、 步态分析、平衡与协调、感觉、心肺等）； （2）生物力学评定 （3）日常生活活动能力与社会功能 （4）脑高级功能（言语、吞咽、心理等） （5）神经生理功能检查（肌电、诱发电位、低频 电等） （6）特殊问题（压疮、疼痛、二便、性功能） （7）环境评定 （8）就业前评定 1、康复评定的内容（与诊断的区别？） （四）康复评定的工作内容（1 ） l康复评定概论：掌握康复评定的定义和不同时期 康复评定的任务及其注意事项，了解康复评定的 方法和过程，熟练掌握康复治疗计划的制订方法 。 l人体发育评定：掌握生长发育的规律，熟悉儿童 感觉、运动、语言和心理发育的特点，熟练掌握 儿童躯体发育水平评定表、儿童智力和社会行为 发育水平评定表。能独立操作常用的神经反射检 查，并了解其临床意义。 （四）康复评定的工作内容（2） 3.人体形态评定：了解人体的正常姿势，熟 悉常见异常姿势的评定方法及其临床意义 ，并能明确导致姿势异常的常见原因。掌 握肢体和残端围度、长度的测量方法。 4.感觉评定：了解常见的感觉障碍，掌握浅 感觉、深感觉和复合感觉的检查方法。 5.肌力评定：了解肌力评定的常用方法，掌 握躯干、上肢和下肢主要肌肉的手法检查 。 （四）康复评定的工作内容（3 ） 6.关节活动度评定：了解关节活动度异常的常 见原因和测量关节活动度的原则及其常用的 工具，掌握主要关节的测量方法。 7.平衡功能评定：了解人体正常的三种平衡状 态及其反应形式，熟悉常用的评定方法。 8.协调功能评定：了解协调功能障碍的常见表 现，熟悉常用的评定方法。 9.疼痛评定：了解急性疼痛和慢性疼痛的区别 ，熟悉疼痛评定的常用方法。 （四）康复评定的工作内容（4 ） 10.步态评定：掌握正常步态的特点，熟悉常见的 异常步态及其临床表现，了解步态检查的常用方 法。 11.心功能评定：熟悉常用的运动试验及其临床意 义。 12.肺功能评定：掌握肺功能测定的常用指标，了 解肺功能障碍评定的临床意义。 13.偏瘫患者运动功能评定：掌握偏瘫患者的异常 运动模式，熟悉对偏瘫患者运动功能评定的主要 方法，如Brunnstrom评定法、Fugl-Meyer评定 法、Carr-Shepherd评定法和上田敏评定法等。 （四）康复评定的工作内容（5 ） 14.言语语言功能评定：注意言语和语言概念的区 别，掌握对言语语言障碍常见种类与性质的判断 ，了解失语症及其检查方法、构音障碍及其检查 方法。 15.心理评定：了解伤残发生后的心理变化过程， 熟悉智力测量、情绪测量、人格测量和临床神经 心理测量的内容和常用方法。 16.认知功能评定：熟悉认知功能障碍常见的临床 表现，了解认知功能障碍常用的评定方法。 （四）康复评定的工作内容（6 ） 19.日常生活活动评定：熟悉日常生活活动 评定的内容，重点掌握Barthel指数和FIM 的评定方法，了解Katz指数、Kenny指数 和PULSES评定等方法。 20.肌电图和诱发电位检测：熟悉肌电图、 神经传导速度和诱发电位的检测及其临床 意义。 21.生存质量评定：掌握生存质量的定义和 概念及其包含的主要内容，熟悉常用的评 定方法和量表。 （四）康复评定的工作内容（7） l职业功能评定：掌握职业功能评定的定义 ，了解职业功能评定常用方法。 l环境评定：了解环境评定的内容，能独立 对患者家庭和社区环境进行评定，熟悉环 境评定报告的书写方法。 l残疾评定：了解国内外残疾人的状况以及 残疾评定的程序，掌握残疾的分类和分级 。 二、康复评定的方法 （一）评定方法的分类 l定性评定：肉眼观察和问卷调查 l半定量评定：分为若干个等级或阶段 l定量评定：如Cybex （二）选择适当的评定手段（1 ） l交谈：通过与患者及其家属的直接接触， 可以了解患者功能障碍何时出现、持续的 时间和发展过程以及对日常生活、工作、 学习的影响等大量的第一手资料，也可从 患者周围的人那里了解有关的信息。通过 交谈，还可将治疗的方案以及注意事项告 诉患者及其家属，赢得他们的信赖，取得 他们对治疗的积极支持和配合。 （二）选择适当的评定手段（2 ） l观察：除观察患者的全身状况外，应着重观察障 碍的部位，既要观察静止状态下的情况，如坐位 、立位等，也要观察运动时的状态，如体位转移 过程中的情况。此外，还应从患者的言谈举止中 了解其性格、情绪、智力和社会生活能力等。 l填表：填表的方式能迅速收集多个人多方面的资 料，也可信访填表，省时省力。缺点是填表人对 表中的项目常难以用文字全面而准确的表达。 l检测：可对患者的功能状况用统一的标准进行量 化，其结果便于比较。 （三）对评定方法的评价 为实现康复评定目标而使用的方法必 须具有实用性和科学性。实用性要求具有 临床价值，容易为患者接受。科学性要求 信度、效度好，灵敏度高。 它必须满足以下要求： l可靠性：要使评定的结果可靠，必须要有 明确的标准，并能够进行重复性评定，要 求其相关系数达0.9。 l有效性：评定的结果应能明确区分有无障 碍及其程度。 l灵敏性：所用标准应能充分反映病情的进 步和治疗的效果，增强患者的信心。 l统一性：为了判断不同治疗方法的效果、 同一种治疗方法在不同的医疗单位的使用 情况以及不同的治疗人员对同一种障碍的 处理效果等，需要有统一的量化标准。 信度 信度：即可靠性，指评定方法的稳定性、 可重 复性和精确性，包括 l组内可信度：同一对象不同时期反复测定 的一致性。 l组间可信度：多个评定者对同一对象评定 的一致性。 l测试可信度：同一评定方法在不同的两组 对象测评结果的一致性。 效度 效度：即准确性，指测量的真实性和准确性， 效度越高，表示测量结果越能显示出所要测量的 对象的特征，包括 l结构（构想）效度：所设计量表的评估结果 与预期的假设是否一致。 l内容效度：量表中所涉及的条目是否能够反映 评估的要素，即反映某一主题的程度。 l相关（效标关联）效度：同一患者采用所涉 及的量表评估结果与其它标准量表测定结果的相 关性。 信度与效度之间的关系 l信度低，效度不可能高。 l信度高，效度未必高。 l效度高，信度也必然高。 三、康复评定的流程和实施 （一）评定过程的五个要素 l病史询问：障碍史是康复病史的核心内容 l观察：局部观察(以障碍部位为中心)；全身 观察；静态观察(即形态观察，如观察姿势、 肢位等情况)；动态观察(即功能观察，是在活 动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态 )。 l检测： l记录： l分析：将病史和观察所得，结合检测结果进行 科学的综合、比较、分析和解释，也是评定过程 中不可忽视的重要方面。 （二）评定的实施 康复评定的实施目前普遍采用的方法是SOAP法， 即： lS( subjective data主观资料)：患者个人的主诉 材料、症状； lO( objective data客观资料)：患者的客观体征和 功能表现； lA( assessment评定)：对上述资料进行整理和分 析； lP( plan计划)：拟订处理计划，包括有关进一步 检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等的计划。 制定康复治疗计划前的准备（1 ） l确定患者功能障碍的种类和主要的障碍情 况 通过康复评定可了解患者的功能障碍是属于 躯体性、精神性、言语性、社会性、混合性中的 哪一种？何者为主？何者为次？从而分清主次， 有针对性地决定采取何种康复治疗措施。 l确定患者功能障碍的程度 对于患者功能障碍 不仅应了解其种类，还应判断其程度。患者功能 障碍的严重程度，常以其独立程度的受损为标准 。一般独立程度分为四级：完全独立；大部 分独立（小部分依赖），需小量帮助；大部分 依赖（小部分独立），需大量帮助；完全依赖 。 制定康复治疗计划前的准备（2 ） l判断患者的代偿能力 在康复医疗工作中 ，我们不仅应了解患者功能障碍情况，知 道其丧失了什么功能，更应该了解其代偿 能力如何，还残存什么功能，能发挥多大 的代偿能力，怎样利用这些残存的功能去 发挥代偿作用，提高患者的生活和社会适 应能力。如对截瘫患者，我们不仅应了解 其下肢瘫痪情况，也应了解其上肢代偿能 力情况，以便制定出训练计划，利用上肢 功能去代偿下肢的功能障碍。 制定康复治疗计划前的准备（3） l4.确定康复治疗目标 对患者功能障碍的种 类、严重程度和主要功能障碍有了正确全 面的了解以后，治疗的重点即可明确，通 过康复治疗和训练，预期使患者的功能障 碍恢复到何种水平？这种水平即是治疗需 要到达的目标。最基本的指标是患者的生 活自理能力的恢复水平。其次是对家庭及 社会的适应能力恢复程度等。 （三）制定康复治疗计划（1） 1）建立治疗目标： (1)建立治疗目标的依据：处理每一个问题， 都应该有一个目标。目标应建立在在评 定中发现的问题；心理状况，如患者对 问题、目的和性格的调整和适应；社会 经济和文化背景以及个人的希望；家庭 护理、身体和情绪环境、家庭反应、合作 和责任；患者的职业计划和目标。 (2)治疗目标的组成：治疗目标包括长 期目标和短期目标。一个将要实施的 目标应包括有可测量的结果；使 用具体的检查；希望实现这一目标 的时间。 (3)长期目标：这个目标是在康复结束 时所期望的功能活动水平，要用常用 的功能性术语来描述。 (4)短期目标：常被称之为行为的目标。一个 长期目标可分成许多小的组成部分，需要 多项技能，短期目标就是反映这些技能的 完成情况，在指导决策的过程中是有帮助 的。它常是在治疗1-3周内可能解决的问题 ，可以根据康复治疗的不同阶段进行调整 。 下肢功能 下肢的功能是两侧的步行运动，可根据假肢和 支具的有无和种类设定不同的目标： l不能步行：可分为卧床不起、靠物坐位和独立 坐位三种目标； l能乘轮椅，自己驱动； l在平行杠内起立，步行； l用拐杖步行：根据能否立起，可区别有无实用 意义； l用手杖步行：分有辅助和完全独立两种； l无手杖步行：分有辅助和完全独立两种。 行走功能的描述 l社区功能性行走：要求达到：终日穿戴支具并 能耐受；能自己上下楼；能独立进行日常生活活 动；能连续行走900米左右。 l家庭功能性行走：只能完成上述前3项活动， 但连续行走不能达到900米。 l治疗性行走：上述4项活动均不能达到，但可 以借助支具进行短暂步行。这种步行有助于改善 患者的心理状态，减少褥疮的发生机会，减少发 生骨质疏松的机会或程度，改善肌肉的血液循环 ，减轻肌肉萎缩，促进排尿排便，减少对他人的 依赖性等，因此，具有治疗价值。 上肢功能 主要是手功能，手的功能高度分化，要左右 分别制定目标，中风患者可大致判定为实用 手、辅助手和失用手。 l完全失用手：不能主动或被动地用手指固定 物品，放在桌子上面的手不能向下推动，但 可以用上臂、前臂或躯干固定物品。 l候补辅助手 ：呈握拳状态的手指可被动地使 其张开且能够握物体；桌上的物体被动地挂 在手指上，可以拉到靠近身体并使其固定于 腹部与桌子之间；依靠自己的力量或用健侧 手可将放在桌上的手向下压。 l辅助手：不是实用手，但靠自己的力 量能够抓东西，固定和放开物体。 l实用手：就右利者而言,左手在吃饭时 虽然不集中注意力也能端端正正地拿 饭碗 ，右手在吃饭时，匙、叉、筷子 可以较正常的使用，可以写出能辨认 的字。左利者相反。 整体功能 对于偏瘫、脊髓损伤、慢性类风湿性关节 炎患者两侧上下肢同时障碍，常用日常生 活活动分阶段制定目标： l 要全面辅助； l 要部分辅助； l 能完全独立完成。 劳动能力 除日常生活活动以外，最好还应预测劳动 能力： l 恢复原职； l 恢复工作，改变原职； l 改变职业，可劳动； l 帮助家务。 （三）制定康复治疗计划（2） 2）制定治疗方案 通过对患者全面的评定，掌握其障碍情况 ，了解其需求，制定确实可行的康复目标 ，接