免疫系统风湿热课件

风湿热 Rheumatic Fever 概述 病因及发病机理 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防及预后 概述 常见的风湿性疾病，为全身结缔组织的非化脓 性炎症，主要侵犯心脏及关节，有反复发作倾 向。 好发于615岁，3岁以下少见，四季均可发病， 以冬春多见，无性别差异。 主要表现：心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、 环形红斑和皮下小结。 心脏炎是最严重的表现，可导致永久性心脏瓣膜病变。 概述 病因及发病机理 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防及预后 病因 风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚 期并发症。 发病时间：咽峡炎14W后。 影响本病发生的因素： 链球菌在咽部存在的时间 致病菌株 患儿遗传学背景 皮肤及其他部位感 染不会引起风湿热 A组乙型溶血性链球菌 发病机制 分子模拟 自身免疫反应 免疫复合物病 细胞免疫反应异常 遗传背景 毒素 发病机制-分子模拟 分子模拟是生物界广为存在的自然现象，病 原微生物的抗原分子结构如与机体器官抗原具有 同源性，则可产生免疫交叉反应。 A组链球菌 荚膜：透明质酸 关节 滑膜 细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 心肌 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 心内膜 细胞膜：蛋白、脂质、糖 心肌 下丘脑 尾核 发病机制-自身免疫反应 免疫复合物病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与 链球菌抗体形成复合物，沉积于人体关节滑膜、 心肌、心内膜，激活补体产生炎性病变。 细胞免疫反应异常： T淋巴细胞对心肌的毒性作用 淋巴细胞增殖反应降低, 自然杀伤细胞功能增强 扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常 发病机制-遗传背景和毒素 遗传背景： HLA-B35、HLA-DR2、HLA-DR4和淋巴细胞 表面标记D8/17+等与发病有关 多基因遗传病和相应的相关基因？ 毒素：A组链球菌可产生多种外毒素和酶类直 接对人体心肌和关节有毒性作用？ 未得到 确认 概述 病因及发病机理 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防及预后 病理 病变过程分急性渗出期、增生期、硬化期，三 期可交错存在，持续约46个月。 基本病变 炎症 Aschoff小体：即风湿小体，具有特征性。 病理分期 急性渗出期 增生期 硬化期 持续约1月 持续约3-4月 持续约2-3月 部位：心脏、关节、皮肤 病理：组织水肿、变性，炎性细胞 浸润，纤维素及浆液渗出 部位：心肌和心瓣膜，还可分布于 肌肉及结缔组织（皮下小结） 病理：风湿小体(Aschoff body)-病 理诊断依据，表明风湿活动。 部位：二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 病理：纤维组织增生和瘢痕形成。心 脏瓣膜损害最突出，瓣膜闭锁 线上出现赘生物，瓣膜增厚。 风湿小体模式图 纤维素样物质 多核巨噬细胞 瓣膜赘生物（箭头处） 概述 病因及发病机理 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防及预后 临床表现 一般表现 心脏炎 关节炎 舞蹈病 皮肤症状 4050% 5060% 310% 7% 一般表现 急性患者病前15周有链球菌咽峡炎病史。 发热：急性起病初为高热，12周后低热。 隐匿起病为低热或无发热。 其他：有精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍 白、多汗、鼻衄、关节痛和腹痛。 心脏炎 是唯一的持续性器官损害； 首次风湿热起病12周内出现心脏炎症状； 初次发作时以心肌炎和心内膜炎最多见； 全心炎：同时累及心肌、心内膜和心包膜者。 心脏炎诊断标准：以下各项具备其一。 *新出现有意义的杂音，如心尖部收缩全期杂音或舒张 中期杂音 *心脏增大 *心包炎 *心力衰竭 伴有心力衰竭者，提示有活动性心脏炎。 心肌炎 轻者无症状，重症有不同程度心力衰竭； 安静时心动过速，与体温升高不成比例； 心脏扩大，心尖搏动弥散； 心音低钝，可闻及奔马律； 心尖部轻度收缩期吹风样杂音，75的初发患儿主 动脉瓣区可闻舒张中期杂音。 X线：心脏扩大，心脏搏动减弱； ECG：P-R间期延长，伴ST-T改变，或心律失常。 心内膜炎 主要侵犯二尖瓣/主动脉瓣瓣膜关闭不全。 急性期损害多为充血水肿，恢复期渐消失，反复发作 造成永久性瓣膜瘢痕形成，导致风湿性瓣膜病。 二尖瓣关闭不全：心尖部23/6级吹风样全收缩期杂音 二尖瓣相对狭窄：舒张中期杂音。 主动脉瓣关闭不全：胸骨左缘第3肋间舒张期叹气样杂 音。 心包炎 积液量少：临床上难以发现，可有心前区疼痛、心 包摩擦音。 积液量多：心前区搏动消失、心音遥远、心包填塞 （颈静脉怒张、肝大等）。 X线：心影呈烧瓶形。 心电图：低电压、 ST-T改变。 超声心动图：可确诊少量积液。 有心包炎者提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。 关节炎 特点：为多发性、游走性大关节炎。 以膝、踝、肘、腕等大关节为主。 典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍。 不典型者：仅表现关节痛； 受累关节持续数日后自行消退，但此起彼伏。 病程可达34周，愈后不留畸形。 舞蹈病 812岁的女孩多见，常在其他症状出现后数周 至数月出现，也可为首发症状。 表现 全身或部分肌肉的无目的不自主快速运动 以面部和上肢肌肉为主 兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失 患儿常伴肌无力和情绪不稳定 病程平均三个月。 Sydenham Thomas （16241689） 英国医生，“英国的希波格拉底”。由于他对痛风、天花、 疟疾、猩红热、癔病和舞蹈病原因和治疗方面的经典阐述 ，被后人尊称为现代临床医学和流行病学奠基人。 皮肤症状 环形红斑：少见。 见于躯干和四肢近端，大小不等； 环或半环形边界明显的淡色红斑，中心苍白； 一过性或时隐时现迁延性，可持续数周。 皮下小节（5%） 常伴有严重心脏炎； 出现于肘、膝、腕、踝等关节伸面，或枕部、 前额头皮以及胸、腰椎脊突的突起部位； 坚硬无痛结节，与皮肤不粘连，直径0.11cm； 约2 4周消失。 概述 病因及发病机理 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防及预后 链球菌感染证据 咽拭子培养：发现A组乙型溶血性链球菌。 血清抗链球菌溶血素O（ASO）：80%增高， 感染1W后渐上升，2 月后渐下降。 抗脱氧核糖核酸酶B （anti-DNase B） 抗链球菌激酶（ASK） 抗透明质酸酶（AH） 同时测定阳 性率可提高 到95。 风湿热活动指标 WBC、GR ESR增快 CRP阳性 2球蛋白和粘蛋白 以上指标仅能反应疾病的活动情况，无特异性 心脏损害依据 X线：严重者出现心胸比例增大。 心电图：常见P-R间期延长和I-AVB，可出现 ST-T 改变及低电压，心律失常。 超声心动图：可显示有无瓣膜增厚、水肿、狭 窄和关闭不全，心脏增大及心包积液。 超声心动图 瓣膜赘生物（箭头处） 心电图 P-R间期延长 胸片 心胸比例增大 概述 病因及发病机理 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防及预后 诊断 诊断内容 是否风湿热？（Jones标准） 何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下 小结、环形红斑） 初发或复发 有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大，是否 风湿热活动） 有无心功能不全 Jones诊断标准（1992） 主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 多关节炎 关节痛 咽试子培养阳性 舞蹈病 血沉增高 快速链球菌抗原试验阳性 环形红斑 CRP阳性 抗链球菌抗体滴度升高 皮下小结 P-R间期延长 * 诊诊断：2项项主要表现现，或1项项主要指标标伴2项项次要表现现。 主要表现为现为 关节节炎者，关节节痛不再作为为次要表现现。 主要表现为现为 心脏脏炎者，P-R间间期延长长不再作为为次要表现现。 Jones标准的例外 有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一的 应考虑风湿热： 排除其他原因的舞蹈病； 无其他原因可解释的隐匿性心脏炎； 以往已确诊为风湿热，存在一项主要表现，或 有发热和关节痛，或急性期反应物质增高，提 示风湿热复发。 是否有风湿热活动 以下之一均提示风湿热活动： 发热、乏力、苍白、脉搏增快 伴关节症状 新发现的杂音 心脏进行性增大 出现充血性心力衰竭 ASO持续升高或CRP阳性 鉴别诊断 幼年类风湿性关节炎 3岁以下多见，常侵犯指趾小关节，无游走性； 反复发作后遗留关节畸形； X线：关节面破坏、关节间隙变窄和邻近骨骼骨 质疏松。 急性化脓性关节炎 全身脓毒血症的局部表现，中毒症状重，累及 大关节。 血培养阳性，常为金葡菌感染。 急性白血病 除发热、骨关节疼痛外，有贫血、出血倾向、 肝、脾及淋巴结肿大。 周围血片见幼稚白细胞，骨髓检查可予鉴别。 非特异性肢痛：又名生长痛。 多发生于下肢，夜间或入睡尤甚，喜按摩; 局部无红肿。 感染性心内膜炎 贫血、脾大、皮肤瘀斑或其他栓塞症状； 血培养阳性； 超声心动图可见心瓣膜或心内膜赘生物。 病毒性心肌炎 较少发生心内膜炎； 杂音不明显，心律失常（如早搏等）较多出现； 实验室检查可发现病毒感染的证据。 概述 病因及发病机理 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防及预后 休息 取决于心脏受累程度和心功能状态； 急性期无心脏炎：卧床休息2周，2周后达正常 活动水平； 心脏炎无心衰：卧床休息4周，4周内逐渐恢复 活动； 心脏炎伴心衰：卧床休息8周，23月内逐渐增 加活动量。 清除链球菌感染 应用青霉素：80万单位肌注，Bid，持续2周。 青霉素过敏者：改其他抗生素如红霉素等。 抗风湿热治疗 糖皮质激素 适应症：伴心脏炎患儿 用法：泼尼松2mg/kg/d，最大量60mg/d，分次 口服，2-4周后减量，总疗程8-12周。停药前用 阿司匹林替代，防反跳。 阿司匹林 适应症：无心脏炎患儿 用法：100mg/kg/d，最大量3g/d，分次口服，2 周后减量，总疗程4-8周。 其他治疗 充血性心力衰竭 大剂量静脉糖皮质激素：如氢化可的松或甲基 泼尼松龙每日1次，10-30mg/kg，共1-3次。 洋地黄制剂：慎用或不用。 低盐饮食，氧气吸入，利尿剂，血管扩张剂。 舞蹈病：无特效药物，心理支持；可用苯巴比 妥、安定等镇静剂。 关节肿痛：制动。 概述 病因及发病机理 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防及预后 预防 初发的预防 增强体质，预防呼吸道感染； 居住环境通风，避免潮湿； 急性咽炎、扁桃体炎在未明确病原菌之前及猩 红热均应及时用抗生素治疗。 复发的预防 苄星