肝胆外科住院医生课件_1

肝胆外科住院医生讲座 （胆石症） 主讲人： 梁 健 姜晓峰 王学范 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第一部分：住院医生汇报病史 第二部分：主治医师查房及疾病进展 第三部分：主任医师查房 第四部分：术中及术后 第五部分：总结 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第一部分：住院医生汇报病史 住院医生汇报病史 1.一般情况 姓名：杜XX 性别：男 年龄：53岁 2.主诉 右上腹持续性疼痛3天 3.现病史： 3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛 向右背部放散 恶心吐2次，为胃内容物 伴发热，最高38.6 无胸闷气短，无肉眼血尿 无呕血、黑便,大小便正常 体重无明显下降 住院医生汇报病史 4.既往史： 5年前出现右上腹痛，行彩超示“胆囊结石”， 抗炎治疗后好转 否认肝炎病史 否认高血压、糖尿病史 住院医生汇报病史 5.查体： T：38.5，P：86次/分，Bp：135/80mmHg 神清、合作，巩膜轻度黄染 心肺听诊未闻及明显异常 腹平坦，右上腹压痛（） ，无反跳痛及肌紧张， Murphy征（），肝区叩痛（-），移动性浊音（-） 住院医生汇报病史 住院医生汇报病史 急诊彩超结果： 胆囊大小10.13.5cm，壁厚0.49cm 囊内见多个强回声光团，较大者约1.8cm 声影（+），移动（+） 胆总管直径1.08cm，末端因肠积气显示不清 急诊化验指标： 血常规： WBC：11.64109/L 中性粒细胞比率：89% RBC：4.21012/L PLT：133109/L Hb ：126g/L 尿常规：WBC：0.31/HPF RBC：0.13/HPF 上皮细胞：0.13/HPF 住院医生汇报病史 初步诊断 胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸？ 住院医生汇报病史 病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐 查体：发热，巩膜轻度黄染 右上腹压痛，Murphy征（） 辅查：彩超示：胆囊结石，胆总管扩张 血常规：WBC：11.64109/L 中性粒细胞比率：89% 住院医生汇报病史诊断依据 1.急性胰腺炎 多见左上腹及剑突下剧烈疼痛 血、尿淀粉酶升高 CT可见胰腺水肿及周围渗出表现 住院医生汇报病史鉴别诊断 住院医生汇报病史鉴别诊断 1.急性胰腺炎 血淀粉酶：发病数小时后升高，24小时达高峰 尿淀粉酶：发病24小时后升高，48小时达高峰 住院医生汇报病史鉴别诊断 2.上消化道穿孔 病人既往有溃疡病史 查体多可见压痛、反跳痛及肌紧张 立位腹平片多可见膈下游离气体 住院医生汇报病史鉴别诊断 3.其他疾病 肝脓肿 高位阑尾炎 大叶性肺炎 泌尿系结石 长嘱： 级护理 禁食水 抗炎（申请上级医师） 短嘱： 急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，PC-Test 入院常规：血糖、离子，凝血四项，肝炎八项 HIV、RPR，胸片、心电图 肝胆脾CT平扫 住院医生汇报病史医嘱 提请主治医师查房，需要解决的问题： 确定诊断 需补充的检查项目 具体用药 住院医生汇报病史 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第二部分：主治医师查房及疾病进展 1.详细询问病史 2.查体： T：38.5，巩膜轻度黄染 锁骨上淋巴结未及肿大 右上腹压痛（） ，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（） 肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-） 主治医师查房 急检结果汇报： 正常范围 肝功示：总胆红素：71umol/L (0-25) 直接胆红素：50umol/L (0-6.8) ALT：43.9U/L (0-45) AST：39.0U/L (0-45) 血淀粉酶：20.6mmol/L (0-90) 尿淀粉酶：54.4mmol/L (0-500) 主治医师查房 确定诊断 胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸 主治医师查房 主治医师查房鉴别诊断 壶腹周围癌： 患者多伴有消瘦等全身症状 慢性无痛性进行性黄疸 黄疸可成波动性 肿瘤系列可升高 需要补充的检查： 肝胆CT（平扫+增强） 肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA） 主治医师查房 病情分析： 诊断为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸 梗阻性黄疸具体原因待查 查体无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大 但不能完全排除肿瘤等疾病 暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治疗 主治医师查房 具体用药： 三代头孢 奥硝唑 支持补液 主治医师查房 24小时后 住院医生汇报情况 化验检查结果： 正常范围 凝血四项：APTT：35.3秒 （28-42.5） PT：1.00INR （0.79-1.32） TT：18.3秒 （14.0-21.0） Fib：2.76g/L （2.0-4.0） 肝炎八项：均为阴性 肿瘤系列：AFP：4.38IU/L （0-5.8） CEA：1.30ng/mL （0-3.4） CA19-9：16.85 （0-39） 24小时后 住院医生汇报情况 心 电 图 胸 正 侧 位 片 24小时后 住院医生汇报情况 24小时后 住院医生汇报情况 胆囊结石、胆总管扩张 胆囊结石 胆总管 24小时后 住院医生汇报情况 胆总管末端结石 结石 24小时后 住院医生汇报情况 检查结果：CT 胆囊略增大，胆囊壁厚 囊内见多发点状高回声 胆总管扩张，管径达1.2cm 胆总管末端可见大小约0.5cm强回声 未见明确占位性病变 24小时后 主治医师再次看病人 确定诊断 胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸 胆总管结石 24小时后 主治医师再次看病人 向患者家属交代病情及治疗方案： 诊断已明确，建议手术治疗： 1.胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术 2.a.急诊ERCP（内镜逆行胰胆管造影） & EST （内镜下乳头括约肌切开取石术） b. 择期LC（腹腔镜胆囊切除术）或开腹胆囊切除术 患者家属意见：暂不同意行手术治疗，要求保守治疗 疾病进展 抗炎、对症治疗2天，症状无明显缓解 上腹部疼痛加剧，疼痛范围增大 右上腹压痛、反跳痛及肌紧张 寒战高热，体温最高达39.0 主治医师再次看病人 提请主任查房 （1）诊断是否正确 （2）是否有急诊手术指证 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第三部分：主任医师查房 主任医师查房 1.病史如前所述 2.查体： T：39.3，P：102次/分，Bp：135/80mmHg 患者寒战，巩膜黄染较入院加重 腹略膨隆，触诊右上腹及剑突下压痛（），伴有反跳痛及 肌紧张 Murphy征（），肝区叩痛（+） 3.急检血常规、肝功能： 血常规：WBC：19.64109/L 中性粒细胞比率：93% RBC：4.21012/L PLT：133109/L Hb：126g/L 肝功示：总胆红素：132umol/L 直接胆红素：93umol/L ALT：106U/L AST：69U/L 主任医师查房 主任医师查房 确定诊断： 胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸 胆总管结石 急性梗阻性化脓性胆管炎 主任医师查房 患者已行保守治疗3天无效，出现典型的Charcot 三联征（腹痛、寒热、黄疸），且出现腹膜炎表 现，具备急诊手术指证。 患者平素身体状况良好，无基础疾病，入院行胸 片及心电图未见明显异常，无手术禁忌。 急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第四部分：术中及术后 第四部分 术中及术后 【术中情况】 胆囊1044cm 壁水肿，与周围脏器粘连 胆囊内数枚结石 胆道镜胆总管探查 取石篮取出0.5cm结石 胆总管末端可通过6#探子 胆总管留置T管 第四部分 术中及术后 【术后情况】 术后病情好转，不发烧 腹腔引流量10ml/天后，拔除 术后12天试闭T管，无黄疸、发热、腹痛，出院 出院医嘱： 2个月后T管造影、彩超检查，如无异常可拔T管 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第五部分：总结 第五部分 总结 【胆囊结石合并胆囊炎的诊断】 上腹部疼痛，发热，通常无寒战 查体：右上腹压痛，Murphy征（+） 化验：白细胞升高 超声：胆囊增大，壁厚，可见“双边征” 结石呈强回声 伴声影、移动 【胆囊结石合并胆囊炎治疗原则】 a.非手术治疗 禁食、营养支持、抗炎、 治疗基础疾病，做术前准备 b.急诊手术治疗 发病72小时内；非手术治疗无效 合并胆囊穿孔、腹膜炎等并发症 第五部分 总结 第五部分 总结 【胆总管结石合并胆管炎诊断依据】 表现：Charcot三联征（或） Reynolds五联征 化验：白细胞升高，可超过20109/L， 肝功能不同程度损害等 影像：B超、CT见胆总管扩张及高回声影 【胆总管结石合并胆管炎治疗原则】 胆管减压 1.开腹手术：胆管切开引流、T管引流； 2