第2章专科护理技术 ppt课件

第二章 外科常用护理技术 第1节手术皮肤准备 学 习 目 标 1.说出备皮的范围 2.学会备皮的方法 3.简述备皮的注意事项 手术区皮肤准备(Surgery Skin Preparation，简 称备皮) 。是预防切口感染的重要环节，包括剔除毛 发，清洁手术区皮肤。择期手术的病人，当医生开出 手术医嘱后，护士应在手术前1d为病人备皮；急症手 术病人应立即备皮；一般病人在换药室内备皮；卧床 病人用屏风遮挡后，在病室床上备皮。 链接： 手术前病人的心理评估和护理 妥善的术前心理评估和护理已成为手术前护理的 重要环节。外科疾病，尤其是急症，往往起病急骤， 病人缺乏心理准备，而手术创伤常伴有剧烈疼痛和其 他不适或功能障碍，故病人心理矛盾突出，除表现为 感情脆弱、情绪波动、自尊性和依赖性增加外，最常 见的心理反应为担忧手术效果、被误诊或误治、惧怕 麻醉、疼痛及术后并发症等。这些心理反应随手术期 限的临近而日益加重。故手术前护士应全面评估病人 的心理状况，正确引导和及时纠正不良的心理反应， 保证各项医疗护理措施的顺利实施。 一、 目的 清除皮肤上的污垢、毛发，利于消毒，预防术后 切口感染。 二、 评估 1.病人的病情和手术部位。 2.皮肤准备范围，有无感染或皮肤病者。 3.病人的心理状况：对术前准备相关知识了解及配合 程度。 三、 计划 1.用物准备治疗盘内放：安全剃刀、弯盘、换药碗( 盛20%肥皂液)、软毛刷、纱布、绷带、棉签、75% 乙醇溶液、汽油、手电筒、治疗巾、脸盆(盛温水 )、毛巾。 2.环境准备将病人接至换药室，关闭门窗，调节室 温，遮挡屏风，如需在病房备皮需用屏风遮挡。 四、 实施 1.手术皮肤准备的操作步骤和要点(表2-1-1)。 表2-1-1手术皮肤准备的操作流程和步骤 2.注意事项 （1）备皮应按顺序从上至下，避免出现盲区。并应顺行 剃除毛发，以免损伤毛囊。 （2）随时清除刀内毛发，以免影响刀片锐利。 （3）备皮过程中，注意动作轻柔熟练。 3.备皮范围不同部位的手术，备皮范围不同。原则：以手术切 口为中心，周围20cm范围内的皮肤都应进行清洁处理 (表2-1-2). 表2-1-2备皮范围 4.特殊部位的备皮要求(表2-1-3)。 表2-1-3特殊部位的备皮要求 五、 评价 1.病人及家属了解术前备皮目的并能够配合。 2.所备皮区域毛发剃净、清洁，无割痕刮伤。 3.病人对手术的相关知识了解，心理放松感增加。 操作流程图： 核对解释解开衣扣暴露备皮区域涂皂液绷紧皮 肤剃净毛发去除污垢温水洗净皂液保持清洁。 小结： 护士应知道各种手术的备皮范围和具体要求，学会备皮 具体手法达到备皮目的。 目标检测 1.简述备皮的步骤。 2.颅脑、骨关节手术备皮有哪些要求？ 3.备皮的注意事项是什么？ 第2节 外科一般换药法 学习目标 1.学会换药的方法 2.说出换药的注意事项 换药(Trades The Medicine也称敷料更换)，是 指对创伤和手术后的伤口及其他伤口进行敷料更换， 促进伤口愈合和预防并发症的方法。 一、 目的 1.观察伤口变化，了解伤口愈合情况。 2.清除伤口分泌物、除去坏死组织促进伤口愈合。 3.保持引流通畅，控制感染。 二、 评估 1.病人的病情、伤口创面大小、深浅，有无感染。 2.病人的全身反应，有无发热症状。 3.病人对换药的了解和配合程度。 三、 计划 1.用物准备 治疗盘内放：无菌换药包(弯盘、镊子、 棉球、纱布、剪刀) 、绷带、污物盘、药液、标本 瓶。 2.环境准备 换药室内清洁，关闭门窗，调节室温， 光线明亮，屏风遮挡。 四、 实施 1.换药法的操作步骤和要点(表2-2-1)。 表2-2-1换药法的操作流程和步骤 2.注意事项 (1)严格无菌操作，防止感染，消毒面积应超过敷料面 积，换药所用镊子，一把接触伤口，另一把镊子夹 取无菌敷料，必须分开，不可混用。 (2)特殊感染伤口必须做好隔离，传染性伤口的换药器 械、敷料应专用。 (3)铜绿假单胞菌或特异性感染伤口换下的敷料应立即 焚毁，换药器械的处理严格遵循浸泡消毒、清洗、 高压蒸汽灭菌的程序。 链接 换药时间是怎样规定的 换药时间依伤口愈合情况而定：脓性分泌物较多 的伤口，每日换药1次或多次，以保持表层敷料不被分 泌物湿透为准；分泌物不多、肉芽生长较好的伤口， 可13 d换药1次；肿痛加重的伤口，应立即换药观 察；清洁伤口一般在缝合后第3日换药，至伤口愈合或 拆线时，再次换药。 五、 评价 1.病人了解自身疾病，积极配合换药。 2.换药中能遵守无菌原则，掌握正确方法，病人能 够耐受。 操作流程图： 核对解释摆好体位取下敷料消毒伤口纱 布覆盖胶布固定。 小结： 外科一般换药法，是外科护士应掌握护理技术之 一。换药时，应严格执行无菌操作原则，换药动作轻 柔，应充分理解病人的感受，减轻病人疼痛。 目标检测 1.换药应准备的用药包括哪些？ 2.换药过程中，怎样防止交叉感染？ 第3节 包扎法 学 习 目 标 1.说出包扎法的目的 2.学会包扎的方法 3.说出包扎法的注意事项 包扎法是创伤后保护创面压迫止血，固定骨折、 关节和敷料以及减轻疼痛的常用方法。 一、 目的 1.保护创面避免感染、出血。 2.固定作用使骨折、关节脱位处制动。 3.减轻疼痛增加病人的舒适程度。 二、 评估 1.病人及家属对包扎法的了解和配合程度。 2.病人的病情及一般状态。 3.伤口部位、范围、损伤性质。 三、 计划 1.用物准备绷带、多头带、三角巾、棉垫、纱布、 胶布等。 2.环境准备换药室清洁，温度适宜，光线充足。 四、 实施 (一) 各类包扎法的操作步骤 1.绷带包扎法 (1)环形包扎法：是卷轴绷带包扎中最基本、常用的 方法。在包扎原处做环形重叠缠绕，图2-12环形 包扎法第1圈做环绕稍呈斜状，环绕1周后，将露 出的带头斜角下折，再做第2、3圈环形包扎，最 后剪开带尾分成两条，打结固定，也可用胶布固 定。常用于胸部、四肢、颈部等处(图2-3-1)。 (2)螺旋包扎法：先按环形包扎法缠绕数圈后，做斜 旋上升缠绕，每周覆盖前1周的1/31/2，常用 于径周相似的部位，如上臂、手指、躯干、大腿 等部位(图2-3-2)。 (3)螺旋反折包扎法：先按环形包扎固定始端，然后 以螺旋的方式，每周反折1次，每周覆盖上一周 的1/31/2，以左手拇指压住绷带上缘的正中 处，右手持绷带卷向下反折缠绕并拉紧，反折处 避开伤口或骨隆突处，每次反折处对齐。常用于 肢体周径悬殊部位的较长距离的包扎，如前臂、 大腿和小腿等(图2-3-3)。 (4)“8”字形包扎法：在关节处定带环绕后，先将绷 带由下而上，再由上而下，做“8”字形缠绕，每 周覆盖上周的1/2。常用于肘、膝、腕、髋关节 或足跟等处(图2-3-4)。 (5)回返包扎法：从顶端正中开始，往返向两侧翻转 绷带，每周覆盖前一周的1/31/2，直至顶端包 空为止。常用于包扎没有顶端的部位，如手指、 头部或残肢端(图2-3-5)。 2.多头带包扎法多头带为不同长度和宽度的条状布带 制成，为适合于身体的不同部位有以下不同样式： (1)腹带包扎法：用于包扎腹部伤口，其内面有一块 包腹布，左右两侧各有5条相互重叠的横带。包扎 时，选择腹带置于病人身下，包腹布裹住腹部， 再将腹带两侧横带交叉包扎，一侧带子覆盖另一 侧的带子。根据腹部切口的位置，若切口在上腹 部，自上而下包扎；切口在下腹，则自下而上包 扎固定带尾(图2-3-6)。 (2)胸带包扎法：用于包扎胸部伤口，有横带和肩带 两个部分制成。包扎时，放平胸带，先将肩带拉 下置胸前，再自下而上相互交叉包裹横带，并将 露出横带的肩带尾端反折压在横带内，于胸前固 定带尾(图2-3-7)。 (3)“丁”字带：由横带和竖带两个部分制成，即一 条 带子连接在另一条横带中央，呈“丁”字形，用 时 横带围绕腰部结扎，竖带从背后经过会阴部向前 系于横带上，常用于会阴部的包扎。 (4)四头带包扎法：将卷轴带的两头剪开制成。常用 于包扎下颌、枕、额部等处(图2-3-8)。 3.三角巾包扎法 (1) 头部三角巾包扎法 1)头顶部包扎法：将三角巾底边的正中点置于前额的 上部，顶角拉向枕后，再将底边经耳上向后扎紧压 住顶角，在颈后交叉再经耳上至额部打结，最后将 顶角向下反折嵌入底边(图2-3-9)。 2)头部风帽式包扎法：在三角巾顶角和底边中央各打 一结，将顶角结置于额前，底边结置枕部，然后将 底边两端向外反折并绕向前面将下颌部包住，再绕 至颈后在枕部打结(图2-3-10)。 (2)单肩包扎法：将三角巾折叠成燕尾状，将其夹角 朝上方，置于伤侧肩上，向后的一角压住并稍大于 向前的一角，燕尾底部包绕上臂打结，两燕尾角分 别经胸、背部拉至对侧腋下打结(图2-3-11)。 (3)胸背部包扎法：将三角巾的底边朝下，围绕胸部于 背部打结，顶角绕过肩部，并用连接的系带和底边 打结(图2-3-12)。 (4)上肢包扎法：将三角巾一底角打结套在伤手上，另 一底角过伤肩背后拉至对侧肩的后上方，顶角朝 上，由外向内依次包绕上肢，再将前臂屈曲于胸 前，两底角相遇打结(图2-3-13)。 (二) 注意事项 1.包扎时病人应处于舒适体位，根据包扎部位选择适 宜的包扎带。 2.包扎部位应保持清洁、干燥，若有伤口，应先换药 再包扎，皮肤皱褶处(腋下、膝下、腹股沟等)和骨 突部位垫棉垫保护。四肢包扎时，应先将肢体抬高 再包扎， 注意露出肢体末端，便于观察，如发现异 常，应及时解开绷带，重新包扎。 3.绷带包扎时方向应自下而上，由左向右，从远端 向近端，固定绷带的打结。应置于肢体外侧面， 避开伤口处和骨突部位。 4.包扎时，要求动作轻稳，用力均匀，松紧适宜， 避免触及伤口，使包扎牢固、舒适。 五、 评价 1.病人及家属了解包扎法的目的，能够配合。 2.包扎带选择适宜，包扎方法正确，达到预期目的。 3.包扎松紧适宜，病人感觉舒适。 小结： 包扎法是创伤后保护创面，压迫止血，固定骨折 、 关节和敷料以及减轻疼痛的常用方法。主要有绷带包 扎法、多头带包扎法和三角巾包扎法。护士应根据病 人伤口部位 选择适宜的包扎方法，动作轻稳，松紧适 宜，使包扎牢 固，病人感觉舒适。 目标检测 1.试述包扎法的目的？ 2.说出包扎法的注意事项是什么？ 第4节 胸膜腔闭式引流术的护理 学 习 目 标 1.说出胸膜腔闭式引流术的目的 2.学会胸膜腔引流术的护理 3.能对病人进行引流术后的健康教育指导 胸膜腔闭式引流术(Pleural Cavity Closed Type Drainage)是用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及 心胸手术后引流的一项技术。胸膜腔闭式引流的置入 常在手术室进行，但在某些紧急情况下，也可在急诊 科或病房床旁安置。 一、 目的 1.引流胸膜腔内渗液、血液及气体。 2.重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置。 3.促使肺膨胀。 4.消除死腔，预防胸膜腔感染。 二、 评估 1.病人的病情及一般状态。 2.病人及家属对胸膜腔闭式引流术的了解及配合程 度。 三、 计划 1.用物准备 治疗盘内放：无菌胸膜腔闭式引流 包(胸膜腔引流管，止血钳，镊子，手术刀，剪 刀，持针器，弯盘，治疗碗，缝合针、线，纱 布，洞巾)、无菌手套、消毒用物一套、局部麻 醉药、胶布或敷贴、量杯、别针、胸膜腔闭式 引流装置一套(图2-4-1、图2-4-2)。 2.环境准备 关好门窗，调节室温，屏风遮挡。 四、 实施 1.胸膜腔闭式引流术的操作流程和操作步骤(表2-4-1)。 表2-4-1胸膜腔闭式引流术的操作流程和操作步骤 2.注意事项和术后健康教育指导 (1) 严格无菌操作，防止感染 (2)保持管道密闭：随时检查引流装置是否密闭及引 流管有无脱落，搬动病人或更换引流瓶时，需双 重关闭引流管，以防空气进入；引流管连接处脱 落或引流瓶破损，应立即双钳夹闭胸壁引流导管 ， 并更换引流装置；若引流管从胸壁滑脱，立即用 手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布 封闭伤口，协助医生做进一步处理。 (3)保持引流装置无菌：引流口处敷料应清洁干燥， 一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口 平面60100 cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔； 按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操 作技术。 (4)保持引流管通畅：病人取半坐卧位，定时挤压胸膜 腔引流管，手术当日每0.51小时1次，24 h后每2 3小时1次，防止引流管阻塞、扭曲、受压，如有堵 塞，应及时通知医生，切忌冲洗；鼓励病人做咳嗽、 深呼吸运动及变换体位以利于胸腔内液体、气体的 排出。 (5)注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱 上下波动约46 cm。若水柱波动过高，可能存在肺 不张；若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张； 但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺部受 压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤 或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，使其通畅， 并立即通知医生处理。 (6)观察引流液的量、颜色、性质，并详细记录。一 般每24 h总结引流量1次，若引流量200 ml， 色鲜红，提示有活动性出血，应及时与医生联系 。 (7)拔管护理：拔管指征：一般引流4872 h后，临床 观察无气体逸出或引流量明显减少且颜色变浅，24 h引流液50 ml，脓液10 ml，X线胸片示肺膨胀 良好无漏气现象，病人无呼吸困难，即可拔管。护 士应协助医生拔管，先拆去固定缝线，嘱病人先深 吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱 布和厚敷料封闭胸壁伤口，切口处敷料覆盖，胶布 固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、 切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如有异常应 及时通知医生处理。 五、 评价 1.病人及家属了解胸膜腔闭式引流术的目的，能够配 合。 2.引流过程顺利、有效，达到预期目的。 操作流程图： 核对解释安置体位局部麻醉切开置管连 接长胶管接引流瓶固定缝合整理用物。 小结： 胸膜腔闭式引流术是心胸外科重要的治疗及 抢救措施，护士应及时备齐用物，协助医生快速 治疗。保持管道密闭，防止空气进入，定时挤压 引流管，保持引流通畅，密切观察水封瓶内长玻 璃管中水柱的波动、病人的呼吸及一般状态，发 现异常及时通知医生处理。做好病人健康教育指 导。鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、排痰。促进肺 扩张，改善呼吸功能。 案 例 分 析 赵某，男，40岁。某日晚被刀刺右胸后出现胸闷、胸 痛、呼吸困难入院。查体：见胸廓活动受限，呼吸浅快； 胸部检查见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听见空气进入胸膜腔 伤口的响声；胸部颈部皮下可触及捻发音；伤侧胸部上部 叩诊呈鼓音，下部为实音，听诊呼吸音明显减弱。胸部X 线检查：右肺明显萎缩，上胸腔透亮度增加，下胸腔有大 片积液阴影，有液平面，纵隔向健侧移位。诊断为“血胸 合并气胸”。立即行胸腔闭式引流术(常在腋中线7、8肋间 或经B超引导置管)引出大量血性液体，负压水柱波动10 cm，有气泡逸出，病人胸闷、呼吸困难等症状缓解。生命 体征平稳，SaCO2 98%，口唇无发绀，右肺呼吸音增强， 较健侧稍弱。 分析：本例是一典型的血胸合并气胸的病例，由于 立即行胸腔闭式引流术，使得胸腔内的积血 和气体及时排出，恢复胸 腔内负压和纵隔 的正常位置，促使受压侧肺迅速膨胀，维持 正常的呼吸、循环功能，病人的各种临床症 状及时缓解。 目标检测 1.试述胸膜腔闭式引流术的目的。 2.简述胸膜腔闭式引流的注意事项。 3.简述胸膜腔闭式引流的拔管护理。 第5节胃肠减压术的护理 学习目标 1.说出胃肠减压术的目的 2.学会胃肠减压的护理 3.能对胃肠减压术后的病人进行健康教育指导 胃肠减压术(Stomach and Intestines Reduced Pressure Technique)是利用负压和虹吸的原理，通 过胃管将积聚于胃肠道内的气体、液体吸出体外，以 达到减轻临床症状，并用于胃肠道手术前后的一项技 术。 一、 目的 1.胃肠道穿孔者 可减少胃肠道内容物流入腹腔。 2.肠梗阻者 可减轻腹胀等症状，抽出梗阻近端的 气体、液体以减轻对肠壁的压力。 3.胃肠道手术者 术前：利于胃肠道准备；术 后：可减轻吻合口的张力，促进愈合。 4.缓解胃肠道胀气，有利于腹腔手术时手术野的显 露。 二、 评估 1.病人的病情及一般状态。 2.病人及家属对胃肠减压术的了解及配合程度。 三、 计划 1.病人准备 向病人说明目的和方法，以取得配合。 2.用物准备 治疗盘内放：无菌包(治疗巾、胃管、液 状石蜡、止血钳、纱布、弯盘、20 ml注射器)、雾 化器、听诊器、胶布、一次性负压吸引器。 3.环境准备 病室清洁，温度适宜，空气新鲜。 四、 实施 1.胃肠减压术的操作步骤和要点(表2-5-1)。 表2-5-1胃肠减压术的操作流程和操作步骤 2.注意事项和术后健康教育指导 (1)在插管过程中，病人如恶心、呕吐严重，嘱病人 深呼吸，并暂停插管。出现严重呛咳时，是胃管 误入气管内所致，应立即拔出。 (2)妥善固定胃管：观察胶布固定是否牢靠，有无松 动，防止胃管位置上、下移动及衔接处脱落。意 识 不清的病人应适当约束，避免拔管。术后协助 病人坐起，并做轻微床上活动时，负压吸引器放 置位置应稳妥，避免滑落牵拉出胃管。 (3)保持引流通畅：检查管道系统密闭程度；及 时调整负压吸引器，使之持续处于负压引流状态 ；保持胃管通畅，防止扭曲、受压和阻塞。 (4)观察引流液的颜色、量、性质：术后24 h内可由 胃管引流出少量血液或咖啡样液体100300 ml。 若引流出较多新鲜血时，应警惕有吻合口出血， 及时通知医生并处理。 (5)做好基础护理：应禁食，每日以液状石蜡滴入鼻 腔，胃管刺激、咽喉疼痛不适时应耐心做好解释， 并加强口腔护理，给予超声雾化吸入，促进痰液排 出，预防并发症的发生减少感染和增加病人舒适程 度。 (6)拔管护理：拔管指征为胃肠引流量减少，肠蠕动恢 复，肛门排气后可拔管；拔管后应及时擦净鼻孔， 清除面颊部胶布痕迹。 五、 评价 1.病人及家属了解胃肠减压术的相关知识，能够配合 。 2.胃肠减压有效，护理得当，达到预期目的。 证实胃管在胃内的方法有哪些 证实胃管在胃内有三种方法。当胃管插入至预定 长度后： 连接注射器于胃管末端进行抽吸，有胃液抽出， 证实胃管在胃内； 置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10 20 ml空气，听到气过水声，证实胃管在胃内； 将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出， 证实胃管在胃内。 操作流程图： 核对解释协助半卧位润滑胃管指导病人吞 咽动作插入胃管固定接负压引流装置整理用 物。 小结： 胃肠减压术是胃肠道疾病及手术前后常用的治疗 措施之一，护士应了解病人胃肠减压的目的，保持胃 管固定良好，吸引器呈持续负压状态，并观察引流液 的颜色、性质、量，做好病人的基础护理，预防各种 并发症的发生。 目标检测 1.简述胃肠减压术的操作步骤。 2.说出胃肠减压术的目的。 3.简述胃肠减压术的注意事项有哪些？ 第6节 “T”型管引流的护理 学习目标 1.说出“T”型管引流的目的 2.学会“T”型管引流的护理 3.能对病人进行“T”型管引流术后的健康教育指 导 胆道疾病行胆总管探查或切开取石术后，在胆 总管切开处放置“T”型管引流(“T” Tube Drainage) 。 一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出 体外，接通引流袋，达到引流胆汁、减压、抗炎引流 残余胆石和支撑胆道的作用。 一、 目的 1.引流胆汁 胆总管切开后，可引起胆道充血水肿，致 胆汁排出受阻，通过“T”型管使胆汁顺利引流出体 外。 2.减压 减轻术后胆总管内压力，防止胆汁外漏，减少 术后并发症。 3.抗炎 化脓性胆管炎经引流减压，可迅速控制感染， 改善肝功能。 4.引流残余结石 尤其是泥沙样结石，术后也可经 “T” 型管溶石、造影等。 5.支撑胆道 避免术后胆总管切口瘢痕挛缩、管腔变 小、粘连狭窄等。 二、 评估 1.病人的病情、手术术式，引流管位置及数量。 2.病人及家属对术后护理的需求及配合程度。 三、 计划 1.用物准备 一次性无菌引流袋、止血钳、酒精棉球 。 2.环境准备 病室清洁，温度适宜，屏风遮挡。 四、 护理措施 1.妥善固定“T”型管术后除用缝线固定于腹壁外， 还应用胶布将其固定于腹壁皮肤，嘱病人翻身活 动时避免“T”型管脱出，对躁动不安的病人应有 专人守护或适当加以约束，一旦脱出，要及时通 知医生(图2-6-1)。 2.保持有效引流 (1)“T”型管不可受压、扭曲、折叠，经常给以挤 捏，保持引流通畅。 (2)平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立 或活动时应低于腹壁切口，以防胆汁逆流引 起感染，但若引流袋的位置太低，可使胆汁 流出过量，影响脂肪消化和吸收。 3.观察引流液的颜、量和性质 正常成人每日的胆汁 分泌量约为8001200 ml，呈黄或黄绿色，清亮 无沉渣。术后24 h内引流量约为300500 ml，进 食后，可增至每日600700 ml，以后逐渐减少至 每日200 ml左右。术后12 d胆汁呈混浊淡黄色 ，以后逐渐加深，清亮，呈黄色。若胆汁突然减 少或无胆汁流出，则可能有脱管或堵管，应立即 通知医生处理。若引流量多，提示胆道下端有梗 阻的可能。 4.预防感染 每周更换引流袋，每日以75%酒精溶 液消毒引流管周围皮肤，管周垫无菌纱布，减少 胆汁对周围皮肤的刺激。观察病人体温的变化， 每周做胆汁培养1次，常规检查2次，更换引流装 置和留取胆汁标本，应严格无菌操作，预防感染 。 5.拔管护理一般在术后2周左右，病人无发热，无腹 痛，黄疸消退，血清黄疸指数正常。胆汁引流量 减少至200 ml，清亮，胆道造影证实胆道通畅， 夹管试验无不适可考虑拔管。拔管前引流管应开 放23d，使造影剂完全排除，拔管后观察病人有 无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热和黄疸。单纯 创口渗漏少量胆汁，及时更换敷料，12 d内可 自行停止。 五、 评价 1.病人和家属了解“T”型管引流的目的，能够配合。 2. “T”型管引流通畅，达到预期目的。 3.能有效预防并及时发现和处理并发症。 小结： “T”型管引流是胆总管手术后常用的引流方法，护 士应做好“T”型管的妥善固定，防止脱出，保持有效的 引流，观察并记录引流液的颜色、量和性状，发现异常 立即通知医生处理。拔管后还应观察病人有无腹痛、腹 胀、恶心、呕吐、发热和黄疸等症状，并做好健康教育 指导。 案例分析 刘某，男性，74岁，2个月前无诱因出现右上 腹胀满不适，伴后背部疼痛，恶心纳差，近一个月 来疼痛加剧，呈持续性，无缓解。5日前发现巩膜及 全身皮肤黄染，伴全身皮肤瘙痒，胆囊结石症多年 。门诊以梗阻性黄疸收入院。入院后CT提示胆总管 下端结石。经抗炎治疗5日后，在全麻下行胆总管切 开取石，“T”管引流术，术后3日患者黄疸症状逐 渐缓解，15日后痊愈，带“T”管出院。 思考题：1、“T”型管引流的适应症。 2、“T”型管的作用。 3、“T”型管引流术后的注意事项。 4、“T”型管拔管的指征。 分析：“T”型管引流是胆总管结石胆管切开引流术的一 部 分，“T”管放置于胆总管中。如病人只做胆囊切除术， 胆 管内结石仍然存在，梗阻性黄疸难以解除。若采取胆管探 查取石术，肝内胆管可能存在的结石会再次堵塞胆总管， 引起梗阻性黄疸复发。采用胆总管切开取石，既可达到引 流胆汁和残余结石，又能达到支撑胆道，防止因胆总管切 开取石而出现瘢痕致狭窄造成人工胆管梗阻。术后病人站 立时引流袋不可高于切口平面，平卧时不可高于腋中线， 防止造成逆行感染，同时引流袋也不能低于切口下40厘米 的高度，因过度的胆汁引流会影响患者的消化功能。经过 15日“T”管窦道基本形成，患者已排黄色粪便后于饭前 、 饭后各夹管1小时，均无明显不适，经逆行胆管造影证实 胆道通畅，无残余结石方可拔管。 目标检测 1.简述“T”型管引流的目的。 2.说出“T”型管引流的护理措施。 第7节 负压引流的护理 学习目标 1.说出负压引流的目的 2.学会负压引流的护理 负压引流(Negative Pressure Drainage)是利用 负压的原理将创口内的渗血、渗液吸出，以减少感染 机会。临床上一般适用于体腔内巨大肿瘤切除术后及 乳癌根治术，也可用于深部脓腔的吸引引流。 一、 目的 1.维持引流通畅，使创口内积血和积液排出，消灭 死腔，减轻引流液对伤口周围组织的刺激，以控 制或预防感染，促进伤口愈合。 2.增加引流功能，便于观察引流液的量、颜色和性 质，以了解病情。 二、 评估 1.患者的病情及一般状态。 2.创口周围的皮肤、黏膜状况。 三、 计划 1.用物准备 一次性负压引流器、棉球、消毒溶液 。 2.环境准备 病室清洁、舒适，温度适宜。 四、 护 理 措 施 1.手术后，引流管体外端经体表戳出或直接经切口穿出， 应立即连接负压引流器，敷料覆盖伤口。 2.妥善固定引流管和负压吸引器，避免活动时脱落。 3.引流管和负压引流器必须保持无菌和密闭，保持一定负 压，以达到引流的目的。 4.保持引流通畅，避免引流管扭曲受压或堵塞。 5.每天更换负压引流器，防止逆行感染。 6.保持伤口敷料清洁、干燥，定期更换。 7.密切观察引流物的颜色、量和性质，并准确记录。 8.术后24 d，引流量逐渐减少至无液吸出时，可拔除引 流管。 五、 评价 1.病人及家属了解负压引流的目的，能够配合。 2.护理得当，引流通畅，达到预期目的。 小结： 负压引流常用于外科手术后，护士应认真做好观 察及护理。每日更换负压引流器、并保持负压状态， 确保引流的通畅。观察引流量、颜色和性质，做好记 录。 目标检测 1.负压引流的目的是什么？ 2.简述负压引流的护理措施？ 第8节膀胱造瘘管的护理 学习目标 1.说出膀胱造瘘管的目的 2.简述膀胱造瘘管的护理措施 尿路内常用的引流管有肾造瘘管、耻骨上膀胱 造瘘管和尿道内留置导尿管。膀胱造瘘管是于下腹部 耻骨上正中切开膀胱置入导尿管或蕈状管以引流尿液 (图2-7-1)。 一、 目的 1.引流尿液，减轻病人因尿潴留出现的身心痛苦， 恢复膀胱功能。 2.持续膀胱冲洗，解除膀胱内血凝块，预防感染。 3.保护性治疗措施，用于尿道外伤或梗阻。 4.膀胱减压，用于泌尿系手术后，避免膀胱充盈影 响切口愈合。 二、 评估 1.病人及家属对膀胱造瘘管的认知和配合程度。 2.膀胱造瘘管固定位置，通畅程度，尿液颜色、量 和性质。 3.膀胱造瘘口周围皮肤状况。 三、 计划 1.用物准备 一次性膀胱冲洗器(或一次性30 ml注 射器)、弯盘、生理盐水、无菌治疗碗、手纸。 2.环境准备 关闭门窗，调节室温，屏风遮挡。 四、 护理措施 1.做好心理护理，安慰病人，消除其焦虑和紧张情绪 。 2.妥善固定好引流管及集尿袋，防止滑脱或过度牵拉 ，引起病人不适，集尿袋应固定在低于瘘口的位置 ，以免尿液倒流。 3.观察瘘口敷料有无渗出，每日以75%酒精溶液擦洗 周围皮肤 ，及时更换敷料，保持清洁干燥。 4.保持引流管通畅，定时挤压，引流管长度适中，避 免扭曲、移位或阻塞，认真倾听病人主诉，有腹痛 且下腹部膨胀，要及时检查，挤压引流管，必要时 用生理盐水冲洗，确保管道通畅。 5.鼓励病人摄取足够水分稀释尿液，增加内冲洗 作用，以减少感染及引流管阻塞的机会。 6.根据病情，定时观察尿的颜色、性状、尿量， 并做好记录。 7.长期置管者，应常规膀胱冲洗，冲洗时应遵循 少量、多次、微温 、低压、无菌的原则，常用 的方法有开放式和密闭式冲洗法，2周更换1次 造瘘管，1周更换1次集尿袋。 8.每日应测4次体温，如出现发寒、发热等症状，应 及时通知医生，并遵医嘱合理应用抗生素，以减 少感染机会。 9.拔出造瘘管前应先行夹管试验，证明尿道排尿通 畅，方可拔出。拔管后排尿时，可教会病人按压 瘘口，以减少渗出。 10.如拔出造瘘管后瘘口仍渗尿，可行留置导尿45 d，保持瘘口局部干燥，待瘘口局部愈合后可拔出 留置导尿管。 五、 评价 1.病人及家属了解膀胱造瘘的目的，能主动配合。 2.膀胱造瘘管引流尿液通畅，瘘口周围清洁、干燥、无 感染。 3.达到术后冲洗及利于膀胱切口愈合的目的。 小结： 膀胱造瘘管是尿路内引流的方法之一。护士应加强 护理，妥善固定引流管，保持引流通畅，定时观察，发现 凝血块堵塞及时挤管并冲洗；及时更换瘘口渗湿的敷料， 防止逆行感染；拔管后指导病人正确排尿及保护瘘口方 法。 目标检测 1.简述膀胱造瘘管的目的。 2.说出膀胱造瘘管的护理措施。 第9节 外科病人营养支持的护理 学习目标 1.说出肠内营养的概念 2.叙述肠内营养分类输入灌注的方式 3.说出全胃肠外营养的概念 4.叙述全胃肠外营养的输入方式 一、 肠内营养 肠内营养(N,In Intestines Nutrion )支持系 指经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的 一种方法。凡有营养支持指征，有胃肠道功能并 可利用的病人都可以接受肠内营养支持。 1.肠内营养膳食分类按营养素易消化程度和配方可 分为以下5种： (1)自制匀浆膳：用牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等 食品，经捣碎后制备。 (2)混合奶：将鸡蛋、白糖、奶糕、面粉及植物油、 菜汁、鲜果汁加水调成糊状慢慢加入煮沸的牛 奶与豆浆中而成。 (3)要素膳：是以氨基酸混合物为氮源，以不需消 化糖类为能源，混以少量提供必需脂肪酸的脂 肪构成，亦含有足够矿物质和微量元素等。 (4)特殊配方制剂：指在常用配方中增加或去除某种 营养素，以满足特殊疾病状态下代谢的需要， 有：高支链氨基酸配方；必需氨基酸配方； 免疫增强配方。 (5)调节性制剂：又称组件配方，是指各类营养素， 如蛋白质，糖和脂肪等以独立形式出现，应用时 可互相混合或以单独形式提供，以便适合病人的 特殊需求。 2.肠内营养投入途径 有经口和管饲两种，多数病人 因经口摄入受限或不足而采用管饲。 (1)鼻胃管：通常用于仅需短期肠内营养支持，胃肠 功能良好的病人。 (2)胃造瘘：可适用于需较长时间肠内营养支持的病 人。 (3)鼻肠管：适用于胃功能不良，误吸危险性较大或 消化道手术后必须胃肠减压又需长期肠内营养支 持者。 (4)空肠造瘘：需长期肠内营养。 3.肠内营养投给方法 (1)分次给予：适用于胃功能良好和鼻胃管喂养者， 又包括分次推注和分次输注，每次100300 ml ， 间隔23 h，根据情况加以调整。 (2)连续输注：适用于胃肠道耐受性较差或空肠端 喂养的病人。 4.护理措施 (1)保持喂养管通畅，固定有效：置入鼻胃管和 鼻肠管后，用胶布固定于鼻翼与面颊部，躁动及 不合作的病人要加以适当防护，避免拔管。做胃 或空肠造瘘时应用缝线将之固定于腹壁。定时观 察病人有无喂养管移位的现象。协助病人翻身 ，更换卧位时，应避免喂养管扭曲、折叠、受压 。 (2)掌握正确的喂养技术：每次输注营养液之前， 要检查喂养管是否在位，如鼻胃管可采取抽吸胃 内容物方法，证实无误后，方可输注。输注前先 注入30 ml温开水，再输注营养液。营养液配制 应新鲜，现用现配，容器应消毒后使用，防止污 染变质，喂养管根据需要及时更换。输注的营 养液温度、剂量和速度要适宜，以接近人体温度 为标准，从少量开始逐渐达全量，速度以20 ml/h 起，根据病人适应程度逐渐加速，以输液泵控制 为宜。每次输注营养液后都要用2030ml温开 水冲洗喂养管。喂注药物：如药丸，片剂，需 经研碎后直接注入喂养管，注意营养液和药物相 互作用及影响。 (3)并发症的预防：根据病情及喂养管种类，选择 合适的体位，空肠近端喂养的可取随意卧位，其余 病人一般取半卧位，预防反流，误吸造成吸入性肺 炎。对胃排空迟缓者应每4 h抽吸胃内容物并估 计胃内残留量，发现有胃潴留，要延迟或暂停输 注，必要时加用胃动力药。管喂期间，密切观察 病情变化，病人突然出现呛咳，咳痰中混有营养 液，呼吸急促，应怀疑有喂养管移位，致误吸的可 能，应鼓励病人咳嗽，或给予吸痰，以利排出误吸 物。观察病人消化道症状，有无胃肠道不适、恶 心、呕吐、肠痉挛和腹泻，要及时寻找原因(如营 养液的浓度和渗透压)。观察置管处黏膜及瘘口 周围皮肤的情况，保持局部清洁，干燥，防止溃疡 形成。 二、 肠外营养 肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需要营 养素，当病人禁食时，所需营养素均经静脉途径提供 时，称为全胃肠外营养。 1.肠外营养制剂与输入方法葡萄糖、脂肪、氨基酸、 维生素和矿物质，采用全营养混合液方式，即将每 天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入由 聚合材料制成的输液袋后再输入，使所提供营养物 质完全有效的被体内利用。无条件以该方法输注 时，可以单瓶输注。 2.输入途径有周围静脉输液和中心静脉置管，短期部 分营养支持可考虑前者。近年来，随着静脉置管技 术不断发展，中心静脉置管选择较多，置管方法也 逐渐妥善。 3.护理措施静脉置管护理：向病人及家属做好必要 的解释，取得理解和配合。定时监测生命体征， 有无胸闷、呼吸困难等症状。警惕有无血、气胸及 栓塞等并发症，发现异常及时通知医生。观察置管 部位皮肤有无感染征象，每日以75%酒精溶液消毒周 围皮肤，更换无菌敷料及贴膜，一旦出现感染，应 立即拔管。保持整个管道系统密闭通畅，输液结 束后，用肝素稀释液封管，防止堵管，护理病人时 防止导管扭曲、受压，甚至滑脱。中心静脉置管 只能输入营养液，不可在此处抽血化验或做其他用 途。 4.输注时的护理: 全胃肠外营养液的配制和输注要严格无菌操作技 术，掌握药物之间配伍特点，避免降解，将每日 全部营养液装入单个3 L输液袋中(图2-29)，标 明营养成分、床号、姓名，并在24 h内输完。若 暂时不能输入，放入4冰箱内保存。 控制输液速度：根据医嘱及病人的病情调节输液 速度，当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输入速度超过 人体的代谢能力时，病人可出现高血糖、高血脂 、高热、心率加快或渗透性利尿。 故葡萄糖的输入速度应小于5 mg/kg，20%脂 肪乳剂250 ml约需输注45 h。输入过程中密切 观察，一旦发现病人尿量突然增多、神志改变， 应疑有非酮性高渗性高糖性昏迷；若病人脉搏加 速、面色苍白及四肢湿冷，应疑有低血糖性休克 ，均应立即抽血送检并协助医师积极处理。 高热病人的护理：输注肠外营养液后，病人 可出现高热，与营养液产热有关，无需处理，可 自行消退或适当予以物理降温，高热持续不退， 应考虑有无感染发生。 小结： 外科营养支持包括肠内营养和全胃肠外营养，肠 内营养主要适用于有营养支持指征，有胃肠道功能的 病人，应根据病情需要选择营养膳食类型，采用合适 的投入途径和输注方式。全胃肠外营养适用于病人禁 食时提供所需营养素。一般采用中心静脉置管法输入 全营养混合液方式。护士应做好上述两种营养支持方 式的护理，密切观察病人全身反应和置管局部情况， 采取有效措施，预防并发症的发生。 目标检测 1.分别说出肠内营养和肠外营养的概念。 2.叙述肠内营养的投入途径和护理措施。 3.中心静脉置管的护理要点。 第10节静脉切开术的护理 学 习 目 标 1.说出静脉切开术的目的 2.学会静脉切开术的护理配合 3.能做好静脉切开术后的护理 静脉和相应的动脉比较，数量较多，口径较 粗，管壁较薄，其容量较大，在安静状态下，循 环血量的60%70%容纳在静脉中，故静脉浅显易 见。当休克、大出血等使有效循环血量急剧减少 时，就会引起静脉塌陷，导致抢救困难。静脉切 开(Phlebotomy)是将塌陷、阻塞致穿刺困难的静 脉切开，便于抢救、治疗或进行某些特殊的检查 。 一、 目的 1.病情紧急如休克、大出血、急需快速大量的输液、 输血，维持循环血量。 2.对表浅静脉和深静脉穿刺有困难的病人，确保长时 间维持静脉输液。 3.施行某些特殊检查，如心导管检查、中心静脉压测 定等，以协助诊断。 二、 评估 1.病人的病情及一般状态。 2.拟切开静脉周围的皮肤状况。 3.病人及家属对静脉切开的认知及配合程度。 三、 计划 1.病人准备 做好核对，向病人说明目的和方法，以 取得配合。 2.用物准备 治疗盘内放：无菌静脉切开包(静脉切开 导管，有齿、无齿镊子，止血钳，持针器，缝合针 、 线，手术刀、剪，静脉拉钩，纱布，有口纱布，洞 巾)，常规消毒用物1套，无菌手套，输液装置，局 部麻醉药，胶布或敷贴。 3.环境准备 紧急情况就地切开，有条件置病人于单 人房间。 四、 实施 1.静脉切开术的操作流程和操作步骤(表2-10-1)。 表2-10-1静脉切开术的操作流程和操作步骤 2.注意事项 (1)严格无菌操作，防止感染。 (2)静脉周围皮肤有炎症或静脉炎、血栓形成及出 血 倾向者禁忌。 (3)密切观察局部情况，注意针头有无滑脱，针内有 无阻塞，局部有无异常肿胀等。 (4)导管留置时间一般不超过3 d，如系硅胶管留置时 间可稍长。如无禁忌症，可每天定时用小剂量肝 素溶液冲洗导管。如发生静脉炎，应立即拔管， 并将患肢抬高，局部用33%硫酸镁溶液湿敷。 五、 评价 1.符合无菌操作原则和操作程序，过程顺利。 2.病人及家属了解静脉切开目的，配合良好。 3.静脉给液通畅，达到预期目的。 操作流程图： 核对解释仰卧位、术侧下肢外旋消毒局部皮肤局 部麻醉切开皮肤分离皮下组织挑出静脉切开静脉 插入并固定导管接输液器缝合皮肤切口覆盖无菌纱布 胶布固定。 小结： 静脉切开快速建立静脉通路，是抢救工作成败的一个重 要环节。护士应迅速的做好切开前的常规准备，协助医生将 导管快速插入静脉，有效固定，快速补血补液。观察输液通 畅程度，插管局部情况，并做好记录。同时，密切观察病人 病情变化，及时做好各项抢救工作。 目标检测 1.静脉切开的目的是什么？ 2.哪些病人禁忌行静脉切开？ 3.简述静脉切开的注意事项？ 第11节 动脉切开术的护理 学习目标 1.说出动脉切开术的目的 2.学会动脉切开术的护理配合 3.简述动脉切开术的观察要点 动脉切开术(Arteriotomy Technique)是在急需 补充血容量和特殊检查的情况下，将动脉切开，便于 抢救、病情监测和作特殊检查等。 一、 目的 1.对重度休克病人行动脉输血。 2.施行某些特殊检查，如造影术、心血管检查等， 以协助诊断。 3.通过动脉切开置管行体外循环。 4.对重危及大手术病人，直接监测动脉血压。 二、 评估 1.病人的病情及一般状态。 2.拟切开动脉周围的皮肤状态。 3.病人及家属对动脉切开的认识及配合程度。 三、 计划 1.用物准备 治疗盘内放：无菌静脉切开包(静脉切 开导管，9号针头，有齿、无齿镊子，止血钳，持 针器，缝合针、线，手术刀、剪，静脉拉钩，纱布 ，有口纱布，洞巾)，常规消毒用物1套，无菌手套 ，输液装置，局部麻醉药，胶布或敷贴。 2.环境准备 紧急情况就地切开，有条件要置病人于 单人房间。 四、 实施 11. 动脉切开术的操作流程和操作步骤(表2-11-1)。 表2-11-1动脉切开术的操作流程和操作步骤 2.注意事项 （1）严格无菌操作，防止感染。 （2）上肢动脉切开术应尽量选择左侧。 （3）禁忌向动脉内注入去甲肾上腺素等血管收缩药 ， 因会引起动脉痉挛，导致肢体缺血而坏死。 五、 评价 1.病人及家属理解动脉切开的目的，主动配合。 2.未损伤切开周围静脉、神经，切口部位无感染。 3.操作过程顺利，达到预期目标。 操作流程图： 核对解释仰卧、术侧上肢外展外旋消毒局部 皮肤局部麻醉切开皮肤针头刺入动脉或将动脉 剪一小口插入导管并固定接输液器缝合皮肤切 口覆盖无菌纱布绷带加压包扎。 小结： 动脉切开术常用于危重病人抢救及手术，护士应 迅速做好常规准备，配合医生，准确将导管插入相应 动脉，观察输血、输液速度和切口置管局部情况，做 好记录。同时，密切观察病人病情变化，及时做好各 项抢救工作。 目标检测 1.说出动脉切开的目的。 2.动脉切开术后应注意些什么? 第12节颈内静脉穿刺术的护理 学 习 目 标 1.说出颈内静脉穿刺术的目的 2.能配合进行颈内静脉穿刺的护理配合 3.简述穿刺后的注意事项 颈内静脉穿刺(nternal Jugular Vein Puncture Method)是深静脉穿刺的内容之一，其特点是表浅且 较易固定。临床上用于急症病人抢救，需大量输血、 输液，而周围静脉穿刺困难者或用于行肠道外全营 养、中心静脉压测定置管。 一、 目的 1.外周静脉穿刺困难而急需。急救时加压输液、输 血。 2.胃肠外营养、中心静脉压测定置管。 二、 评估 1.病人的病情及一般状态。 2.穿刺部位的皮肤，颈部暴露血管充盈程度。 3.病人及家属对颈内静脉穿刺术的认知及配合程度。 三、 计划 1.用物准备 治疗盘内放：无菌穿刺包(20号穿刺 针、硅胶管、5 ml和10 ml注射器、67号针头 、 纱布、洞巾)、消毒用物1套、无菌手套、局部麻 醉药、生理盐水、胶布或敷贴等。 2.环境准备 病室清洁，关闭门窗，调节室温。 四、 实施 1.颈内静脉穿刺术的操作流程和步骤(表2-12-1)。 表2-12-1颈内静脉穿刺术的操作流程和步骤 2.注意事项 （1）严格无菌操作，防止感染。 （2）颈内静脉穿刺点离颈动脉窦较近，穿刺时针头对 穿刺点有一种向下的压力，压力和刺激正好作用 于颈动脉窦压力感受器，可反射性地引起心跳减 慢，因此，应注意穿刺部位的准确性。 （3）术后局部加压止血，注意观察局部皮肤有无渗血 或血肿形成，如有异常及时处理。 （4）保持局部敷料清洁、干燥。 五、 评价 1.操作规范，穿刺一次成功，达到预期目的。 2.局部无肿胀、疼痛，未出现异常反应。 3.病人和家属了解颈内静脉穿刺术的目的。 操作流程图： 核对解释头低仰卧头偏向对侧肩部垫高 选择穿刺部位消毒皮肤戴无菌手套铺洞巾穿 刺置管连接输液器再次消毒覆盖固定。 小结： 穿刺前应首先安置好病人的体位，充分暴露穿刺 点，掌握进针角度，做到一次成功。穿刺后，注意观 察有无局部出血和血肿形成，如有异常及时处理。 目标检测 1.何种体位便于颈内静脉穿刺？ 2.简述颈内静脉穿刺的目的？ 3.颈内静脉穿刺术应注意些什么？ 第13节锁骨下静脉穿刺术的护理 学 习 目 标 1.说出锁骨下静脉穿刺术的目的 2.学会锁骨下静脉穿刺的护理配合 3.简述其穿刺后的注意事项 锁骨下静脉(subclavian Vein)位于锁骨后下方， 较浅表、粗大，全长约34 cm，较易穿刺。血液量多 ， 输入高浓度药液对血管刺激性较小，故临床上行锁骨 下静脉穿刺置管应用较多。 一、 目的 1.对长期不能进食或丢失大量液体者，如病情危重、 食管手术后的病人等，用以补充大量高热量、高营 养液体及电解质。 2.对各种原因所致的大出血，迅速输入大量液体，纠 正血容量不足，以升高血压。 3.癌症病人进行化疗时，注入刺激性较强的抗癌药 物，以减轻对血管的刺激。 4.紧急放置心内起搏导管。 5.测量中心静脉压。 二、 评估 1.病人病情的一般状态 2.病人及家属对锁骨下静脉穿刺术的认知及配合程度 。 3.穿刺部位皮肤状况，