急性腹痛_1课件

急 性 腹 痛 深圳市罗湖区中医院急诊科 2008-8-12 1 概 念 急性腹痛(acute abdominalgia)： 是临床常见的一种症状，是 机体受到外来或内在刺激后产生的 腹部不良知觉体验，具有起病急， 病情重和变化快的临床特点涉及内 外、妇、儿各科。 其中属于外科范围者临床习惯称“急 腹症”。 2 腹腔脏器的病变 （按发病率的高低排列） 1.炎症：急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、 腹膜炎等。 2.穿孔：胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。 3.阻塞和扭转：肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫 症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转及 卵巢囊肿扭转等。 4.破裂：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、 肝癌结节破裂等。 5.血管病变：肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、 脾梗塞、肾梗塞等。 6.其他：肠痉挛、急性胃扩张、经前综合症等。 3 腹外脏器与全身性疾病 1.胸部疾病：急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶 性肺炎、胸膜炎、带状疱疹等。 2.变态反应性疾病：腹型紫癜症、腹型风湿热等 。 3.中毒及代谢性疾病：铅中毒、血紫质病等。 4.神经精神系统疾病：腹型癫痫、神经官能症等 。 4 5 病 因 1. 腹部病变：（1）腹膜刺激或炎症：细菌或化 学刺激引起的病变。 （2）空腔脏器的梗阻：肠炎症、 溃疡、蛔虫、结石，肿瘤等 引起。 （3）供血失常：栓塞、血栓、扭 转或压迫性阻塞。 （4）支持组织的紧张与牵拉。 （5）腹部肌肉的损伤或炎症。 6 2.腹外临近器官的病变： （1）胸腔病变：如肺炎引起上腹部的牵涉痛, 心肌梗死/不稳定心绞痛，主动脉夹层 。 （2）盆腔病变：输尿管、膀胱、生殖系。 （3）胸腰椎病变。 3.新陈代谢紊乱和各种毒素的影响： 糖尿病酸中毒、尿毒症，引起的腹痛。 4.神经源性疾病： 由带状疱疹、末梢N炎，引起的腹痛。 病 因 7 临床表现 1 炎症性急性腹痛： 腹痛 + 腹膜刺激征 + 发热， 腹穿可抽出炎性渗出物。 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。 8 2 穿孔性急性腹痛： 突发性持续性腹痛 + 腹膜刺激征 + 气腹/板状腹 空腔脏器穿孔可见膈下游离气体 ，腹穿有阳性发现抽出肠内容物、血 液、胆汁。 临床表现 9 3 梗阻性急性腹痛： 阵发性腹痛 + 腹胀 + 呕吐 + 排泄功能障碍 梗阻病位可以是胃肠道、胆道、尿道，腹胀 和（或）相应器官胀大明显。 胃肠道梗阻特征改变：痛，呕，胀，闭 临床表现 10 4 .出血性急性腹痛： 腹痛 + 休克 + 内（或外）出血 有肝癌，月经过期，腹主动脉瘤，消化性溃疡等病史 。 急性失血表 现：面色苍白，出冷汗，尿少，脉速，血 压下降，休克。 可见外出血（呕血、便）， 内出血（腹穿抽出不 凝血或胃管内有血液） 临床表现 11 5 损伤性急性腹痛： 外伤史 + 腹痛 + 内出血或腹膜炎体征。 有胸腹部外伤史，伤后有持续性腹痛。 空腔脏器损伤，出现腹膜炎体征，腹穿有消化 道分泌物或炎性液体。 实质性脏器损伤：腹穿有不凝血。 临床表现 12 6 缺血性急性腹痛： 各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤 及系膜较长的肠扭转，肠系膜动脉阻 塞，静脉血栓。 腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性， 可伴阵发性加剧。 临床表现 13 7 全身型疾病及功能紊乱所致急性腹痛： 腹痛无固定部位，呈间歇性，一过性或 不规则，症状可轻，可重，体征轻，无 固定的腹痛压痛，肌紧张及反跳痛。 临床表现 14 诊 断 1、病史： （1）年龄与性别： （2）主诉：现病史： 起病情况： 腹痛性质： 腹痛部位： 牵涉痛： 腹痛伴随症状： （3）既往史、个人史： 15 性别与年龄 儿童： 蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等； 青壮年：多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎； 中老年：胆囊炎、胆结石，还需注意胃肠道、肝癌 与心肌梗塞的可能性；缺血性肠炎多见于60岁以上 的老年人 ； 肾绞痛较多见男性； 而卵巢囊肿扭转、黄体囊肿破裂则是妇女急腹症的 常见病因，如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑（查 HCG）。应深入追问有关月经和盆腔器官病史 。 16 起病情况 起病隐袭：多见于溃疡病、慢性胆囊炎 、肠系膜淋巴结炎等； 起病急骤：多见于胃肠道穿孔、胆道结 石、输尿管结石。肠系膜动脉栓塞、卵巢 囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂 等。 发病前曾饱餐或过量脂肪餐：应考虑胆 囊炎和胰腺炎的可能。 17 腹痛性质 实质性脏器的病变多表现为持续性痛。 而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症 与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆道梗 阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。 中空脏器的病变则多表现为阵发性。 18 腹痛性质 疼痛剧烈：胃肠道穿孔、肝脾破裂、急 性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等；剧烈的痛 多被患者描述为刀割样痛、绞痛， 疼痛轻缓：溃疡病、肠系膜淋巴结炎等 ；可能被描述为酸痛、胀痛。 胆道蛔虫症：患者的疼痛常被描述为钻 顶样痛，则较有特征。 19 腹 痛 的 部 位 20 疼痛的放射部位 胆道疾病常有右侧肩背部的射痛； 胰腺炎的疼痛常向左腰部放射； 肾绞痛则多向会阴部放射等 。 21 腹痛的伴随症状 发热：炎症性病变； 吐泻：常为食物中毒或 胃肠炎； 仅伴腹泻：肠道感染； 呕吐：可能为胃肠梗阻 、胰腺炎； 黄疸：提示胆道疾病； 便血：可能是肠套叠、 肠系膜血栓形成； 血尿：可能是输尿管结 石； 腹胀：可能为肠梗阻； 休克：多为内脏破裂出 血、胃肠道穿孔并发腹膜 炎等； 如上腹痛伴发热、咳嗽 ：需考虑有肺炎的可能； 上腹痛伴心律紊乱、血 压下降：需考虑心肌梗塞 等。 腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要！ 22 既往史 胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史 ； 有腹腔手术史者有肠粘连的可能； 有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓 塞等等。 23 个人史 经带胎产史 过敏史 家族史 24 2 体格检查： （1）视诊： （2）触诊： （3）叩诊： （4）听诊： （5）直肠与阴道检查： 诊 断 25 腹部的体征 全腹压痛：表示病灶弥散； 麦氏点压痛：阑尾炎的体征； 腹肌紧张：提示为炎症； 反跳痛：表示病变（通常是炎症包括化学性炎症 ）涉及腹膜； 有无腹块：如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示 为炎症；无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿 瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬； 肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲， 在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能 被当作“腹块”扪及。 腹部的体征是检查的重点！ 26 腹部的体征 在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗 阻的典型体征； 听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失 则提示肠麻痹。 下腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、 右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔 炎； 直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫 外孕破裂。 27 （）视 诊 充分暴露腹部和两侧腹股沟，以 免遗漏钳闭性腹股沟疝或股疝。 观察腹外形有无膨隆、局限性不 对称隆起、疱疹、手术瘢痕、腹壁静 脉曲张、肠型、肠蠕动波。 28 腹式呼吸可能为弥漫性腹膜炎； 舟状腹常为急性胃、十二指肠溃疡穿孔 之早期表现； 全腹膨胀为肠梗阻、肠麻痹及腹腔内脏 出血的表现； 中上腹部胀满，可见于急性胃扩张； 局部不对称的腹胀，见于闭袢性肠梗阻 、肠扭转、缺血性结肠炎，腹腔肿瘤等； （）视 诊 29 （）视 诊 胆囊肿大时可见到随呼吸移动的右上腹 梨形包块。 正常胃蠕动波从左肋缘开始，缓慢向右 下方移动，最后消失于幽门区；幽门梗阻 时则方向相反。肠型、肠蠕动波是肠梗阻 的征象。小肠梗阻时，可见到阶梯式蠕动 波，伴同肠绞痛出现。 30 （2）触诊 触诊时手掌要温暖，动作轻柔，先查腹部其他部位， 后查主诉疼痛部位。 腹部压痛，肌紧张与反跳痛是炎症波及腹膜的指征。 全腹高度紧张最多见于胃肠道穿孔漏出的胃液、胰液 、胆汁等化学性液体对腹膜刺激，细菌性腹膜时也较重 ，如板状腹；其次为阿米巴性腹膜炎，而腹腔内出血时 较轻。 局限性腹膜炎可出现局限性肌紧张，弥漫性腹膜炎可 呈全腹板状。 肥胖、重度毒血症、老年人及休克病人腹部压痛可不 典型。 31 胰腺是腹腔深部器官，急性炎症时，肌紧张一般为轻 度乃至中等度。腹部压痛最明显处往往是病变所在。 急性腹膜炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎病人常拒按， 而铅中毒、急性胃肠炎绞痛病人往往喜按。 触诊发现包块，应描述其部位、大小、形状、质地、 边界、活动度及有无压痛。 腹部包块可见于炎症性包块、肿大的胆囊或肠袢、肠 套叠、囊肿的扭转或肿瘤。 腹主动脉瘤时，可在上中腹部触及小儿拳头大小的搏 动性包块，按之可引起腹痛发作。 （2）触诊 32 （3）叩诊 平卧位后两侧叩诊，肝浊音界缩小或消 失，是急性胃肠穿孔或高度肠胀气（肠麻 痹）的指征； 有移动性浊音，应考虑内出血、腹膜炎 症渗出液（腹水）或巨大囊肿向腹腔穿破 ； 腹腔局部炎症相应的体表部位有叩痛。 33 （4）听诊 应对腹部的各部均进行听诊，注意其强弱、频 率和音调。 肠鸣音高度减弱或消失为腹膜炎及肠麻痹的表 现。 如肠鸣音高亢、气过水声、金属音是肠蠕动增 强或肠梗阻的表现。 上腹部震水音提示幽门梗阻或急性胃扩张。 腹主动脉瘤时在上中腹部的包块上可听到滚筒 样杂音，对诊断有重要价值。 34 （5）直肠指诊 直肠指诊有时可以发现对腹痛诊断有重 要意义的线索，应列为常规检查； 对盆腔脓肿、肿瘤、肠套叠、肠梗阻、 阑尾炎等疾病指诊时有触痛、饱满感或触 及包块，以此提供诊断线索。 35 （1）血、尿、粪常规检查： 白细胞总数及中性粒细胞增高提示炎症病变； 尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤 ； 有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染； 脓血便提示肠道感染； 血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠 炎等等。 辅助检查 36 (2)血液生化检查： 血清淀粉酶增高提示为胰腺炎； 血糖与血酮的测定可用于排除糖尿病酮 症引起的腹痛。 血清胆红素增高提示肝胆疾病。 肝、肾功能及电解质的检查对判断病情 亦有帮助。 辅助检查 37 (3)腹腔穿刺液的常规及生化检查： 腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须 作腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规 及生化检查，必要时还需作细菌培养。不 过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹 腔内出血、感染的诊断。 辅助检查 38 (4)X线检查： 膈下游离气体：胃肠道穿孔几可确定； 肠腔积气扩张、肠中多数液平：肠梗阻； 输尿管部位的钙化影：提示输尿管结石； 腰大肌影模糊或消失：提示后腹膜炎症或出血； 钡餐造影、钡灌肠：胃十二指肠溃疡、肿瘤等； 胆囊、胆管造影：内镜下的逆行胰胆管造影及经皮 穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助 ； 唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影； 辅助检查 39 （5）ECG 40岁以上腹痛病人均应做心电图检 查，特别是上腹痛。心房颤动可致肠梗塞 。 辅助检查 40 （6）实时超声与CT检查：对肝、胆、胰疾病的鉴 别诊断有重要作用，必要时依超声检查定位作肝穿 刺等肝脓肿、肝癌等可因而确诊。（B超：对实质 脏器的损伤，破裂，占位可诊断，对检查主动脉瘤 也很敏感 。） （7）内镜检查：对上、下消化道出血可判断出血部 位，病变性质，还可内镜下止血治疗。 辅助 检查 41 鉴别诊断 1.急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为 主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴 恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检 查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多 无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。 结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。 42 鉴别诊断 2.胃、十二指肠溃汤 好发中青年，腹痛以中上腹部为 主，多为持续性灼痛，多在空腹时发作，进食或服制酸 剂可以缓解为其特点。体格检查可有中上腹压痛，但无 腹肌紧张亦无反跳痛。可伴大便隐血试验阳性。胃肠钡 餐检查或内镜检查可以确立诊断。 若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生 中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时 全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消 失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提 示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气 体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。 43 鉴别诊断 3.急性阑尾炎 多数有转移性右下腹痛，呈持续 性，伴阵发性加剧。可伴发热与恶寒。检查麦氏 点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体 征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，可明确 诊断。 若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，12日后 右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张 及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增 高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及 边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。 44 鉴别诊断 4.胆囊炎、胆结石 好发于中老年妇女。常感右 上腹部疼痛、进食脂肪餐后发生或加剧，并向右 肩部放射。多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者 多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管 中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背 部放射。亦常伴恶性呕吐。体格检查时在右上腹 有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是囊炎的 特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪 及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白 细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X 线检查可以确诊。 45 鉴别诊断 5.急性胰腺炎 多在饱餐后突发，中上腹持续性剧痛， 常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛、肌紧张及反跳痛 不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血 清淀粉酶的增高常在发病后68小时，故发病初期如若 血清淀粉酶不高不能排队此病的可能。如若腹痛扩展至 全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有 肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑， 则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血清淀粉酶或明显增 高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多 不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失 。 46 鉴别诊断 6.肠梗阻 儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多 。成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠 癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞 痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠 型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过 水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹 部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更发现腹水， 并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线 平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠 梗阻的诊断即可确立。 47 鉴别诊断 7.腹腔脏器破裂 常见的有因外力导致的脾破裂 ，肝癌结节因外力作用或自发破裂，宫外孕的自 发破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常 伴休克。检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张 ，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔 穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破 裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位， 常有阳性结果。实时超声检查、甲胎蛋白化验、 CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴 别诊断。 48 鉴别诊断 8.输尿管结石 腹痛常突然发生，多在左 或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放 射。腹部压痛不明显，肾区可有叩击痛。 疼痛发作时可见血尿为本病的特征，作腹 部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断 。 49 鉴别诊断 9.急性心肌梗塞 见于中老年人，梗塞的 部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹 部痛。其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然 发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内 侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体征 检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和 反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。作心 电图检查可以确诊本病。 50 鉴别诊断 10.铅中毒 见于长期接触铅粉尘或烟尘的人， 偶尔亦见由误服大量铅化合物起者。铅中毒有急 性与慢性之分。但无论急性、慢性，阵发性腹绞 痛则为其特征。其发作突然，多在脐周部。常伴 腹胀、便秘及食欲不振等。检查时腹部体征有不 明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。此外，齿 龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。周围血 中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可 以确立诊断。 51 内科急性腹痛： 一般先发热或呕吐、腹泻，后腹痛； 腹部体征不明显，无固定而局限性压痛 点，无腹膜刺激征，喜按； 腹式呼吸存在，肠鸣音正常或活跃； 可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征 鉴别诊断 52 外科急性腹痛： 剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐； 腹痛部位明确，有固定区，拒按； 常伴腹膜刺激征 腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失； 可有肝浊音界消失，腹部移动性浊音阳性； 腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可 触及包块或索状物等； 腹腔穿刺可有血性或脓性液体等； 鉴别诊断 53 妇产科急性腹痛： 腹痛多局限于中下腹、盆腔，向会阴和 骶尾部放射； 多与月经、妊娠有关； 可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物 增加； 妇科检查常有阳性体征发现； 鉴别诊断 54 治 疗 基本原则：是保护生命，减轻痛苦，预防并发 症，积极的对因治疗。 （1）卧位：无休克的急腹症病人以半卧位或 斜坡卧位，使腹腔内渗出物局限，控制感染， 松弛腹肌，减轻疼痛，改善呼吸。已发生休克 者，予中凹位，促进血液回流。 55 （2）控制饮食与胃肠减压：禁食、禁 水、胃肠减压 （3）纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。 （4）应用抗生素控制感染。 （5）对症治疗：吸氧，保肝。 治 疗 56 （6）镇静，止痛，诊断未明，处于观察 期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛剂，如 吗啡、杜冷丁，必要时可用解痉剂，如 阿托品，654-2等，禁腹部热敷。热敷减 轻腹部疼痛掩盖病情，如有出血者，加 重出血。 治 疗 57 （7）手术治疗： 1）腹腔内病变严重者，如脏器破裂 ，穿孔绞窄性肠梗阻，炎症引起胃肠道 坏死。 2）进行性内出血征象，经输液、输 血，止血治疗，病情不见好转或好转后 迅速恶化者。 治 疗 58 3）腹腔内空腔脏器穿孔，腹膜刺激征严重或 有扩大趋势者。 4）肠梗阻疑有血运障碍者。 5）突发性剧烈腹痛，病因不明，但有明显腹 膜刺激征，经短期治疗不见缓解反而加重 者。 治 疗 59 护理要 点 1 稳定病人情绪 耐心向病人及家属解释，安慰 病人，缓解病人及家属的恐慌 、紧 张情绪，配合医护人员检查治疗。 60 2 密切观察病情： 1）一般情况观察：生命体征的观察，神态、脸 色、脱水程度， 有无反应迟钝，皮肤苍白，出冷汗，烦燥不 安等休克前兆的观察， 有无血压下降、出血、少尿、腰背痛、呼吸 困难，发绀等DIC前兆的观察。 2）特殊症状观察： 腹痛部位，性质。 恶心、呕吐。 排便异常。 护理要 点 61 3 遵循五禁四抗原则： 五禁即禁食、水、禁用止痛剂、 禁用热敷、禁灌肠及使用泻剂，禁止活 动。 四抗即抗休克、抗水电解质和酸 碱失衡、抗腹胀、抗感染。 护理要 点 62 4 补液护理： 休克病人以大号留置针建立两至 三条静脉通路，快速补液，遵照输液及 治疗方案执行，并根据监测结果调整方 案。 5 术前准备： 备皮、备血、过敏试验和术前用 药。 护理要 点 63 提 问 1.对腹痛患者 是否应用止痛剂？ 64 是否应用止痛剂？ 传统观念认为：急腹症在明确诊断之前 禁用止痛剂。这是Zachary Cope医师在 1921年提出的，他认为给腹痛病人使用止 痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。在 那个年代，抗生素尚未问世，使用止痛剂 掩盖症状，可能导致内脏穿孔或脓毒症。 最近，这种观点受到挑战。 65 是否应用止痛剂？ Copes急腹症早期诊断18版序言中 ，Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法 。Attard等人证实急腹症使用鸦片类止痛剂 可极大的减轻病人痛苦，且不影响诊断。 因此，在完成全面病史与体检前使用止痛 剂是人道的、应当的。其原因是由于在腹 痛的诊断与治疗方面均得到很大的进步。 66 是否应用止痛剂？ （一）诊断技术的进步 过去医生只能依靠病人的主观疼痛及 压痛程度来判断的；而现在的先进仪器能 显示客观存在的病变，不依据病人的主观 感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦 ，而不会掩盖客观病变。 67 是否应用止痛剂？ （二）治疗技术的进步 包括抗生素的广泛使用及手术中与术 后精细的监护。现在均认为鸦片制剂对腹 痛的诊断与治疗均是有利的。在实际临床 工作中，对于剧烈疼痛、烦燥不安的病人 ，根本无法询问病史及做体格检查，经用 麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后肌 紧张减轻，压痛部位更明确。 68 是否应用止痛剂？ 最近，所有文献报告及美国保健管理研 究与质量管理委员会（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ ）的推荐意见均支持，急诊科处理急腹症 可合理使用麻醉止痛剂。 目前，在我国有经验的医师使用麻醉止 痛剂将会是安全的。 69 是否应用止痛剂？ 个人认为适当使用解痉剂 ：如Atropine，654-2； 但慎用麻醉止痛剂。 70 2、可能引起致命性腹痛的 原因有哪些？ 3、这些疾病的流行病学资料 、病因、症状、体征和检 查有哪些特点？ 71 异位妊娠破裂（极危） 流行病学 只发生在生育年龄妇 女，约占孕妇的1%。 病因 危险因素：高龄、有STD或盆腔炎症疾病、不育治疗 、1年内宫内避孕器、输卵管结扎、有异位妊娠病史 症状 严重、持续性锐痛，位于受累侧。腹膜内出血呈弥漫 性腹痛。可有休克。中线部位疼痛不倾向于本病。 体征 休克或腹膜刺激征。侧腹部压痛。附件压痛或宫颈举 痛更支持本病。不一定有阴道出血。 检查 -HCG试验 ；阴道超声；后穹隆穿刺 72 腹主动脉瘤破裂或渗漏（极危 ） 流行病学 发病率虽年龄增加。男性多见。危险因素：高血压、 糖尿病、吸烟、COPD、冠心病 病因 95%以上有动脉粥样硬化。开始主动脉夹层导 致扩张 同时假腔形成。破裂或渗漏致休克。 症状 破裂前常无症状。急性上腹痛和背痛、晕厥、休克。 可放射至背部、腹股沟及睾丸 体征 生命体征正常（70%）至严重低血压。触及搏动小包 块动 脉瘤直径常为5cm以上。如怀疑本病不能单靠 体检，应作CT及超声检查 。杂音及双侧股动脉不 对称支持诊断。 检查 80%病人腹部平片异常，亦可侧位片。超声检查 可测 直径与长度，但肥胖或有气体影响检查 。如病情稳 定可做螺旋CT检查 。 73 肠系膜缺血（危重） 流行病学 常见于有脑血管病、心力衰竭、心律失常、糖尿病、 脓毒症及脱水的老人。占住院病人1/1000, 死亡率 70%。静脉血栓形成伴有高凝状态、炎症和创伤 。 病因 20%-30%病变是非闭锁 的。缺血是多因素：在动脉粥 样硬化基础上短暂低血压。动脉闭锁 （65%）继发 与栓塞（75%）或急性动脉血栓（25%）。 症状 开始严重的脐周绞痛，然后弥漫性腹痛，常有呕吐与 腹泻。 体征 早期症状与体征不符。存在严重缺血亦无明显体征。 肠鸣 音存在。直肠检查 很重要，因轻度出血而大便 潜血阳性。 检查 白细胞明显升高。淀粉酶与肌酸磷酸酶升高。因乳酸 升高而有代谢性酸中毒。CT、MRI及血管造影准确 性不等。 74 急性梗阻性化脓性胆道炎（危 重） 概述 本症是胆管炎的危重阶段。常合并败血症、感染中毒性休克、肝 脓肿 、胆道出血及MOF。 病因 梗阻（胆石症、肿瘤等）；感染（大肠杆菌、克雷白杆菌、绿 脓杆菌及肠球菌） 症状 腹痛、发热 、黄疸，即